Evidence for standardized

feeding guideline

Eko Sulistijono
 Latar Belakang
Pemberian nutrisi yang adekuat pada bayi
prematur à mencapai tahapan tumbuh kembang
yang optimal.
Masalah nutrisi :
•  kemampuan penyediaan nutrisi terbatas
•  metabolisme belum matur
•  jalur penyerapan belum sempurna
•  fungsi oromotor belum matang.
Risiko tinggi gangguan neurodevelopment
(Verma et al., 2003; Franz et
al., 2009)

2
Pengkajian (assessment) status nutrisi
dan kecepatan pertumbuhan
•  Pola pertumbuhan bayi prematur sangat berbeda
dengan bayi lahir cukup bulan.
•  Olsen, dkk. (2010)mendapatkan : kecepatan
tumbuh bayi prematur adalah 16 gr/kg/hari,
panjang bertambah 1,4 cm/minggu, dan lingkar
kepala bertambah 0,9 cm/minggu.
•  Penilaian dilakukan menggunakan grafik fenton

(Fenton et al., 2013)

3
4
Kecukupan Nutrisi Bayi Prematur
•  Karena memiliki periode pertumbuhan yang
cepat, mulai usia gestasi 24 -40 è kebutuhan
nutrien yang lebih tinggi dibandingkan bayi
cukup bulan

•  Percepatan pertumbuhan tercapai bila

kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi secara
adekuat.

(Olsen et al., 2010)

5
 Kecukupan Cairan
90% komposisi tubuh janin mulai usia gestasi 24
minggu adalah cairan yang mengisi ruang
ekstraseluler.
Fungsi diuresis pasca lahir :
•  fase pradiuresis (24-48 jam pascalahir),
•  fase diuresis (2-4 hari pascalahir)ègangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit,
•  fase pascadiuresis (sampai minggu kedua
pascalahir)è penurunan BB 5-10%

(Lee & Jain, 2000; Fusch et al., 2014)

6
 … Kecukupan Cairan

•  Cairan yang dibutuhkan dipengaruhi oleh usia

kehamilan, kondisi klinis, dan penyakit yang
mendasari.
•  Perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan
pada IWL dan produksi urin.
•  Jumlah diuresis dipertahankan pada 1-3 ml/
kgbb/jam.

(Gaylord et al., 2001; Oh et al., 2005)

7
 … Kecukupan Cairan
Perenteral
•  BB <1500 gram: mulai 80-90 ml/kg/hari naik
bertahap 10-20 ml/kg/hari sampai maksimum
160-180 ml/kh/hari.
•  BB ≥ 1500 gram: mulai 60-80 ml/kg/hari naik
bertahap 10-20 ml/kg/hari sampai maksimum
140-160 ml/kg/hari.

Enteral
•  135-200 ml/kgbb/hari (Rekomendasi C)

(Koletzko et al., 2005)

8
 Kecukupan Energi
•  Bayi prematur membutuhkan energi untuk
pertumbuhan dan perkembangan.

•  Hari pertama harus memenuhi kebutuhan basal

metabolic rate (BMR) : 50 kkal/kg/hari. Meningkat
bertahap 25-30 kkal/kg/hari sampai 90-100 kkal/kg/
hari.

•  Untuk pertumbuhan optimal nutrisi enteral 115-120

kkal/kg/hari.
(Ziegler, 2011; De Curtis &
Rigo, 2012)
9
 Kecukupan Makronutrien
(Karbohidrat, Protein, Lemak)

Kecukupan Karbohidrat
•  Glukosa merupakan sumber energi utama proses
metabolisme dalam tubuh

•  Pemakaian glukosa bayi prematur 2x lebih tinggi

dari bayi cukup bulan.

