BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendarahan otak adalah suatu kondisi dimana terdapat dalam di
jaringan otak baik itu didalam otak diantara lapisan-lapisan pelindung otak
(Cranial maninges). Biasanya biasanya terjadinya pendarahan otak, yaitu:
tumor otak, trauma atau cedera kepala, stroke, penyakit infeksi.
Mayoritas kematian bayi terjadi pada neonatus dengan penyebab
terbanyak adalah asfiksia 27%, prematuritas dan BBLR 29%, masalah
nutrisi 10%, tetanus 10%, kelainan hematologi 6%, infeksi 5%, dan
lainnya 13%. Kelainan hematologi salah satunya berupa perdarahan
intrakranial. Perdarahan intrakranial didefinisikan sebagai akumulasi darah
patologis yang terjadi di otak dan diklasifikasi berdasarkan lokasi
perdarahan yaitu perdarahan epidural, subdural, subaraknoid,
intraventrikular dan intraserebral (intraparenkim).Kondisi mortalitas bayi
dapat digambarkan dengan Angka Kematian Bayi (AKB) yang dapat
disebabkan oleh kelainan hematologi seperti perdarahan intrakranial yang
sering dihubungkan dengan defisiensi vitamin K dengan AKB sebesar 10-
50%. Penyakit ini dapat dicegah dengan pemberian vitamin K profilaksis
saat lahir.
Perdarahan intrakranial pada bayi merupakan jenis perdarahan
yang sering dihubungkan dengan Hemorrhagic Disease of Newborn
(HDN) atau Penyakit Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K (PDVK)
terutama pada onset lambat, yaitu yang muncul pada bayi berusia lebih
dari 7 hari.8 PDVK terjadi karena rendahnya kadar faktor pembekuan
darah yang tergantung pada vitamin K yaitu faktor II, VII, IX, dan X.9
PDVK diklasifikasi berdasarkan waktu munculannya yaitu onset dini (24
jam pertama), klasik (2-7 hari), dan lambat (2-12 minggu).10 Sebanyak
2/3 bayi dengan PDVK tipe lambat datang dengan perdarahan intrakranial.
Bayi baru lahir hanya mempunyai kemampuan aktivitas koagulasi 20-50%
dibanding orang dewasa. Kurangnya pemberian vitamin K saat lahir,
pemberian ASI eksklusif, diare kronik dan penggunaan antibiotik jangka
panjang membuat bayi lebih rentan terhadap PDVK.
Pendarahan otak dapat di ketahui oleh para radiologi dan dokter
yang di bantu dengan menggunakan Computer Tomography (CT) Scan.
CT Scan adalah peralatan medis yang berfungsi untuk diagnosa yang
memanfaatkan sinar x untuk menghasilkan suatu citra. Citra yang di
hasilkan CT Scan akan di identifikasi secara manual melalui kasut mata
oleh ahli atau seorang dokter, sehingga terkesan subjektif.

1
B. Rumusan masalah
1. Apa Itu Hemoragik intrakranial ?
2. Bagaimana Penyebab Hemoragik intrakranial ?
3. Bagaimana Jalannya penyakit Hemoragik intrakranial ?
4. Bagaimana Tanda dan gejala Hemoragik intrakranial ?
5. Bagaimana Cara Pencegahan Hemoragik intrakranial ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui Hemoragik intrakranial
2. Untuk mengetahui Penyebab hemoragik intrakranial
3. Untuk mengetahui Jalannya penyakit Hemoragik intrakranial
4. Untuk mengetahui Tanda dan gejala Hemoragik intrakranial
5. Untuk mengetahui Cara Pencegahan Hemoragik intrakranial

