N I H I L
N I H I L
N I H I L
N I H I L
Nama Nama Vaksin Campak Tgl Diambil DiBeri Keadaan Klasifikasi Final*
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Anak Orang Alamat Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit A Ahir Campak Rubela Bukan
Kasus / KLB Tua ( Desa/RT/RW) Brp Tdk/Tdk Lab Lab Camp
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Epid Klinis
L P Kali Tahu (H/M) (+) (+) /Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
N I H I L