RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Lidia Manik
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Juliyanti Simanjuntak
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Amalia
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Intan Purnama Sihombing
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Magdalena Sitorus
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Friska Dewi Sianipar
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Eka Delima Damanik
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Yunita Frananta Purba
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Agnes Natalia Turnip
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Marito Situmorang
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
KEBIDANAN

Identitas :
Nama Bidan : Eti Morina Barus
Unit Kerja : Ruang Nifas
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Mendengarkan keluhan pasien
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
6
makan sendiri
7 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
8 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
9
dihabiskan pasien
10 Melakukan pendokumentasian intake out put
11 Menimbang berat badan
12 Mengukur lingkar lengan
13 Mengukur tinggi badan
14 Menolong pasien BAK dan BAB ditempat tidur
15 Memberi huknah rendah dan tinggi
16 Melakukan vulva hygiene
17 Mencuci tangan
18 Memasang dan melepas masker
19 Memasang dan melepas sarung tangan steril
20 Melakukan pemeriksaan kehamilan
21 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
22 Melakukan penkes KB
23 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
24
persalinan normal
Mempersiapkan instrument untuk tindakan pasien
25
vacuum
26 Mempersiapkan instrument untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
27
pemasangan induksi folley
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
28
papsmear
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
29
pemasangan IUD
Mempersiapkan instrument untuk tindakan
30
pelepasan IUD
31 Melakukan perawatan bayi baru lahir
32 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
33 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
34 Memandikan bayi
35 Melakukan massage/pijat bayi
36 Melakukan perawatan tali pusat
37 Melakukan suction pada bayi
38 Melakukan IMD
39 Melakukan observasi luka operasi
40 Melakukan puerperium
41 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
42 Menyisir rambut pasien
43 Mengganti pakaian pasien
44 Mengganti alat tenun
45 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
46 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
47 Mengatur posisi fowler (1/2 duduk)
48 Mengatur posisi sim
49 Mengatur posisi trendelenburg
50 Mengatur posisi dorsal recumbent
51 Mengatur posisi pasien litotomie
52 Memiringkan pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
53
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
54
dorong dan sebaliknya
55 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
 kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
56
dorong dan sebaliknya
57 Mengukur suhu badan pasien
58 Mengukur tekanan darah
59 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
60 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form
61
kurve harian
62 Memberi kompres hangat
63 Memberi buli-buli panas
64 Mengoperasikan incubator
65 Merawat pasien yang akan meninggal
66 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
67
benar
68 Menyiapkan pasien pulang
69 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Melakukan Resusitasi
2 Pemberian oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian oksigen dengan simple mask
4 Memasang infus dan Af infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Memasang dower catheter dan Af catheter
8 Memasang NGT dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Memberi therapi obat per oral
11 Memberi therapi obat per IV langsung
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
13 Memberikan therapi obat per IM
14 Memberikan therapi obat per SC
15 Memberikan therapi obat per IC
16 Memberi therapi obat sublingual
17 Memberi therapi obat tetes
18 Memberi therapi obat suppositoria
19 Memberi therapi obat intra vagina
20 Melakukan perawatan luka kecil
21 Melakukan persiapan operasi besar
22 Melakukan persiapan operasi khusus
23 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
24 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
25 Melakukan manual plasenta
26 Melakukan hecting pada perineum grade I dan II
27 Melakukan hecting pada rupture portio
28 Melakukan pertolongan persalinan normal
29 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
30 Memberi transfusi darah
31 Mendampingi dokter visite
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada
32
dokter
Mengantar pasien untuk pemeriksaan/tindakan di
33
luar Rumah Sakit Umum Deli
Menghubungi rumah sakit lain untuk
34
tindakan,pemeriksaan dan rujuk pasien

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )