RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

PERAWAT KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat : Rico Almando Napitupulu
Unit Kerja : Ruang OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl. Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU,
2
Kamar bersalin dan Unit rawat Inap
3 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
4 Melakukan cuci tangan bedah
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Memasang dan melepas sarung tangan operasi
7 Memakai jas operasi
8 Pemakaian APD
9 Memahami lokasi operasi
10 Memberi penyuluhan sebelum operasi
11 Melakukan balance cairan
12 Persiapan obat alkes operasi
13 Melakukan verifikasi pasien operasi
14 Menyiapkan meja operasi
15 Menyiapkan set linen operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
17
operasi
Melakukan penghitungan instrument sebelum dan
18
sesudah operasi
19 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
20 Melakukan prosedur time out
21 Monitoring pasien selama pembedahan
22 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
23 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat
24
inap
25 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
26 Observasi pasien pasca anastesi
27 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
28
laboratorium/keluarga
29 Melakukan pembersihan kamar operasi
30 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
31 Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
32
kamar operasi
33 Melakukan sterilisasi linen
34 Melakukan penanganan alat steril
35 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
36
kamar operasi
37 Menjadi asisten pada saat operasi
38 Melakukan edukasi pasien

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Memasang dower catheter dan Af catheter
6 Memasang NGT dan Af NGT
7 Melakukan perawatan luka sedang dan besar
8 Melakukan persiapan operasi besar
9 Melakukan persiapan operasi khusus
10 Melakukan perawatan luka bakar
11 Melakukan angkat jahitan
12 Menyiapkan alat untuk tindakan incise
13 Memfasilitasi pasien untuk transfusi darah
14 Memberi transfusi darah
15 Merawat pasien dengan colostomie
16 Memberikan obat – obat emergency
17 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang
18
drainase
19 Melakukan balance cairan
Melakukan suction lewat
20
mulut/hidung/tracheostomie
21 Melakukan angkat jahitan
22 Memasang bidai
23 Memasang neck coler
24 Mendampingi dokter visite
25 Memberikan therapy obat sedative
26 Melakukan interpretasi hasil skin test
27 Memberikan obat-obat emergency

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat : Dody Washington
Unit Kerja : Ruang OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl. Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU,
2
Kamar bersalin dan Unit rawat Inap
3 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
4 Melakukan cuci tangan bedah
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Memasang dan melepas sarung tangan operasi
7 Memakai jas operasi
8 Pemakaian APD
9 Memahami lokasi operasi
10 Memberi penyuluhan sebelum operasi
11 Melakukan balance cairan
12 Persiapan obat alkes operasi
13 Melakukan verifikasi pasien operasi
14 Menyiapkan meja operasi
15 Menyiapkan set linen operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
17
operasi
Melakukan penghitungan instrument sebelum dan
18
sesudah operasi
19 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
20 Melakukan prosedur time out
21 Monitoring pasien selama pembedahan
22 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
23 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat
24
inap
25 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
26 Observasi pasien pasca anastesi
27 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
28
laboratorium/keluarga
29 Melakukan pembersihan kamar operasi
30 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
31 Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
32
kamar operasi
33 Melakukan sterilisasi linen
34 Melakukan penanganan alat steril
35 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
36
kamar operasi
37 Menjadi asisten pada saat operasi
38 Melakukan edukasi pasien

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Memasang dower catheter dan Af catheter
6 Memasang NGT dan Af NGT
7 Melakukan perawatan luka sedang dan besar
8 Melakukan persiapan operasi besar
9 Melakukan persiapan operasi khusus
10 Melakukan perawatan luka bakar
11 Melakukan angkat jahitan
12 Menyiapkan alat untuk tindakan incise
13 Memfasilitasi pasien untuk transfusi darah
14 Memberi transfusi darah
15 Merawat pasien dengan colostomie
16 Memberikan obat – obat emergency
17 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang
18
drainase
19 Melakukan balance cairan
Melakukan suction lewat
20
mulut/hidung/tracheostomie
21 Melakukan angkat jahitan
22 Memasang bidai
23 Memasang neck coler
24 Mendampingi dokter visite
25 Memberikan therapy obat sedative
26 Melakukan interpretasi hasil skin test
27 Memberikan obat-obat emergency

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat : Nur Kemala Dewi
Unit Kerja : Ruang OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl. Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU,
2
Kamar bersalin dan Unit rawat Inap
3 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
4 Melakukan cuci tangan bedah
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Memasang dan melepas sarung tangan operasi
7 Memakai jas operasi
8 Pemakaian APD
9 Memahami lokasi operasi
10 Memberi penyuluhan sebelum operasi
11 Melakukan balance cairan
12 Persiapan obat alkes operasi
13 Melakukan verifikasi pasien operasi
14 Menyiapkan meja operasi
15 Menyiapkan set linen operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
17
operasi
Melakukan penghitungan instrument sebelum dan
18
sesudah operasi
19 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
20 Melakukan prosedur time out
21 Monitoring pasien selama pembedahan
22 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
23 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat
24
inap
25 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
26 Observasi pasien pasca anastesi
27 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
28
laboratorium/keluarga
29 Melakukan pembersihan kamar operasi
30 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
31 Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
32
kamar operasi
33 Melakukan sterilisasi linen
34 Melakukan penanganan alat steril
35 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
36
kamar operasi
37 Menjadi asisten pada saat operasi
38 Melakukan edukasi pasien

