RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

PERAWAT POLIKLINIK

Identitas :
Nama Perawat : Marta Afriyanti Sihotang
Unit Kerja : Poliklinik
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Mengawasi kebersihan lingkungan
Mengatur tata ruang poliklinik agar
2 mempermudah dan memperlancar pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan
3
dalam memberikan pelayanan
Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran,
4
keadaan mental dan keluhan utama)
5 Melaksanakan anamnesa sesuai batas kemampuan
Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
6
sesuai kebutuhan
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
7
tindakan pemeriksaan yang dilakukan
8 Mengatur posisi pasien selama pemeriksaan dokter
Menciptakan rasa aman dan nyaman selama
9
tindakan pemeriksaan berlangsung
10 Melakukan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai
 kebutuhan yang berlaku di poliklinik
Memelihara peralatan medis/perawatan dalam
11
keadaan siap pakai
Mengatur kunjungan ulang terutama pasien yang
12
pertama kali berkunjung, sesuai pengobatan
Melakukan penghitungan kasa,jarum dan
13
instrumen sebelum,selama dan sesudah tindakan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
14 dibidang keperawatan antara lain melalui
pertemuan ilmiah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai
1
program pengobatan yang ditentukan oleh dokter
Memberi penyuluhan kesehatan secara
2
perorongan/kelompok sesuai kebutuhan
Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan untuk pemeriksaan
3
diagnostic, tindakan pengobatan dan perawatan
lanjutan
Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim
4 kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien di poliklinik
Melaporkan adanya temuan infeksi atau menular
5 kepada dokter/atasannya untuk tindakan
selanjutnya
Mengikuti temuan berkala yang diadakan oleh
6
penanggungjawab perawatan poliklinik

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT POLIKLINIK

Identitas :
Nama Perawat : Juli Wati Sinaga
Unit Kerja : Poliklinik
Pendidikan Formal : DIII kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Mengawasi kebersihan lingkungan
Mengatur tata ruang poliklinik agar
2 mempermudah dan memperlancar pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan
3
dalam memberikan pelayanan
Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran,
4
keadaan mental dan keluhan utama)
5 Melaksanakan anamnesa sesuai batas kemampuan
Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
6
sesuai kebutuhan
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
7
tindakan pemeriksaan yang dilakukan
8 Mengatur posisi pasien selama pemeriksaan dokter
Menciptakan rasa aman dan nyaman selama
9
tindakan pemeriksaan berlangsung
10 Melakukan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai
 kebutuhan yang berlaku di poliklinik
Memelihara peralatan medis/perawatan dalam
11
keadaan siap pakai
Mengatur kunjungan ulang terutama pasien yang
12
pertama kali berkunjung, sesuai pengobatan
Melakukan penghitungan kasa,jarum dan
13
instrumen sebelum,selama dan sesudah tindakan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
14 dibidang keperawatan antara lain melalui
pertemuan ilmiah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai
1
program pengobatan yang ditentukan oleh dokter
Memberi penyuluhan kesehatan secara
2
perorongan/kelompok sesuai kebutuhan
Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan untuk pemeriksaan
3
diagnostic, tindakan pengobatan dan perawatan
lanjutan
Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim
4 kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien di poliklinik
Melaporkan adanya temuan infeksi atau menular
5 kepada dokter/atasannya untuk tindakan
selanjutnya
Mengikuti temuan berkala yang diadakan oleh
6
penanggungjawab perawatan poliklinik

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT POLIKLINIK

Identitas :
Nama Perawat : Lili Noventina Simarmata
Unit Kerja : Poliklinik
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Mengawasi kebersihan lingkungan
Mengatur tata ruang poliklinik agar
2 mempermudah dan memperlancar pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan
3
dalam memberikan pelayanan
Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran,
4
keadaan mental dan keluhan utama)
5 Melaksanakan anamnesa sesuai batas kemampuan
Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
6
sesuai kebutuhan
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
7
tindakan pemeriksaan yang dilakukan
8 Mengatur posisi pasien selama pemeriksaan dokter
Menciptakan rasa aman dan nyaman selama
9
tindakan pemeriksaan berlangsung
10 Melakukan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai
 kebutuhan yang berlaku di poliklinik
Memelihara peralatan medis/perawatan dalam
11
keadaan siap pakai
Mengatur kunjungan ulang terutama pasien yang
12
pertama kali berkunjung, sesuai pengobatan
Melakukan penghitungan kasa,jarum dan
13
instrumen sebelum,selama dan sesudah tindakan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
14 dibidang keperawatan antara lain melalui
pertemuan ilmiah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai
1
program pengobatan yang ditentukan oleh dokter
Memberi penyuluhan kesehatan secara
2
perorongan/kelompok sesuai kebutuhan
Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan untuk pemeriksaan
3
diagnostic, tindakan pengobatan dan perawatan
lanjutan
Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim
4 kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien di poliklinik
Melaporkan adanya temuan infeksi atau menular
5 kepada dokter/atasannya untuk tindakan
selanjutnya
Mengikuti temuan berkala yang diadakan oleh
6
penanggungjawab perawatan poliklinik