•  Homeostasis glukosa masih imatur sehingga bayi

prematur tidak mampu menjamin ketersediaan
glukosa di hari-hari pertama kehidupan.
(Hay et al., 2014; Riskin et al., 2015)
10
 …Kecukupan Karbohidrat

•  Pemberian glukosa 24 jam pertama dengan

kecepatan infus glukosa (glucose infusion
rate) 6-8 mg/kg/mnt.
•  Ditingkatkan bertahap 1-2 mg/kg/mnt sampai
maksimal dukungan NPT dengan GIR 12-13
mg/kg/mnt.
•  Kadar gula darah dipertahankan antara 50-120
mg/dL (Rekomendasi A)

(Hay et al., 2013; Embleton & Simmer., 2014)

11
 Kecukupan Protein
•  Asupan protein untuk mencegah gagal tumbuh
kembang pascalahir pada bayi prematur.
•  Bayi prematur dengan berat lahir amat sangat
rendah akan kehilangan protein 1-2% atau 0,6-1,2
gr/kgBB apabila sumber kalori hanya berasal dari
karohidrat.
•  Kehilangan protein à memperlambat kejar
tumbuh, gangguan perkembangan, kognitif, dan
gangguan pertumbuhan.

(Koletzko et al., 2005; Adamkin, 2006)

12
 …Kecukupan Protein
Pemberian protein 1,5 gr/kg/hari pada 24 jam
pertama pascalahir, ditingkatkan 0,5-1 gr/kg/hari.
•  Dosis maksimal :
•  ≥ 1000 gram dapat mencapai 3,5-4 gr/kg/hari,
•  < 1000 gram dapat mencapai 4-4,5 gr/kg/hari.
(Rekomendasi B)

Harus mengandung asam amino conditionally

essential : tirosin, sistein, taurine, histidine, glisin,
glutamin, dan arginin. (Rekomendasi B)

(Koletzko et al., 2005; Adamkin, 2006)

13
 Kecukupan Lemak
•  Sangat dibutuhkan bayi dan merupakan cadangan
energi terbesar pada saat lahir.

•  BBLSR dan BBLASR memiliki cadangan lemak

yang sangat terbatas à bergantung pada nutrisi
enteral dan parenteral.

•  Lipid iv dimulai dalam 24 jam pertama pascalahir

dengan dosis 1 gr/kg/hari dinaikkan bertahap
sebanyak 0,5-1 gr/kg/hari sampai mencapai 2,5-3,5
gr/kg/hari.
(Simmer & Rao, 2005; Vlaardingerbroek et al., 2012;
Riskin et al., 2015)
14
 …Kecukupan Lemak
•  Bayi prematur tanpa lipid akan mengalami
defisiensi asam lemak esensial dalam waktu 2-3
hari.

•  Lipid iv 20% lebih disukai karena kadar fosfolipid

lebih rendah untuk tiap gram trigliseridaè
memudahkan ekskresi dan mengurangi efek
samping hipertrigliseridemia, serta densitas kalori
lebih tinggi.

(Koletzko et al., 2005; Trolli et al., 2012)

15
 …Kecukupan Lemak

•  Dikurangi atau dihentikan, ila kadar trigliserida

> 200 mg/dL atau sepsis berat.
•  Pada kondisi peningkatan kadar bilirubin yang
mendekati ambang transfusi tukar perlu
penyesuaian dosis lipid menjadi 0,5-1 gr/kg/
hari. (Rekomendasi B)

(Adamkin, 2007)

16
 Kecukupan Mikronutrien
(Elektrolit, Trace Elements, Vitamin)
Kecukupan Elektrolit

•  Fase I: Fase transisi, penurunan berat badan dan

kontraksi cairan ekstraseluler, 3-5 hari.
•  Fase II: Fase intermediet. Mulai nutrisi enteral,
terjadi penurunan kehilangan air lewat kulit
transcutaneous water loss, diuresis <2 ml/kg/hari,
dan ekskresi natrium masih rendah.
•  Fase III: Fase tumbuh stabil ditandai dengan
peningkatan BB 15-20 gr/kg/hari.