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Memasang dower catheter dan Af catheter
6 Memasang NGT dan Af NGT
7 Melakukan perawatan luka sedang dan besar
8 Melakukan persiapan operasi besar
9 Melakukan persiapan operasi khusus
10 Melakukan perawatan luka bakar
11 Melakukan angkat jahitan
12 Menyiapkan alat untuk tindakan incise
13 Memfasilitasi pasien untuk transfusi darah
14 Memberi transfusi darah
15 Merawat pasien dengan colostomie
16 Memberikan obat – obat emergency
17 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang
18
drainase
19 Melakukan balance cairan
Melakukan suction lewat
20
mulut/hidung/tracheostomie
21 Melakukan angkat jahitan
22 Memasang bidai
23 Memasang neck coler
24 Mendampingi dokter visite
25 Memberikan therapy obat sedative
26 Melakukan interpretasi hasil skin test
27 Memberikan obat-obat emergency

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat : Resolinda Okdenvita Girsang
Unit Kerja : Ruang OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl. Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU,
2
Kamar bersalin dan Unit rawat Inap
3 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
4 Melakukan cuci tangan bedah
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Memasang dan melepas sarung tangan operasi
7 Memakai jas operasi
8 Pemakaian APD
9 Memahami lokasi operasi
10 Memberi penyuluhan sebelum operasi
11 Melakukan balance cairan
12 Persiapan obat alkes operasi
13 Melakukan verifikasi pasien operasi
14 Menyiapkan meja operasi
15 Menyiapkan set linen operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
17
operasi
Melakukan penghitungan instrument sebelum dan
18
sesudah operasi
19 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
20 Melakukan prosedur time out
21 Monitoring pasien selama pembedahan
22 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
23 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat
24
inap
25 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
26 Observasi pasien pasca anastesi
27 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
28
laboratorium/keluarga
29 Melakukan pembersihan kamar operasi
30 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
31 Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
32
kamar operasi
33 Melakukan sterilisasi linen
34 Melakukan penanganan alat steril
35 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
36
kamar operasi
37 Menjadi asisten pada saat operasi
38 Melakukan edukasi pasien

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Memasang dower catheter dan Af catheter
6 Memasang NGT dan Af NGT
7 Melakukan perawatan luka sedang dan besar
8 Melakukan persiapan operasi besar
9 Melakukan persiapan operasi khusus
10 Melakukan perawatan luka bakar
11 Melakukan angkat jahitan
12 Menyiapkan alat untuk tindakan incise
13 Memfasilitasi pasien untuk transfusi darah
14 Memberi transfusi darah
15 Merawat pasien dengan colostomie
16 Memberikan obat – obat emergency
17 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang
18
drainase
19 Melakukan balance cairan
Melakukan suction lewat
20
mulut/hidung/tracheostomie
21 Melakukan angkat jahitan
22 Memasang bidai
23 Memasang neck coler
24 Mendampingi dokter visite
25 Memberikan therapy obat sedative
26 Melakukan interpretasi hasil skin test
27 Memberikan obat-obat emergency

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat : Lisa Juliyani
Unit Kerja : Ruang OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl. Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU,
2
Kamar bersalin dan Unit rawat Inap
3 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
4 Melakukan cuci tangan bedah
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Memasang dan melepas sarung tangan operasi
7 Memakai jas operasi
8 Pemakaian APD
9 Memahami lokasi operasi
10 Memberi penyuluhan sebelum operasi
11 Melakukan balance cairan
12 Persiapan obat alkes operasi
13 Melakukan verifikasi pasien operasi
14 Menyiapkan meja operasi
15 Menyiapkan set linen operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
17
operasi
Melakukan penghitungan instrument sebelum dan
18
sesudah operasi
19 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
20 Melakukan prosedur time out
21 Monitoring pasien selama pembedahan
22 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
23 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat
24
inap
25 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
26 Observasi pasien pasca anastesi
27 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
28
laboratorium/keluarga
29 Melakukan pembersihan kamar operasi
30 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
31 Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
32
kamar operasi
33 Melakukan sterilisasi linen
34 Melakukan penanganan alat steril
35 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
36
kamar operasi
37 Menjadi asisten pada saat operasi
38 Melakukan edukasi pasien