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT POLIKLINIK

Identitas :
Nama Perawat : Weny Ardiani
Unit Kerja : Poliklinik
Pendidikan Formal : DIII refraksi Optisi
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Mengawasi kebersihan lingkungan
Mengatur tata ruang poliklinik agar
2 mempermudah dan memperlancar pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan
3
dalam memberikan pelayanan
Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran,
4
keadaan mental dan keluhan utama)
5 Melaksanakan anamnesa sesuai batas kemampuan
Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
6
sesuai kebutuhan
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
7
tindakan pemeriksaan yang dilakukan
8 Mengatur posisi pasien selama pemeriksaan dokter
Menciptakan rasa aman dan nyaman selama
9
tindakan pemeriksaan berlangsung
10 Melakukan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai
 kebutuhan yang berlaku di poliklinik
Memelihara peralatan medis/perawatan dalam
11
keadaan siap pakai
Mengatur kunjungan ulang terutama pasien yang
12
pertama kali berkunjung, sesuai pengobatan
Melakukan penghitungan kasa,jarum dan
13
instrumen sebelum,selama dan sesudah tindakan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
14 dibidang keperawatan antara lain melalui
pertemuan ilmiah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai
1
program pengobatan yang ditentukan oleh dokter
Memberi penyuluhan kesehatan secara
2
perorongan/kelompok sesuai kebutuhan
Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan untuk pemeriksaan
3
diagnostic, tindakan pengobatan dan perawatan
lanjutan
Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim
4 kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien di poliklinik
Melaporkan adanya temuan infeksi atau menular
5 kepada dokter/atasannya untuk tindakan
selanjutnya
Mengikuti temuan berkala yang diadakan oleh
6
penanggungjawab perawatan poliklinik

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT POLIKLINIK

Identitas :
Nama Perawat : Romauli Hutagalung
Unit Kerja : Poliklinik
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Mengawasi kebersihan lingkungan
Mengatur tata ruang poliklinik agar
2 mempermudah dan memperlancar pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan
3
dalam memberikan pelayanan
Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran,
4
keadaan mental dan keluhan utama)
5 Melaksanakan anamnesa sesuai batas kemampuan
Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
6
sesuai kebutuhan
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
7
tindakan pemeriksaan yang dilakukan
8 Mengatur posisi pasien selama pemeriksaan dokter
Menciptakan rasa aman dan nyaman selama
9
tindakan pemeriksaan berlangsung
10 Melakukan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai
 kebutuhan yang berlaku di poliklinik
Memelihara peralatan medis/perawatan dalam
11
keadaan siap pakai
Mengatur kunjungan ulang terutama pasien yang
12
pertama kali berkunjung, sesuai pengobatan
Melakukan penghitungan kasa,jarum dan
13
instrumen sebelum,selama dan sesudah tindakan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
14 dibidang keperawatan antara lain melalui
pertemuan ilmiah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai
1
program pengobatan yang ditentukan oleh dokter
Memberi penyuluhan kesehatan secara
2
perorongan/kelompok sesuai kebutuhan
Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan untuk pemeriksaan
3
diagnostic, tindakan pengobatan dan perawatan
lanjutan
Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim
4 kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien di poliklinik
Melaporkan adanya temuan infeksi atau menular
5 kepada dokter/atasannya untuk tindakan
selanjutnya
Mengikuti temuan berkala yang diadakan oleh
6
penanggungjawab perawatan poliklinik

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
PERAWAT POLIKLINIK

Identitas :
Nama Perawat : Maria G. Siagian
Unit Kerja : Poliklinik
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIK Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan atau pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
1 Mengawasi kebersihan lingkungan
Mengatur tata ruang poliklinik agar
2 mempermudah dan memperlancar pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan
3
dalam memberikan pelayanan
Mengamati keadaan pasien (tanda vital, kesadaran,
4
keadaan mental dan keluhan utama)
5 Melaksanakan anamnesa sesuai batas kemampuan
Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
6
sesuai kebutuhan
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
7
tindakan pemeriksaan yang dilakukan
8 Mengatur posisi pasien selama pemeriksaan dokter
Menciptakan rasa aman dan nyaman selama
9
tindakan pemeriksaan berlangsung
10 Melakukan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai
 kebutuhan yang berlaku di poliklinik
Memelihara peralatan medis/perawatan dalam
11
keadaan siap pakai
Mengatur kunjungan ulang terutama pasien yang
12
pertama kali berkunjung, sesuai pengobatan
Melakukan penghitungan kasa,jarum dan
13
instrumen sebelum,selama dan sesudah tindakan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
14 dibidang keperawatan antara lain melalui
pertemuan ilmiah

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi :

NO Asuhan keperawatan Diminta Supervisi
Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai
1
program pengobatan yang ditentukan oleh dokter
Memberi penyuluhan kesehatan secara
2
perorongan/kelompok sesuai kebutuhan
Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan untuk pemeriksaan
3
diagnostic, tindakan pengobatan dan perawatan
lanjutan
Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim
4 kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien di poliklinik
Melaporkan adanya temuan infeksi atau menular
5 kepada dokter/atasannya untuk tindakan
selanjutnya
Mengikuti temuan berkala yang diadakan oleh
6
penanggungjawab perawatan poliklinik

Deli Serdang,
Ketua Sub Kredensial

( ) ( )