(Fusch & Jochum, 2014)

17
 …Kecukupan Elektrolit
•  Pada minggu pertama kebutuhan elektrolit relatif
rendah
•  Kebutuhan natrium pada minggu pertama : 0-3
meq/kg/hari.
•  Setelah terdapat diuresis awal, dapat diberikan
natrium dan kalium : 2-3 meq/kg/hari sesuai
dengan kondisi klinis dan elektrolit.
•  Dosis pemberian ion kalsium (Ca2+), fosfat (P) dan
magnesium (Mg) sesuai dengan kecukupan
selama pertumbuhan intrauterine yang bertujuan
untuk mencegah osteopenia prematuritas.
(Velaphi, 2011; Mimouni et al., 2014)
18
 …Kecukupan Elektrolit
Kebutuhan Natrium
•  Fase I: 0-3 mmol/kg/hari
•  Fase II: 2-3 mmol/kg/hari
•  Fase III: 2-5 mmol/kg/hari

Kebutuhan Kalium
•  Fase I: 0-2 mmol/kg/hari
•  Fase II: 1-2 mmol/kg/hari
•  Fase III: 2-3 mmol/kg/hari

(Mimouni et al., 2014)

19
 …Kecukupan Elektrolit
•  Ion kalsium (Ca2+) dan magnesium (Mg)
diberikan dalam 24 jam pascalahir dengan
jumlah yang diberikan sama dengan
kebutuhan nutrien.

Dosis pada dukungan nutrisi parenteral:

•  Ca2+: 60-90 mg/kg/hari
•  P: 47-70 mg/kg/hari
•  Mg: 4,3-7,2 mg/kg/hari
Rasio Ca:P berkisar 1,3:1 sampai 1,7:1
(Mimouni et al., 2014)
20
 …Kecukupan Elektrolit

Dosis pada dukungan nutrisi enteral:

•  Ca2+: 120-140 mg/kg/hari
•  P: 60-90 mg/kg/hari
•  Mg: 8-15 mg/kg/hari
Rasio Ca:P berkisar 1,6:1 sampai 1,8:1

(Mimouni et al., 2014)

21
 Kecukupan Trace Elements
Besi
•  Sangat penting dalam perkembangan otak fetus
dan neonatus.
•  Bayi prematur berisiko tinggi menderita anemia
defisiensi besi karena 60% penyimpanan total besi
terjadi pada trimester 3 kehamilan.
•  Pemberian suplementasi besi untuk BBLSR yang
mendapat ASI sebanyak 2 mg/kg/hari, dimulai
pada usia 2 minggu bila bayi telah memasuki fase
pertumbuhan (growing care) sampai usia 12
bulan.

(Mills & Davies, 2012; Kleinman & Greer, 2014)

22
 …Kecukupan Trace Elements
Zinc
•  Defisiensi zinc : merupakan masalah pada
anak dan bayi terlebih bayi prematur.
•  Zinc bersifat esensial untuk berbagai enzim
dan berperan penting dalam pertumbuhan dan
diferensiasi jaringan.
•  Rekomendasi terkini : zinc enteral : 1-2 mg/kg/
hari atau maksimal 1-3 mg/kg/hari.

(Agostoni & Buonocore, 2010; Kleinman & Geer, 2014)

23
 Kecukupan Vitamin
•  Vitamin merupakan nutrisi esensial yang
dibutuhkan dalam jumlah sedikit terutama
untuk mendukung reaksi-reaksi enzim dan
memelihara metabolisme dalam tubuh.

Vitamin A
•  Suplementasi vitamin A dapat menurunkan
kematian, kebutuhan oksigen pada 1 bulan,
serta kebutuhan oksigen pada usia 36 minggu
masa gestasi.

