LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS

TPS 3R
DAFTAR ISI FORMAT

NO. FORMULIR NAMA FORMAT HALAMAN

DAFTAR ISI i
A. FORMAT BERITA ACARA 1
FORMAT 1.1 FORMAT BERITA ACARA SELEKSI 2
DESA/KELURAHAN
FORMAT 1.2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI 3
PEKERJAAN
FORMAT 1.3 BERITA ACARA SERAH TERIMA 4
PENGELOLAAN

B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS 6

FORMAT 2.1 PAKTA INTEGRITAS 7
C. FORMAT SURAT PENERIMA MANFAAT 8
FORMAT 3.1 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT 9
FORMAT 3.2 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT 11
PROGRAM TPS 3R

D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA 12

FORMAT 4.1 PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM 13
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

E. FORMAT LAPORAN 21
FORMAT 5.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN 22
KEGIATAN
FORMAT 5.2 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TAHAP 24
(I, II, III)
FORMAT 5.3 LAPORAN HARIAN 25
FORMAT 5.4 LAPORAN MINGGUAN 26
FORMAT 5.5 LAPORAN BULANAN 27

i
 LAMPIRAN BUKU PEDOMAN
Sanimas IDB

F. FORMAT BUKU 28
FORMAT 6.1 BUKU BANK KSM 29
FORMAT 6.2 BUKU KAS UMUM KSM 30
FORMAT 6.3 BUKU OPERASIONAL KSM 31
FORMAT 6.4 BUKU SWADAYA 32
FORMAT 6.5 BUKU INVENTARIS KSM 33
G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN 34
FORMAT 7.1 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM 35
H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN 38
FORMAT 8.1 HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN 39
PRESTASI PEKERJAAN
I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH 40
FORMAT 9.1 SURAT PERNYATAAN 41
J. FORMAT ISIAN 42
FORMAT 10.1 FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA 43
FORMAT 10.4 FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI 44
PARTISIPATIF
K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI 49
SAMPAH
FORMAT 11.1 METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH 50
L. LAMPIRAN 2
DAFTAR SINGKATAN 53
DAFTAR ISTILAH 55

ii
A. FORMAT BERITA ACARA

1
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R
KABUPATEN/KOTA………………………………(Format 1.1)

Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor

………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan…………… telah
dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program TP S 3R .
Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh
proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat
sendiri.
Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............) Desa/Kelurahan, yaitu:
1. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
2. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
3. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka
telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan
Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Penilaian Seleksi Tenaga Fasilitator Lapangan

Desa/Kelurahan

(.................................................)
(...................................................)

Mengetahui: SKPD Teknis terkait sektor

Persampahan
Camat

Stempel basah
(.................................................)
(...................................................)

2
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN (Format 1.2)
Nomor : ………………………..

Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun ………..
(… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………………
Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi …….
2. Nama : ……………………..
Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ………
3. Nama : ……………..
Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan
Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk :
Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.
Dusun/RT/RW : ………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang
disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil
bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi
sebesar: ….. % (……………..persen).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah
ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5
(lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang melaksanakan Pemeriksaan :
TFL 3R Teknis TFL Pemberdayaan Asisten …………..
Satker PSPLP Prov ……..

……………………….
……………….. ………………………….. NIP. …………………….
Mengetahui/ Menyetujui
KSM “ …………….. “ SKPD Sektor Persampahan

……………………….. ………………….
Ketua KSM

3
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN (Format 1.3)
Nomor : ……………………

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…-
20…), yang bertanda tangan di bawah ini :

1 ………………………………. : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi ………….., selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2 ………………………………… : Ketua KSM “…………...”, yang beralamat

di Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian,
Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris/ hasil pembangunan/ pengadaan
melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat
Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan
Sampah (TPS) 3R.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan
sebagaimana daftar terlampir.

Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pengelolaan ini, seluruh wewenang dan

tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang
inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih
sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

4
 Pasal 3

Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas
barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap
pada Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi ………………….Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan
Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat serta Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset
sesuai peraturan perudangan yang berlaku.

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara
PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.
Pasal 5

Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-
masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

KETUA KSM “……….” KEPALA SATUAN KERJA PSPLP
PROVINSI …..

………………………….. ………………………………………
NIP. ……………………
MENGETAHUI :
SKPD Sektor Persampahan

………………………………..
NIP. ……………….

5
 B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

6
 PAKTA INTEGRITAS (Format 2.1)

Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan
Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan
…………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal
…………….… 20…., bertempat di ………...
Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan
penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu :
1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan
menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan
kegiatan TPS 3R.
2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan
barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan
pendukungnya.
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan
pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan.
4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta
Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
……., ……………… 20…
Yang Membuat
Mengetahui, Kelompok Swadaya Masyarakat
Perrnyataan,
SKPD Sektor Persampahan Desa/Kelurahan ………………

Materai 6000
………………….
…………………. Ketua KSM
Mengetahui,
Mengetahui :
Lurah …………………
TFL Pemberdayaan TFL Teknis
……………….
………………… …………………
Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. …………………………….. ………………………… 1……………………
2. …………………………….. ………………………… 2……………..
3. …………………………….. ………………………… 3……………………
7
 C. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA
MANFAAT

8
 [KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN ………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN
LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI ………. (Format 3.1)

Menimbang : a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R

agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif,
transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan
Kelompok Penerima Manfaat.
b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut
dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok
Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara
Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM.
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat
Keputusan.
Mengingat : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R.
b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R
Tahun Anggaran 20…. dari ………………….
c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar
pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS)
3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………...
d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi
terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun
Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…...
e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ………
Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ……….
tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program
TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan ……..
Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…...
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor:
…….. tanggal …………

9
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..” berkedudukan di
Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota
……………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini
merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun
Anggaran 20…...
Kedua : Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya
Masyarakat “……………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat
adalah sebesar Rp ………………. (………….. rupiah) yang akan
dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM
……….. dengan nomor rekening …………
Ketiga : Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas mengelola
dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta
mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa
Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan
Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan
secara berkala.
Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada
DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan
yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan
berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini.
Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ……………..
PADA TANGGAL : ………………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
………..

......................…………………………
NIP. ………………………

10
 Lampiran : Surat Keputusan PPK ………..
Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi …….
Nomor : ……………………
Tanggal : …………………….

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN ……. (Format 3.2)

PENERIMA KABUPATEN
NO DESA/KELURAHAN KECAMATAN KETERANGAN
MANFAAT /KOTA

1 ……………….. …………… ……………… ………………

DISYAHKAN OLEH
DITETAPKAN DI : ……………..
KEPALA SATKER PSPLP PADA TANGGAL : ………………

PROVINSI ….
PPK ………….

………………………..

NIP. ………………………. …………………………

NIP. ………………………

DIKETAHUI OLEH

SKPD KABUPATEN/KOTA…..

SEKTOR PERSAMPAHAN

………………………..

NIP. ………………………. 11
 D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

12
 PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20…. (Format 4.1)

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :

13
 PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R
NOMOR : ..................................

Antara

SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN

PERMUKIMAN
PROVINSI……………………………
dengan
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
........................................................................

Tentang :

PEMANFAATAN DANA PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20 ….

Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

....................., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : …………………..
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen …………………
ALAMAT : …………………………………………………..
INSTANSI : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk
dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................………………………
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “.............................”
ALAMAT : ..........................................RT/RW …....................…Desa/Kelurahan
……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................

14
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam
mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor……………………..
(2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya.
(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah
(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal ……………..
(5) …………………………

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola,
untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang
Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ....................,
Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program
TPS 3R .
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima
program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat
sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan
pekerjaan:

15
Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R
Lokasi Kegiatan : RT/RW..........Desa/Kelurahan ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten/ Kota : ..........................

Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai
berikut:
(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:
- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;
- Lokasi dan ketersediaan lahan;
- Rencana Teknik Rinci (RTR);
- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S;
- Rencana Kerja.
(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani
Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal …………….
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada
PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat
Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.
(2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah

16
 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan
lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu
kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat
penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan
mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor
DIPA:………. Tanggal …………………..
(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp
............................ (terbilang :.................................................rupiah).
Pasal 8
PEMBAYARAN
(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana
sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini
ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang

17
 disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran
ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : .............
(2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan
tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari
Satker PSPLP Provinsi ……...
(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri
dokumen RKM yang telah disahkan, surat penetapan penerima manfaat dan
rincian rencana penggunaan dana.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri
rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana
Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan
Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres
30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan.
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri
rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana
yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan
progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-
foto pelaksanaan pekerjaan.
PASAL 9
PERUBAHAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.

18
 Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaan-
keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang
mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran
besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit;
b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan
lain;
c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah
d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang
berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA
wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari
sejak kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 11
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan
Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak
memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat
perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta
menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna
penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 12
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara
musyawarah untuk memperoleh mufakat.
(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka
kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan
Negeri Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.

19
 Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam
rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua KSM “...........................................” Pejabat Pembuat Komitmen
………………………………..

........................................... …………………………………
NIP. …………………………….

Mengetahui
Satker PSPLP Provinsi………….. SKPD Kabupaten/Kota
Sektor Persampahan

………………………………… …………………………………
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….

20
E. FORMAT LAPORAN

21
 [ KOP KSM ]

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (Format 5.1)

Nomor : …………
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen …………
Satuan Kerja PSPLP Provinsi ………
Di ……………….
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : [nama ketua KSM]
Alamat : [alamat ketua KSM]
Jabatan : Ketua KSM “……………………………”
Desa/Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi

100%) dan telah dilakukan uji coba.
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan
1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;
2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ;
3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;
4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III;
5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;
6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ;
7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan terima kasih.

22
 …………………, ............... 20………
Dibuat oleh
KSM “…………………………..”
Ketua,

(……………………………)

Mengetahui,

Lurah ……………… SKPD Kabupaten/Kota

Sektor Persampahan

(……………………..) (…………..……….)

TFL Teknik TFL Pemberdayaan

(……………) (……………………..)

23
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) (Format 5.2)
RPDB Termin ___________
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -

Jumlah Biaya Jumlah Biaya
No Uraian Kumulatif Biaya
Laporan Lalu(Rp.) Laporan Ini (Rp.)
A BAHAN
1 Rp - Rp - Rp -
2 Rp - Rp - Rp -
3 Rp - Rp - Rp -
4 Rp - Rp - Rp -
5 Rp - Rp - Rp -
6 Rp - Rp - Rp -
7 Rp - Rp - Rp -
8 Rp - Rp - Rp -
dst
B Alat
1 Rp - Rp - Rp -
2 Rp - Rp - Rp -
3 Rp - Rp - Rp -

C UPAH
1 Rp - Rp - Rp -
2 Rp - Rp - Rp -
3 Rp - Rp - Rp -
4 Rp - Rp - Rp -

D Operasional
1 KSM Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp - Rp - Rp -

Saldo Kas Umum KSM Rp - (_________________________________)

Tanggal _____________
…………………….,………./…../………
Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh
TFL Ketua KSM Bendahara KSM

(………………………) (………………….) (…………………)

24
 [ KOP ]

CATATAN PADA HARI INI : LAPORAN HARIAN

Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Hari ke : …. ( …………………………. )
Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……

Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….

BAHAN - BAHAN
TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) Jenis Bahan yang Σ barang yang Σ barang ALAT - ALAT Pekerjaan Hari ini
didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )
Jml Jml
Pelaksanaan Tk. Pipa
Mandor Pembantu
Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian
Tk. Batu Tk. Galian
Pembantu Penjaga
Kepala Tk. Kayu Masinis
Tk. Kayu Tk. Masak Aspal
Pembantu
Kepala Tk. Besi
Tk. Besi
Pembantu
Kepala Tk. Cat
Tk. Cat
Pembantu
Kepala Tk. Pipa

Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore.