2
3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian
Perdarahan intrakranial didefinisikan sebagai akumulasi darah
patologis yang terjadi di otak dan diklasifikasi berdasarkan lokasi
perdarahan yaitu perdarahan epidural, subdural, subaraknoid,
intraventrikular dan intraserebral (intraparenkim).
Perdarahan intrakranial merupakan masalah klinis penting karena
berkaitan dengan tingginya angka kejadian, yang seringkali disertai
dengan gejala sisa neurologis serius atau bahkan kematian.
Perdarahan intrakranial pada neonatus (PIN) tidak jarang dijumpai.
PIN mempunyai arti penting karena dapat menyebabkan kematian atau
cacat jasmani dan mental
1. PIN ialah perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak
lahir sampai umur 4 minggu. Sebabnya PIN banyak. Sering PIN tak
dikenal/dipikirkan karena gejala gejalanya tidak khas. PIN meliputi
perdarahan epidural, subdural, subaraknoid, intraserebral/parenkim dan
intraventrikuler
2. Penatalaksanaan dan penanggulangan PIN masih kurang memuaskan.
Untuk menurunkan angka kejadian PIN, usaha yang lebih penting ialah
profilaksis seperti perawatan prenatal, pertolongan persalinan dan
perawatan postnatal yang sebaik-baiknya. Pada umumnya prognosis
PIN tidak terlalu menggembirakan.

B. Etiologi
1. Trauma kelahiran
a. Partus biasa
1) pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan.
2) disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi
mulase
b. partus buatan (ekstraksi vakum, cunam).
c. partus presipitatus.
2. Bukan trauma kelahiran:

4
 Umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan (BKB). Faktor dasar
ialah prematuritas dan yang lain merupakan faktor pencetus PIN
seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat timbul pada syok, infeksi
intrauterin, asfiksia, kejang- kejang, kelainan jantung bawaan,
hipotermi, juga hiperosmolaritas/hipernatremia.
Ada pula PIN yang disebabkan oleh penyakit perdarahan/gangguan
pembekuan darah.

C. Patofisiologi
Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan
pembuluh darah intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan
karena trauma kelahiran, faktor dasar ialah prematuritas. Pada bayi-bayi
tersebut, pembuluh darah otak masih embrional dengan dinding tipis,
jaringan penunjang sangat kurang dan pada beberapa tempat tertentu
jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk huruf U sehingga
mudah sekali terjadi kerusakan bila ada faktor pencetus
(hipoksia/iskemia). Keadaan ini terutama terjadi pada perdarahan
intraventrikuler/periventrikuler.
Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau
vena meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini
jarang ditemukan pada neonatus. Tetapi perdarahan subdural merupakan
jenis ICB yang banyak dijumpai pada BCB. Di sini perdarahan terjadi
akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga subdural
dengan sinus-sinus pada duramater.
Perdarahan subdural lebih sering pada bayi yang lahir cukup umur
daripada bayi yang prematur sebab pada bayi prematur vena-vena
superfisial belum berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat
jarang terjadi. Perdarahan dapat berlangsung perlahan-lahan dan
membentuk hematoma subdural. Pada robekan tentorium serebeli atau
vena galena dapat terjadi hematoma retroserebeler. Gejala-gejala dapat
timbul segera dapat sampai berminggu-minggu, memberikan gejala
kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidang obstetri,
insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun.
Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga
subaraknoid yang biasanya ditemukan pada persalinan sulit. Adanya
perdarahan subaraknoid dapat dibuktikan dengan fungsi likuor.
Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi
dalam parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada
trauma kepala yang sangat hebat (kecelakaan). Perdarahan intraventrikuler

5
 dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersama perdarahan intraserebral
yang disebut perdarahan periventrikuler. semua jenis ICB, perdarahan
periventrikuler memegang peranan penting, karena frekuensi dan
mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. Sekitar 75--90% perdarahan
periventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal
matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral.
Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah
hipoksia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan
kongesti vena. Bertambahnya aliran darah ini, meninggikan tekanan
pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman kapiler sehingga
mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat menyebabkan
perdarahan intraventrikuler. Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena
hipernatremia akibat pemberian natrium bikarbonat yang
berlebihan/plasma ekspander. Keadaan ini dapat meninggikan tekanan
darah otak yang diteruskan ke kapiler sehingga dapat pecah.

