RUANG :
LOKASI :
MERK :
TYPE / JENIS :
NOMOR :
ITEM
NO TGL/BLN/THN CEK CEK
CEK PIN SEGEL KETERANGAN PARAF
LABEL INDIKATOR
1
2
25 CM
3
10
11
12
Catatan :
- Kartu ini milik Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
- Harap di isi setiap bulan oleh petugas yang berwenang
- Bila kartu ini rusak / hilang harap segera melaporkan kepada pihak Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan