Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Tarogong (0262)23670 Garut - 44151

SURAT KETERNGAN SEHAT BADAN

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Kabupaten Garut Menerangkan


Nama : Berat Badan :
Umur : Tinggi Badan :
Alamat : Tekanan Darah :
: HB :
:

Berpendapat bahwa hasil pemeriksaaan jasmaninya SEHAT / TIDAK SEHAT dan digunakan untuk :

“PERSYARATAN KEJUARAAN KARATE”


TANDATANGAN Cibiuk, 26 Juni 2019
YANG DIPERIKSA Pemeriksa

dr. Asep Candra T


NIP. 19850703 201903 1002

Anda mungkin juga menyukai