D. Gambaran Klinik
Gejala-gejala ICB tidak khas, dan umumnya sukar didiagnosis jika
tidak didukung oleh riwayat persalinan yang jelas. Gejala-gejala berikut
dapat ditemukan :
1. Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial,
misalnya pada perdarahan subaraknoid.
2. Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable, twitching,
opistotonus. Gejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir
dan menunjukkan adanya perdarahan subdural , kadang-kadang juga
perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang luas.
3. Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil
melebar, refleks cahaya lambat sampai negatif. Kadang-kadang ada
perdarahan retina, nistagmus dan eksoftalmus.
4. Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajat perdarahan
dan kerusakan susunan saraf pusat. Apnea dapat berupa serangan
diselingi pernapasan normal/takipnea dan sianosis intermiten.
5. Cephalic cry (menangis merintih).
6. Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti
lidah ular (snake like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan
yang luas dengan kerusakan pada korteks.
7. Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan
kematian bila perdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asfiksia
tidak berlangsung lama, tonus otot akan segera pulih kembali. Tetapi

6
 bila perdarahan berlangsung lebih lama, flaksiditas akan berubah
menjadi spastis yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat terjadi
misalnya kelumpuhan otot-otot pergerakan mata, otot-otot
muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan
subdural/ parenkim.
8. Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah gangguan kesadaran
(apati, somnolen, sopor atau koma), tidak mau minum, menangis
lemah, nadi lambat/cepat, kadang-kadang ada hipotermi yang menetap.
Apabila gejalagejala tersebut di atas ditemukan pada bayi prematur
yang 24-48 jam sebelumnya menderita asfiksia, maka PI dapat
dipikirkan. Berdasarkan perjalanan klinik, ICB dapat dibedakan 2
sindrom yaitu :
a. Saltatory syndrome: gejala klinik dapat berlangsung berjam-
jam/berhari-hari yang kemudian berangsur-angsur menjadi baik.
Dapat serabuh sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa.
b. catastrophic syndrome. gejala klinik makin lama makin berat,
berlangsung
beberapa menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan
intraventrikuler/periventrikuler. Tujuan fungsi lumbal pada ICB untuk
diagnostik, sebagai pengobatan (mengurangi tekanan intrakranial) dan
untuk mencegah komplikasi hidrosefalus (fungsi lumbal berulang-
ulang). Pada pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang
meninggi, warna merah/santokrom, kadar protein meninggi, kadar
glukose menurun. Bila cairan likuor berdarah, dianjurkan CT Scan
untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya perdarahan.
2. pada pemeriksaan darah dapat ditemukan:
a. tanda-tanda anemi posthemoragik
b. analisa gas darah (02 dan CO2 apakah terjadi gangguan
keseimbangan pertukaran gas)
3. gangguan pembekuan darah terutama pada ICB yang non-traumatik.
Mc Donald dkk mendapat kadar rendah fibrinogen, trombosit,
antitrombin III faktor VIII. Faktor-faktor ini menjadi normal bila
keadaan bayi membaik.
4. foto kepala tidak dapat menunjukkan adanya perdarahan, hanya fraktur
yang sukar dibedakan dengan sutura, lipatan-lipatan kulit kepala dan
mulase.

7
 Pemeriksaan ultrasonografi banyak digunakan. Berdasarkan USG,
Burstein dkk menentukan derajat perdarahan intraventrikuler sebagai
berikut :
a. derajat 0 : tidak ada perdarahan intrakranial.
b. derajat I : perdarahan hanya terbatas pada daerah subependimal.
c. derajat II : perdarahan intraventrikuler
d. derajat III : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel.
e. derajat IV : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel dengan
perluasan ke parenkim otak.

Derajat I dan II umumnya ringan, pada pemeriksaan ulangan 3--4

minggu kemudian biasanya tidak ditemukan kelainan lagi. Derajat III
dan IV umumnya berprognosis buruk, bila tidak meninggal akan
disertai komplikasi berat seperti hidrosefalus.

5. dengan computerized tomography (CT Scan) semua jenis ICB dapat

diketahui. Cara ini tidak secara rutin karena biayanya sangat mahal.

F. Diagnosis
Diagnosis PIN sangat sukar, terutama bila tidak ada hubungan
dengan trauma kelahiran karena gejala-gejalanya tidak khas. Khusus pada
neonatus/BKB, sekitar 20% kasus dengan gejala- gejala yang diduga PIN,
ternyata bukan. Oleh karena itu, PIN harus didiagnosis banding dengan
beberapa penyakit pada neonatus yang memberikan gejala - gejala yang
hampir sama, misalnya
1. Infeksi pada bayi baru lahir/neonatus yang dapat memberikan gejala -
gejala kesukaran bernapas (apnea, takipnea, siano- sis), lemah (letargi),
kejang - kejang, muntah dan lain-lain. Untuk membedakan dengan PIN
yaitu riwayat persalinan seperti ketuban pecah dini, infeksi perinatal
pada ibu, ketuban keruh/berbau. Yang agak khas pada infeksi ialah
hepato splenomegali, ikterus, pneumoni. Selain itu lekositosis.
2. Tetanus neonatorum dengan kejang - kejang, dibedakan dengan PIN
karena partus tetanus neonatorum umumnya oleh dukun. TN hampir
selalu terjadi pada akhir minggu pertama, bayi mula-mula minum baik
dan tiba-tiba sukar minum karena trismus dan gejala lain.

