KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

Program Studi Teknik Listrik

POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Sukarno Hatta No 9 PO BOX 04 Malang – 65141
Telp. (0341) - 404424 Fax. (0341) 404420 http://www.poltek-malang.ac.id

FORM PEMINJAMAN ALAT

TUGAS AKHIR 2019/2020

Nama Perwakilan Mahasiswa : ………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………

Judul Laporan Akhir :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………

No Nama Alat / Komponen Jumlah Keterangan

Wakil
Sirkulasi Pemb. I Pemb. II Ka. Bengkel / Lab Ka.Gudang
Mahasiswa
Nama
Tanggal
Tanda
Tangan