REVISI FORMULARIUM

Rumah Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr.

Sumantri Jln.Karaeng Burane
No.24 Telp 0421-21240 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PKPO/ / IV /2018 00 1 dari 2

Ditetapkan
TANGGAL TERBIT Karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri,
STANDAR
PROSEDUR
2 April 2018
OPERASIONAL
(SPO)
drg. Hengki Yudhana, Sp.KG
Mayor Ckm NRP 11020015731276
Prosedur yang dilakukan untuk memasukkan, mengeluarkan,
menghapus atau mengganti jenis obat, nama dagang, bentuk
PENGERTIAN sediaan atau dosis obat yang belum tercantum dalam
formularium
Sebagai acuan penerapan tersedianya pedoman dalam
melakukan revisi Formularium obat di Rumah Sakit Tk. IV
14.07.02 Dr. Sumantri , tersedianya pedoman dalam melakukan
TUJUAN
pembaharuan terhadap formularium obat di Rumah Sakit Tk. IV
14.07.02 Dr. Sumantri, serta terwujudnya formularium obat
yang update.
Ketetapan Rumah Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri Nomor
KEBIJAKAN :Tap / / / 2018 Tentang Kebijakan Panitia Farmasi Dan
Terapi Di Rumah Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri
A.Kriteria penambahan dan pengurusan obat dalam
formularium
1. Laporan temuan Kejadian efek samping obat (ESO)
2. Laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Near miss
PROSEDUR
(KNC) (risk)
3. Jumlah permintaan / penggunaan obat selama satu tahun
sebelumnya, (effectiveness) dengan kategori :
 Fast moving → dipertahankan
 REVISI FORMULARIUM

Rumah Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr. NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Sumantri Jln.Karaeng Burane
No.24 Telp 0421-21240
PKPO/ / IV /2018 00 2 dari 2

 Slow moving → dipertimbangkan

 Death stock → dikeluarkan dari formularium
4. Ketersediaan obat dalam sistem distribusi nasional
5. Harga obat (cost)

B. Prosedur Revisi Formularium

1. Berdasarkan Resep Non formularium atau usulan dari
Dokter
2. Dokter pengusul mengisi lembar pengusulan
/pengadaan obat diluar formularium secara lengkap dan
ditandai tangani
PROSEDUR 3. Formulir dibawa ke instalasi farmasi untuk dicarikan
harganya dan ditandatangani kepala instalasi farmasi
4. Dimintakan persetujuan Komite Farmasi Terapi
5. Usulan yang disetujui disampaikan ke instalasi farmasi
untuk mengadakan obat tersebut
6. Revisi tetap dilakukan setiap tahun, seluruh usulan
dibahas termasuk penambahan, peghapusan,
penggantian obat
7. Formularium revisi

1. Instalasi Farmasi
2. Komite Farmasi dan Terapi
UNIT TERKAIT
3. Komite Medik