3. Penyakit metabolisme (hipoglikemi) yang dapat memberikan kejang

letargi. Ibunya penderita DM dan perlu pemeriksaan kadar glukosa
darah bayi.

8
 4. Kecanduan obat dari ibu, antara lain bayi kejang - kejang akibat
ketergantungan vitamin B6
5. karena ibunya sebelumnya mendapat pengobatan vitamin B6 dosis
tinggi. Dibedakan dengan PIN berdasarkan anamnesis dan pengobatan
ex juvantibus pada bayi.
6. Kelainan kongetinal saraf pusat memberikan gejala kejang dan letargi.
Biasanya disertai kelainan kongenital lain, fungsi lumbal pada PIN
kadang-kadang ada perdarahan.
7. Respiratory distress of the newborn dengan apnea, sianosis, retraksi
sternum dan kosta, merintih (expiratory grunting), bradikardi,
hipotermi, kejang - kejang, hipotoni. Dibedakan dengan PIN yaitu
gejala gangguan pernapasan dan riwayat persalinan (ibu toksemia,
seksio sesar, perdarahan antepartum dan lain-lain).
8. Lebih jelas, diagnosis PIN ditegakkan berdasarkan :
a. anamnesis: riwayat kehamilan, persalinan, prematuritas, keadaan
bayi sesudah lahir dan gejala-gejala yang men-curigakan.
b. pemeriksaan fisik: adanya tanda-tanda PI, gejala-gejala nerologik,
fraktur tulang kepala dan tanda-tanda peninggi-an tekanan
intrakranial.
c. pemeriksaan laboratorium: likuor dan darah.
d. pemeriksaan penunjang: CT Scan USG dan foto kepala.

G. Penatalaksanaan
Diusahakan tindakan untuk mencegah terjadinya
kerusakan/kelainan yang lebih parah pada bayi dengan dirawat secara
intensif diruang NICU (Neonatal Intensive Care Unit) yaitu dengan :
1. Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu
dan pemberian O2
2. Perlu diobservasi secara cermat: suhu tubuh, derajat kesadaran,
besarnya dan reaksi pupil, aktivitas motorik, frekuensi pernapasan,
frekuensi jantung (bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis.
Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam berarti perfusi ke ginjal
berkurang, diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam menunjukkan fungsi
ginjal baik.
3. Menjaga jalan napas tetap bebas, apalagi kalau penderita dalam koma
diberikan O2.
4. Bayi letak dalam posisi miring untuk mencegah aspirasi serta
penyumbatan larings oleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk
mengurangi tekanan vena serebral.

9
 5. Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan.
6. Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa
larutan glukosa (5-10%) dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 4:1 atau
glukosa 5--10% dan Nabik 1,5% dengan perbandingan 4:1.
7. Pemberian obat-obatan :
a. valium/luminal bila ada kejang. Dosis valium 0,3 -0,5 mg/kgBB,
tunggu 15 menit, jika belum berhenti diulangi dosis yang sama.
Bila berhenti diberikan luminal 10 mg/kgBB (neonatus 30 mg), 4
jam kemudian luminal per os 8 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis
dalam dua hari, selanjutnya 4 mg/kgBB dibagi dalam dua dosis
sambil perhatikan keadaan seterusnya.
b. kortikosteroid berupa deksametason 0,5 – 1 mg/kgBB/24jam yang
mempunyai efek baik terhadap hipoksia dan edema otak.
c. antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder
terutama bila ada manipulasi yang berlebihan.
d. fungsi lumbal untuk menurunkan tekanan intrakranial,
mengeluarkan darah, mencegah terjadinya obstruksi aliran likuor
dan mengurangi efek iritasi pada permukaan korteks.
8. tindakan bedah darurat bila terjadi pendarahan/hematoma epidural
walaupun jarang dilakukan explorative burrhole dan bila positif
dilanjutkan dengan kraniotomi, evakuasi hemtoma dan hemostatis
yang cermat. pada perdarahan/hematoma subdural, tindakan explorave
burrhol dilanjutkn dengan kraniotomi, pembukaan duramater, evakuasi
hemtoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik. Pada
pendarahan intraventrikular karena sering terdapat obstruksi aliran
likuor, dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.