Sepenuhnya dapat
Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :
Sebagian tidak dapat

CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………………. Nama :
2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …
3. Lembar ke - 3 Untuk Satker
4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan :

25
 Laporan Mingguan (Format 5.4)

26
Laporan Bulanan (Format 5.5)

27
 F. FORMAT BUKU

28
 BUKU BANK KSM (Format 6.1)
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No
No Tanggal Uraian PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo
Bukti

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH - -

…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara

(…………) ( ) ( )

29
 BUKU KAS UMUM KSM (Format 6.2)
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
:
Nama KSM ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
:
Desa/Kelurahan …………. Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH -
- -

…………………….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

Bendahara
TFL Ketua KSM KSM

(…………) (……………) (…………)

30
 BUKU OPERASIONAL KSM (Format 6.3)
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………. Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

JUMLAH
-

…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara KSM

(………) (……………) (…………)

31
 BUKU SWADAYA (Format 6.4)
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

JUMLAH -

…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM

32
 (……………) (…………) (…………)
BUKU INVENTARIS KSM (Format 6.5)
TPS 3R
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Tanggal Nomor
No Nama Barang Jumlah Unit Keterangan
Pembelian Inventaris

1
2
3
4
5
6
7

……….,………./…../………

Mengetahui, Disusun Oleh,

Ketua KSM Bendahara

( ) ( )

33
 G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN

34
 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM (Format 7.1)
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………….. Kec. : …………

Lokasi :………… Kab/Kota :…………
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

1 SALDO AWAL
a. Kas Rp -
b. Bank Rp -
Jumlah saldo awal Rp -
2 PEMASUKAN
a. Transfer dari KPPN Rp -
b. Swadaya Tunai Rp -
c. Iuran Warga Rp -
d. Bunga Bank Rp -
Total Pemasukan Rp -

3 PENGELUARAN
a. Material/Bahan Rp -
b. Sewa Alat Rp -
c. Peralatan
d. Upah Rp -
e. Operasional Rp -
f. Adm Bank Rp -
g. Pajak Bank Rp -
Total Pengeluaran Rp -

4 SALDO AKHIR Rp -
a. Bank (……………………..) Rp -
b. Kas (……………………...) Rp -
Jumlah Rp - -

…………………….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(………………) (………………) (…………)

35
 DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________
RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari Rp -
Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp -
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp -

Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 Rp -
6 Rp -
7 Rp -
8 Rp -
9 Rp -
10 Rp -
11 Rp -
12 Rp -
13 Rp -
14 Rp -
15 Rp -
16 Rp -
17 Rp -
18 Rp -
19 Rp -
20 Rp -
21 Rp -
22 Rp -
23 Rp -
24 Rp -
Total 0 Rp -
Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________
KT : Kepala Tukang Mengetahui
TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-laki
P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)

36
 LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI

KSM : …………………….. Jenis Transaksi : ……………………..

Kel. : …………………….. No. Bukti : ……………………..
Kecamatan : …………………….. Tanggal : ……………………..
Kab/Kota : …………………….. Nominal : ……………………..
Provinsi : …………………….. Periode : ……………………..

37
 H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN

38
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan
Prestasi Pekerjaan
Nomor : .....
Tanggal : .....

HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN

(Format 8.1)
Satuan Kerja : PSPLP Provinsi……………………….
Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R
Lokasi :
Nomor Paket :
TA :

Mengetahui : Yang Melaksanakan

Menyaksikan / Menyetujui Pemeriksaan
KSM ..... Asisten Pelaksanaan
................. Satker PSPLP .....
Ketua KSM .................
NIP. .........

39
 I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH

40
 SURAT PERNYATAAN (Format 9.1)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di
................................................, seluas ................................................ Berdasarkan akte
No. ................................................

Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal .......... Bertempat
di ............................ mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan
........................................................................ Menyatakan bahwa tanah tersebut
dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah
tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang
tidak terbatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

.........., ....................,20..........

Saksi, Yang membuat pernyataan

1. ....................
2. .................... Materai 6000
3. ....................
4. .................... .........................

41
 J. FORMAT ISIAN

42
 FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA
Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R) (Format 10.1)

Nama : .........................................................................................................
Instansi : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Kab/Kota : .........................................................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di
Kabupaten/Kota.
Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud
...............
2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan
kegiatan berbasis masyarakat.
Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud
...............
3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana
kantor dan fasilitator
4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat
program yang berorientasi pada evaluasi dan
monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota
..............., ....................
20..........
Mengetahui,

Bupati / Walikota ............... Kepala Dinas ...............

............................... ...............................
NIP. ....................... NIP. .......................

43
 FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF
(SELOTIF) (Format 10.2)

FORM ISIAN SELEKSI LOKASI

PENGELOLAAN TPS 3R

Nama : .............................................................................
Instansi : ..................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

A. KRITERIA UTAMA
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas
administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R
2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau
lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan
Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS
3R
3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 200 m2
4 Sudah pernah ada program lingkungan

B. KRITERIA PENDUKUNG
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas
banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan
jalan raya
2 Cakupan pelayanan minimal 200 KK
3 Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai
wawasan lingkungan yang kuat
4 Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program
3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan
5 Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan
sampah
6 Sudah memiliki kelompok aktif di masyarakat seperti

44
 No. Pertanyaan Ya Tidak
PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap
lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung
sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau
KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah
terbentuk.

Tools dalam Metode Selotif adalah :

1. Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan
pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh
masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan
adalah dengan melakukan transect dan FGD.
2. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :

I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator)

I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan
Pilihan Skor
Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan 1

Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan 2

Ada lahan Pemda yang bisa digunakan 3

Ada lahan Desa/Kelurahan yang bisa digunakan 4

I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS3R

Pilihan Skor
Ada akses jalan selebar gerobak sampah 1

Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 satu arah 2

Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah 3

Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah 4

45
 I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,- 1

Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,- 2

Bersedia membayar Rp. 11,000,- s/d Rp. 12,000,- 3

Bersedia membayar di atas Rp. 20,000,- 4

I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan

Pilihan Skor
Layanan persampahan untuk kurang dari 200 KK 1

Layanan persampahan untuk 200 KK - 300 KK 2

Layanan persampahan untuk 300 KK - 400 KK 3

Layanan persampahan untuk lebih 400 KK 4

I. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program

Pilihan Skor
Belum ada KSM di Desa/Kelurahan 1

Ada KSM yang memiliki SK Lurah 2

Ada KSM yang memiliki Akte Notaris 3

Ada KSM yang sudah berbadan hukum 4

II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan

II. a.Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah
Pilihan Skor
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan 1

Ada pengelolaan sampah skala RW 2

Ada pengelolaan sampah skala lebih dari 1 RT 3

Ada pengelolaan sampah skala RT 4

46
 II. b. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya
Pilihan Skor
Sampah hanya di kumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah) 1

Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah RT 2

25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah RT 3

Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah RT 4

II. c. Indikator: persentase sampah yang diangkut

Pilihan Skor
Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 1

26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 2

51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 3

Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 4

II. d. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan

Pilihan Skor
Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah 1

Sudah tertangani ditimbun dan dibakar 2

Sudah tertangani dan dibuang ke TPA 3

Sudah tertangani dan dibuang ke sungai 4

II. e. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah

Pilihan Skor
Tidak ada peraturan tentang pengelolaan sampah 1

Tidak ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah 2

Ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah tetapi tidak diterapkan 3

Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan diterapkan 4

47
 Tabel
KonsolidasiSkor SELOTIF PemilihanTitikLokasi TPS 3R
Kelurahan 1 Kelurahan 2
No Variabel Teknik Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV

Tingkat Transect
1 partisipasi Walk (TW), 16 20 0,80 60 48,00 14 20 0,70 60 42,00
(kesiapan) Wawancara,
masyarakat dan FGD

Embrio
(pengelolaan Wawancara,
2 14 20 0,70 40 28,00 14,68 20 0,73 40 29,36
Sampah) dan FGD
Linkungan
∑ Nilai 1,50 76,00 1,43 71,36
Peringkat /Prioritas Penerima Program
I II
TPS3R

Penskoran di Kelurahan 1 pada Variabel 2 dengan 20 responden/keterwakilan SELOTIF

Jawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran)
indikator Jumlah
1 2 3 4 1 2 3 4
1 0 3 4 13 0,00 0,30 0,6 2,6 3,50
2 0 12 8 0,00 0,00 1,8 1,6 3,40
3 0 2 14 4 0,00 0,20 2,1 0,8 3,10
4 0 0 16 4 0,00 0,00 2,4 0,8 3,20
5 12 8 0 0 0,60 0,80 0 0 0,80
Jumlah Total (NV) 14,00

Penskoran di Kelurahan 2 pada Variabel 2 dengan 25 responden/keterwakilan SELTIF

Jawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran)
indikator Jumlah
1 2 3 4 1 2 3 4
1 0 0 13 12 0,00 0,00 1,56 1,92 3,48
2 0 3 12 10 0,00 0,24 1,44 1,6 3,28
3 0 2 8 15 0,00 0,16 0,96 2,4 3,52
4 0 0 12 13 0,00 0,00 1,44 2,08 3,52
5 14 11 0 0 0,56 0,88 0 0 0,88
Jumlah Total (NV) 14,68

48
K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI
SAMPAH

49
 METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH (Format 11.1)

Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara

pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut :
1. Pengukuran
Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal)
a. Peralatan dan perlengkapan :
b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.
c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang
dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil
sampel sampahnya.
2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran.
3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker.
Cara pengerjaan :
a. Tentukan lokasi pengambilan contoh.
b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana.
c. Siapkan peralatan.
d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah
sebagai berikut :
 Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.
 Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika
berlebih harus dibuang sebagian.
 Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih.
 Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada
lampiran).
 Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.

50
Tabel Lembar Isian Survey Komposisi Sampah

51
Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian diatas adalah
sebagai berikut :

52
 DAFTAR SINGKATAN

3R Reduce, Reuse & Recycle

AD Anggaran Dasar
APBN Anggaran Pendapatan & Belanja Negara
ART Anggaran Rumah Tangga
ATK Alat Tulis Kantor
BAPPEDA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
B3 Bahan Berbahaya & Beracun
C/N Carbon/Nitrogen
CSR Corporate Social Responsibility
RTR Rencana Teknik Rinci
TFL Tenaga Fasilitator Lapangan
KAK Kerangka Acuan Kerja
KK Kepala Keluarga
KSM Kelompok Swadaya Masyarakat
KSO Kerja Sama Operasional
KPA Kuasa Pengguna Anggaran
KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
LKMD Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
LPD Laporan Penggunaan Dana
LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
NPK Nitrogen, Phospor & Kalium
PKK Pembinaan Kesejahteraan Keluarga
PNS Pegawai Negeri Sipil
PP Peraturan Pemerintah
PPK Pejabat Pembuat Komitmen
PSPLP Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
RAB Rencana Anggaran Belanja
RKB Realisasi Kegiatan dan Biaya
RKM Rencana Kerja Masyarakat
RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka Menengah
RPDB Rencana Penarikan Dana Bank
RT Rukun Tetangga

53
RW Rukun Warga
SATKER Satuan Kerja
SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik Sampah
SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif
SK Surat Keputusan
SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
SNI Standar Nasional Indonesia
SP2D Surat Perintah Pencairan Dana
SPK Surat Perintah Kerja
SPM Surat Perintah Membayar
SPP Surat Permintaan Pembayaran
SSK Strategi Sanitasi Kota
TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R
TPA Tempat Pemrosesan Akhir
TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R
UDPK Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos

