SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama(dokter Pusk) :

NIP :

Jabatan :

Benar bahwasanya saya telah mendiagnosa gizi buruk balita di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Berat Badan Lahir :

Berat Badan Sekarang :

PB/TB :

Dan telah Dilakukan Perawatan ( Rawat Inap/ Rawat Jalan)

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, semoga dapat
dipergunakan dengan seperlunya.

Yang membuat Pernyataan

.................................................

NIP.
 LAPORAN/TELAAHAN HASIL KLARIFIKASI
BERITA/ INFORMASI KASUS GIZI BURUK
A.DATA SUMBER BERITA
1. a. Nama Surat kabar :
b. Stasiun Televisi :
c. Media lain :
2. Waktu Pemberitaan
a.Hari :
b. Tanggal :
c. Letak berita di halaman :
3. Judul Berita :
4.Sumber Informasi :
5. Tempat Kejadian :
a. Provinsi :
b. Kabupaten :
c. Desa / Kelurahan :
6. Ringkasan Berita :

B.DATA IDENTITAS KASUS :

1. Nama :
2.Jenis kelamin :
3.Anak Ke :
4.Umur (bulan) : Bulan
5.Berat badan Pada Waktu Lahir : Gram
6.Berat badan saat ini : Kg
7.Panjang Badan/ Tinggi Badan : cm
8.Status Gizi Hasil Konfirmasi(BB/TB-PB) :
9.Penyakit Penyerta :
10.Kunjungan ke Posyandu : a.Pernah b. Tidak Pernah
Bila Pernah Berapa kali :

11. Status Imunisasi : a. Pernah b. Tidak Pernah

Bila pernah berapa kali :
a. HB :
b. BCG :
c. Polio :
d. DPT :
e. Campak :

12. Status pemberian Vitamin A :a. Dapat B. Tidak Dapat

Bila dapat sudah berapa kali : Kali

13. Pemberian ASI Eksklusif : a. Ekskluif : Bualn

b. Tidak Eksklusif

14.Intervensi Yang telah Dilakukan : a. Di rawat di Rumah Sakit ya Tidak

b. Di rawat Jalan Ya Tidak
c. Pemberian MP-ASI/ PMT Pemulihan Ya Tidak
Bila Ya sudah berapa lama Hari
d. Intervensi Lain ,Sebutkan :

15. Status Kasusu saat ini : a. Sembuh

b. Meninggal
c. Masih Gizi Buruk
C. DATA PENDUKUNG
C.1. Data keluarga
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Pendidikan Ayah :
4. Pendidikan Ibu :
5. Pekerjaan Orang Tua :
6.Jumlah Anak : Orang
7. Jumlah Anak Balita : Orang
8.Status Keluarga :a. Gakin b. Non Gakin
9. Kartu Jamkesmas :a. Punya b. Tidk Punya
10. Alamat Rumah :

C.2. Data Puskesmas/Desa

1.Jumlah penduduk di wilayah :

2. Jumlah Balita di Wilayah :

3. Jumlah Gakin di Wilayah :

4. Gambaran SKDN : a. D/S :

b.N/D :

c. 2T/D :

d. BGM/ D :

5. Cakupan Imunisasi : a. Hb :

b. BCG :

c. Polio :

d. DPT :

e. Campak :

6. Apakah pernah terjadi KLB di wilayah kerja Puskesmas :a.Pernah B.Tidak

Bila pernah kapan?

7. Intervensi yang sedang dilakukan oleh puskesmas/ kabupaten(kota)/

Provinsi :

Mengetahui Petugas yang melakukan Konfirmasi

Kepala Dinas Kesehatan daerah Pengelola Gizi
Kabupaten Padang lawas Utara

.................................................... ..................................................................

NIP. NIP

Bidan Desa................................................

................................................................

NR.PTT.