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Memasang dower catheter dan Af catheter
6 Memasang NGT dan Af NGT
7 Melakukan perawatan luka sedang dan besar
8 Melakukan persiapan operasi besar
9 Melakukan persiapan operasi khusus
10 Melakukan perawatan luka bakar
11 Melakukan angkat jahitan
12 Menyiapkan alat untuk tindakan incise
13 Memfasilitasi pasien untuk transfusi darah
14 Memberi transfusi darah
15 Merawat pasien dengan colostomie
16 Memberikan obat – obat emergency
17 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang
18
drainase
19 Melakukan balance cairan
Melakukan suction lewat
20
mulut/hidung/tracheostomie
21 Melakukan angkat jahitan
22 Memasang bidai
23 Memasang neck coler
24 Mendampingi dokter visite
25 Memberikan therapy obat sedative
26 Melakukan interpretasi hasil skin test
27 Memberikan obat-obat emergency

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat : Henita Purnama Silaban
Unit Kerja : Ruang OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl. Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU,
2
Kamar bersalin dan Unit rawat Inap
3 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
4 Melakukan cuci tangan bedah
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Memasang dan melepas sarung tangan operasi
7 Memakai jas operasi
8 Pemakaian APD
9 Memahami lokasi operasi
10 Memberi penyuluhan sebelum operasi
11 Melakukan balance cairan
12 Persiapan obat alkes operasi
13 Melakukan verifikasi pasien operasi
14 Menyiapkan meja operasi
15 Menyiapkan set linen operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
17
operasi
Melakukan penghitungan instrument sebelum dan
18
sesudah operasi
19 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
20 Melakukan prosedur time out
21 Monitoring pasien selama pembedahan
22 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
23 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat
24
inap
25 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
26 Observasi pasien pasca anastesi
27 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
28
laboratorium/keluarga
29 Melakukan pembersihan kamar operasi
30 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
31 Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
32
kamar operasi
33 Melakukan sterilisasi linen
34 Melakukan penanganan alat steril
35 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
36
kamar operasi
37 Menjadi asisten pada saat operasi
38 Melakukan edukasi pasien

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Memasang dower catheter dan Af catheter
6 Memasang NGT dan Af NGT
7 Melakukan perawatan luka sedang dan besar
8 Melakukan persiapan operasi besar
9 Melakukan persiapan operasi khusus
10 Melakukan perawatan luka bakar
11 Melakukan angkat jahitan
12 Menyiapkan alat untuk tindakan incise
13 Memfasilitasi pasien untuk transfusi darah
14 Memberi transfusi darah
15 Merawat pasien dengan colostomie
16 Memberikan obat – obat emergency
17 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang
18
drainase
19 Melakukan balance cairan
Melakukan suction lewat
20
mulut/hidung/tracheostomie
21 Melakukan angkat jahitan
22 Memasang bidai
23 Memasang neck coler
24 Mendampingi dokter visite
25 Memberikan therapy obat sedative
26 Melakukan interpretasi hasil skin test
27 Memberikan obat-obat emergency

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT KAMAR OPERASI

Identitas :
Nama Perawat : Meylinus Gea
Unit Kerja : Ruang OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl. Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU,
2
Kamar bersalin dan Unit rawat Inap
3 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
4 Melakukan cuci tangan bedah
5 Memakai topi dan masker operasi
6 Memasang dan melepas sarung tangan operasi
7 Memakai jas operasi
8 Pemakaian APD
9 Memahami lokasi operasi
10 Memberi penyuluhan sebelum operasi
11 Melakukan balance cairan
12 Persiapan obat alkes operasi
13 Melakukan verifikasi pasien operasi
14 Menyiapkan meja operasi
15 Menyiapkan set linen operasi
16 Mampu menjadi sirkuler
 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
17
operasi
Melakukan penghitungan instrument sebelum dan
18
sesudah operasi
19 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
20 Melakukan prosedur time out
21 Monitoring pasien selama pembedahan
22 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
23 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat
24
inap
25 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
26 Observasi pasien pasca anastesi
27 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
28
laboratorium/keluarga
29 Melakukan pembersihan kamar operasi
30 Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
31 Melakukan sterilisasi kasa
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
32
kamar operasi
33 Melakukan sterilisasi linen
34 Melakukan penanganan alat steril
35 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
36
kamar operasi
37 Menjadi asisten pada saat operasi
38 Melakukan edukasi pasien

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Memasang dower catheter dan Af catheter
6 Memasang NGT dan Af NGT
7 Melakukan perawatan luka sedang dan besar
8 Melakukan persiapan operasi besar
9 Melakukan persiapan operasi khusus
10 Melakukan perawatan luka bakar
11 Melakukan angkat jahitan
12 Menyiapkan alat untuk tindakan incise
13 Memfasilitasi pasien untuk transfusi darah
14 Memberi transfusi darah
15 Merawat pasien dengan colostomie
16 Memberikan obat – obat emergency
17 Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang
18
drainase
19 Melakukan balance cairan
Melakukan suction lewat
20
mulut/hidung/tracheostomie
21 Melakukan angkat jahitan
22 Memasang bidai
23 Memasang neck coler
24 Mendampingi dokter visite
25 Memberikan therapy obat sedative
26 Melakukan interpretasi hasil skin test
27 Memberikan obat-obat emergency

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )