Anda di halaman 1dari 5

FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK


BULAN : MARET / 2016

Puskesmas : MELIAU Kabupaten : SANGGAU (Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau)


Kecamatan : MELIAU Provinsi : KALIMATAN BARAT

Vaksin Campak Tgl Diambil DiBeri Keadaan Klasifikasi Final*


Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Alamat Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit A Ahir Campak Rubela Bukan
Nama Anak Nama Orang Tua
Kasus / KLB ( Desa/RT/RW) Brp Tdk/Tdk Lab Lab Camp
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Epid Klinis
L P Kali Tahu (H/M) (+) (+) /Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

N I H I L

Periode KLB : Tgl ….. s/d Meliau, Maret 2016


Penjelasan : kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Meliau
: kolom 17 : H = Hidup, M = mati
: klasifikasi Final diisi oleh kabupaten

drg. TONES ALPIUS SARAGIH


NIP. 19750106 200803 1 001
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JULI / 2016

Puskesmas : MELIAU Kabupaten : SANGGAU (Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau)


Kecamatan : MELIAU Provinsi : KALIMATAN BARAT

Vaksin Campak Tgl Diambil DiBeri Keadaan Klasifikasi Final*


Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Alamat Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit A Ahir Campak Rubela Bukan
Nama Anak Nama Orang Tua
Kasus / KLB ( Desa/RT/RW) Brp Tdk/Tdk Lab Lab Camp
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Epid Klinis
L P Kali Tahu (H/M) (+) (+) /Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

N I H I L

Periode KLB : Tgl ….. s/d Meliau, 29 Juli 2016


Penjelasan : kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Meliau
: kolom 17 : H = Hidup, M = mati
: klasifikasi Final diisi oleh kabupaten

drg. TONES ALPIUS SARAGIH


NIP. 19750106 200803 1001
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : AGUSTUS / 2016

Puskesmas : MELIAU Kabupaten : SANGGAU (Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau)


Kecamatan : MELIAU Provinsi : KALIMATAN BARAT

Vaksin Campak Tgl Diambil DiBeri Keadaan Klasifikasi Final*


Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Alamat Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit A Ahir Campak Rubela Bukan
Nama Anak Nama Orang Tua
Kasus / KLB ( Desa/RT/RW) Brp Tdk/Tdk Lab Lab Camp
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Epid Klinis
L P Kali Tahu (H/M) (+) (+) /Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

N I H I L

Periode KLB : Tgl ….. s/d Meliau, 07 September 2016


Penjelasan : kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Meliau
: kolom 17 : H = Hidup, M = mati
: klasifikasi Final diisi oleh kabupaten

drg. TONES ALPIUS SARAGIH


NIP. 19750106 200803 1001
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JANUARI 2017

Puskesmas : MELIAU Kabupaten : SANGGAU (Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau)


Kecamatan : MELIAU Provinsi : KALIMATAN BARAT

Vaksin Campak Tgl Diambil DiBeri Keadaan Klasifikasi Final*


Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Alamat Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit A Ahir Campak Rubela Bukan
Nama Anak Nama Orang Tua
Kasus / KLB ( Desa/RT/RW) Brp Tdk/Tdk Lab Lab Camp
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Epid Klinis
L P Kali Tahu (H/M) (+) (+) /Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

N I H I L

Periode KLB : Tgl ….. s/d Meliau, 03 FEBRUARI 2017


Penjelasan : kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Meliau
: kolom 17 : H = Hidup, M = mati
: klasifikasi Final diisi oleh kabupaten

drg. TONES ALPIUS SARAGIH


NIP. 19750106 200803 1001
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Maret 2018

Puskesmas : MELIAU Kabupaten : SANGGAU (Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau)


Kecamatan : MELIAU Provinsi : KALIMATAN BARAT

Nama Nama Vaksin Campak Tgl Diambil DiBeri Keadaan Klasifikasi Final*
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Anak Orang Alamat Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit A Ahir Campak Rubela Bukan
Kasus / KLB Tua ( Desa/RT/RW) Brp Tdk/Tdk Lab Lab Camp
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Epid Klinis
L P Kali Tahu (H/M) (+) (+) /Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

N I H I L

Periode KLB : Tgl ….. s/d


Penjelasan : kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak
: kolom 17 : H = Hidup, M = mati Meliau, 03 April 2018
: klasifikasi Final diisi oleh kabupaten Kepala Puskesmas Meliau

drg. TONES ALPIUS SARAGIH


NIP. 19750106 200803 1001