54
 DAFTAR ISTILAH

Evaluasi adalah cara untuk menilai, memperbaki dan meningkatkan seberapa jauh
sebuah program kegiatan dapat berjalan secara efektif, efisien dan optimal
seperti yang telah dirumuskan bersama atau direncanakan.
Tenaga Fasilitator Lapangan adalah pelaku yang membantu, menolong dan
mengarahkan kegiatan di lapangan, dengan mengunakan kegiatan-kegiatan
yang ada dalam panduan sehingga dapat membantu kelompok yang
bekerjasama.
Jasa pengelolaan sampah adalah pelayanan pengelolaan sampah yang diberikan
kepada masyarakat atau pihak lainnya oleh pemerintah daerah.
Komposter adalah alat untuk mengolah sampah organik menjadi kompos
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) adalah forum musyawarah, tempat
masyarakat menyampaikan aspirasi.
Longlist adalah daftar panjang calon lokasi.
Operasi dan Pemeliharaan (O & P) adalah upaya pemanfaatan dan pemeliharaan
prasarana dan sarana secara optimal oleh masyarakat pengguna dengan
pembinaan pemerintah daerah secara berkesinambungan.
Organisasi persampahan adalah kelompok orang yang terbentuk atas kehendak dan
keinginannya yang meliputi bidang pengelolaan sampah.
Penghasil sampah adalah setiap orang dan/atau akibat proses alam menghasilkan
timbulan sampah.
Penanganan sampah 3R adalah konsep penanganan sampah dengan cara Reduce
(mengurangi), Reuse (menggunakan kembali) dan Recycle (daur ulang) sampah
mulai dari sumbernya.
Pengomposan adalah proses pengelolaan sampah menjadi kompos.
Pemberdayaan adalah upaya yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang
untuk membentuk masyarakat melalui perwujudan potensi kemampuan yang
mereka miliki berdasarkan prakarsa dan kreativitas.
Persampahan yang dimaksud dalam pedoman ini adalah pengelolaan sampah.
Pembiayaan sampah adalah jumlah biaya yang diperuntukkan bagi pengelolaan
sampah.
Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh dan

55
 berkesinambungan yang meliputi pengurangan dan penanganan sampah.
Reduce adalah upaya mengurangi volume timbulan sampah.
Reuse adalah upaya menggunakan kembali sampah tanpa perubahan bentuk untuk
kegiatan lain yang bermanfaat.
Recycle adalah upaya mendaur ulang sampah menjadi benda lain yang bermanfaat.
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) adalah suatu rencana yang dibuat oleh
masyarakat sebagai anggota Tim Kerja Masyarakat (TKM) bersama pengurus
TKM sebagai wadah untuk menampung aspirasi dari masyarakat desa /
kampung atas kegiatan 3R.
Sampah adalah sisa kegiatan sehari – hari manusia dan atau proses alam yang
berbentuk padat.
Sampah organik adalah sampah yang memiliki sifat mudah terurai secara alamiah,
contohnya daun, ranting, sayuran dan buah serta sisa makanan.
Sampah non-organik adalah sampah yang sulit dan tidak bisa terurai secara alami,
meliputi plastik, kaca, besi, sebagian jenis kertas dan lainnya.
Sampah spesifik adalah sampah yang karena sifat, konsentrasi, dan/atau volumenya
memerlukan pengelolaan khusus.
Shorlist adalah penyusunan daftar pendek kampung calon lokasi TPS 3R.
Sumber sampah adalah asal timbulan sampah.
Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R adalah tempat untuk dilaksanakannya
kegiatan pengumpulan, pemilahan, penggunaan ulang, dan pendauran ulang
skala kawasan.
Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) adalah tempat untuk memproses dan
mengembalikan sampah ke media lingkungan.
Timbulan Sampah adalah banyaknya sampah yang dihasilkan per orang perhari
dalam satuan volume maupun berat.

56