(Darlow & Graham, 2011)

24
 …Kecukupan Vitamin

Vitamin D
•  American Academy of Pediatrics
merekomendasikan pada bayi yang mendapat
ASI eksklusif atau parsial untuk mendapat
vitamin D 300 IU/hasi selama setahun pertama
kehidupan.
•  Dosis 400 IU/hari diperkirakan cukup adekuat
untuk mempertahankan kadar serum 25(OH)D
> 50 nmol/L untuk mencegah rikets akibat
defisiensi vitamin D.
(Abrams, 2013)
25
 …Kecukupan Vitamin
Vitamin E
•  American Academy of Pediatrics
merekomendasikan diet pada bayi prematur
sebaiknya mengandung minimal 1 IU vitamin
E/gram asam linoleat.
•  Bayi prematur yang mendapat nutrisi enteral
dan suplemen multivitamin, dimana asupan
setiap harinya mengandung 5IU vitamin E,
mendapat 5-10 IU/kg/hari vitamin E, namun
untuk nutrisi parenteral kadarnya lebih
rendah.
(Abrams, 2013)
26
 Rute Pemberian Nutrisi
Inisiasi Pemberian Nutrisi
•  Nutrisi parenteral agresif : <32 minggu dan atau
berat lahir <1500 gram segera setelah terpenuhi
kriteria STABLE.
•  Penelitian : bayi prematur yang mendapat nutrisi
parenteral dalam 24 jam pertama mempunyai
indeks perkembangan mental yang lebih tinggi.
•  Trophic feeding : 48 jam pertama, diusahakan ASI
segar mulai 5-10 ml/kg/hari yang dinaikkan
bertahap sampai 25 ml/kg/hari.

(De Curtis & Rigo, 2012; Sjarif et al., 2015)

27
 Cara Pemberian Nutrisi
Cara pemberian nutrisi pada bayi prematur
memperhatikan kematangan fungsi oral yaitu
kemampuan menghisap, menelan, dan bernapas.

Usia Kehamilan Kematangan Fungsi Oral Rute Pemberian Nutrisi
<28 minggu -  Refleks hisap belum ada Parenteral
-  Gerak dorong usus belum ada
28-31 minggu -  Refleks menghisap payudara mulai ada Orogastric tube atau
-  Belum ada koordinasi antara menghisap, nasogastric tube.
menelan, dan bernapas Sesekali dengan nipples
32-34 minggu -  Refleks menghisap hampir matang Dengan nipples
-  Koordinasi antara menghisap, menelan,
dan bernapas mulai ada
>34 minggu -  Refleks menghisap telah matang Menyusu
-  Koordinasi menghisap, menelan,
bernapas telah sempurna

(Sankar et al., 2008)

28
 Oral
•  Sebelum memberikan nutrisi oral harus
dipastikan koordinasi menghisap, menelan,
dan bernapas baik.

•  Metode pemberian nutrisi oral dapat dengan

menyusu atau dengan nipples.

•  Sebaiknya ibu menyusui dari satu payudara

sampai habis sebelum menawarkan payudara
lainnya agar produksi susu lebih baik.

(Flint et al., 2007; Settler et al., 2014)

29
 Oral
•  Ibu dikonseling :tanda bayi lapar, perlekatan
putting , posisikan , dan frekuensi menyusu
yang baik.

•  Diberikan berdasarkan tanda lapar bayi,

kecuali jika bayi tertidur lebih dari 3 jam
setelah minum terakhir.

•  Cara pemberian ini memperpendek masa

rawat bayi.

(Watsun &Guire, 2015

30
 Enteral
•  Indikasi:
–  bayi prematur <32-34 minggu
–  bayi prematur dengan kemampuan menghisap,
menelan dan/atau bernapas yang belum baik
–  bayi prematur tidak bisa mendapat nutrisi per oral
karena kondisi medis atau sebagai suplementasi
nutrisi oral yang tidak adekuat.
•  Dapat diberikan melalui NGT atau OGT.

(Watsun &Guire, 2015)

31
 Enteral
2 metode nutrisi enteral:
1.  Bolus intermiten:
–  Pemberian sejumlah susu dalam 10-20 menit setiap
2-3 jam dengan menggunakan gravitasi.
–  Bolus intermiten lebih fisiologis karena
meningkatkan pengeluaran hormone saluran cerna
siklik.
2.  Bolus kontinyu:
–  Pemberian susu secara terus menerus melalui
sonde menggunakan pompa infus.
–  Pemberian kontinyu menurunkan pengeluaran
energi, membantu fungsi duodenum dan tidak ada
efek samping terhadap fungsi paru.
(Maggio et al., 2012)
32
 Enteral
•  Volume dan interval waktu pemberian
(frekuensi pemberian) nutrisi enteral
berhubungan dengan daya tampung serta
waktu pengosongan lambung.
•  Volume nutrisi enteral yang besar memicu
timbulnya refluks esofagus.
•  Direkomendasikan memosisikan bayi miring
ke kiri atau tengkurap atau terlentang dengan
kepala lebih tinggi membentuk sudut 30˚
selama 30-60 menit.

(van Wijk et al., 2007)

33
 Enteral
•  Frekuensi pemberian nutrisi enteral bayi prematur
dengan berat >1250 gram adalah 8 kali atau tiap 3
jam.
•  Sedangkan bayi prematur < 1250 gram belum ada
penelitian yang membuktikan interval waktu optimal.
•  Pemeriksaan gastric residual volume (GRV) untuk
mengevaluasi toleransi minum, hanya bila ada
kecurigaan dismotilitas.
•  Pemberian nutrisi parenteral dihentikan : asupan
nutisi oral atau enteral sudah mencapai 2/3 (dua per
tiga) dari kecukupan kalori berdasarkan berat badan
aktual.

(Koletzko et al., 2005)

34
Frekuensi dan Volume Nutrisi Enteral
Bayi Prematur

(Koletzko et al., 2005)

35
 Jenis Nutrisi
Nutrisi Parenteral Nutrisi Oral/Enteral
•  Makronutrien •  ASI
(Karbohidrat, protein, •  ASI Perah
lemak)
•  ASI Donor
•  Mikronutrien •  Human Milk Fortifier
(Elektrolit, trace
element, vitamin) •  Hindmilk
•  Formula Prematur
•  Nutrient-enriched
Formula
•  Formula Standar
36
 Pemantauan dan Evaluasi
Jangka Pendek:
•  Akseptabilitas : penilaian perbandingan
asupan yang masuk secara aktual terhadap
preskripsi nutrisi yang direncanakan.
•  Toleransi: muntah, diare, residu lambung,
food adverse reaction pada nutrisi enteral
atau oral; parameter biokimia dan klinis pada
pemberian nutrisi parenteral.
•  Efisiensi yaitu menilai kenaikan berat badan.

Jangka panjang:
•  Untuk menilai pertumbuhan dan osteopenia
prematuritas.
(Moyer-Mileur, 2007; Working Groups of
Pediatrics Chinese Society Parenteral and 37
Enteral Nutrition, 2013)
 Pemantauan dan Evaluasi
•  Pemantauan nutrisi parenteral à Kadar Hb, ht,
GDS, elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati sesuai
indikasi.
•  Pemantauan pertumbuhan : BB, PB, lingkar
kepala: penambahan BB 15 gr/kg/hari,
penambahan panjang badan 0,8-1,0 cm/minggu,
penambahan lingkar kepala 0,5-0,8 cm/minggu.

•  Peningkatan berat badan pada awal kehidupan

berkorelasi dengan peningkatan kemampuan
kognitif dan penurunan kejadian palsi serebral.

(Moyer-Mileur, 2007; Working Groups of

Pediatrics Chinese Society Parenteral and 38
Enteral Nutrition, 2013)
 Pemantauan Laboratorium Terkait
Pemberian Nutrisi pada Bayi Prematur

(Moyer-Mileur, 2007; Working Groups of

Pediatrics Chinese Society Parenteral and 39
Enteral Nutrition, 2013)
- TERIMA KASIH -