H. Prognosis
Karena kemajuan obstetri, PIN oleh trauma kelahiran sudah sangat
berkurang. Mortalitas PIN non traumatik 50--70% 7. Prognosis PIN
bergantung pada lokasi dan luasnya perdarahan, umur kehamilan, cepatnya
didiagnosis dan pertolongan. Pada perdarahan epidural terjadi penekanan
pada jaringan otak ke arah sisi yang berlawanan, dapat terjadi herniasi
unkus dan kerusakan batang otak. Keadaan ini dapat fatal bila tidak men-
dapat pertolongan segera. Pada penderita yang tidak meninggal, dapat
disertai spastisitas, gangguan bicara atau strabismus. Kalau ada gangguan
serebelum dapat terjadi ataksi serebeler. Perdarahan yang me- liputi batang
otak pada bagian formasi retikuler, memberikan sindrom hiperaktivitet.
Pada perdarahan subdural akibat trauma, menurut Rabe dkk, hanya 40%

10
 dapat sembuh sempurna setelah dilakukan fungsi subdural berulang-ulang
atau tindakan bedah 16. Perdarahan subdural dengan hilangnya kesadaran
yang lama, nadi cepat, pernapasan tidak teratur dan demam tinggi,
mempunyai prognosis jelek. Pada perdarahan intraventrikuler, mortalitas
bergantung pada derajat perdarahan. Pada derajat 1--2 (ringan-sedang),
angka kematian 10--25%, sebagian besar sembuh sempurna, sebagian
kecil dengan sekuele ringan. Pada derajat 3--4 (sedang-berat), mortalitas
50--70% dan sekitar 30% sembuh dengan sekuele berat. Sekuele dapat
berupa cerebral palsy, gangguan bicara, epilepsi, retardasi mental dan
hidrosefalus. Hidrosefalus merupakan komplikasi paling sering (44%) dari
perdarahan periventrikuler 7. Cermin Dunia Kedokteran No. 41, 1986 45

I. Pencegahan
Untuk mengurangi terjadinya PIN, yang paling penting ialah
pencegahan, yang meliputi pemeriksaan ibu-ibu hamil secara teratur,
memberikan pertolongan dan perawatan yang sebaik-baiknya, baik waktu
persalinan maupun sesudah anak lahir. Perhatian khusus harus diberikan
kepada bayi-bayi prematur (BKB) yaitu mencegah episode asfiksia
sebelum dan sesudah persalinan. Dalam hal ini perlu monitoring keadaan
bayi intrapartum, resusitasi segera sesudah lahir dan mencegah
kemungkinan hipoksia oleh sebab-sebab lain. Pemberian koagulans
sebagai usaha untuk mencegah timbulnya PIN sampai saat ini belum ada
persesuaian paham, tetapi pemberian vitamin K secara rutin pada BKB
dapat dianjurkan.

11
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Intracranial haemorragic merupakan perdarahan patologis dalam rongga

kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu dimana sering
ICB tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya yang tidak khas. ICB meliputi
perdarahan epidural, subdural, subaraknoid, intraserebral/parenkim dan
intraventrikuler. Perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan pembuluh darah
intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma
kelahiran, faktor dasar ialah prematuritas. Perdarahan intra krakranial pada
neonatus yang berkaitan dengan persalinan. Menurut etiologi dapat dibedakan
PIN yang traumatik/trauma kelahiran dan non-traumatik. Berkat kemajuan
obstetri, PIN oleh trauma kelahiran sudah sangat berkurang. PIN non-traumatik
yang ditemukan pada BKB merupakan masalah pediatrik, baik menyangkut
diagnosis maupun penatalaksanaan dan pencegahannya.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Frank G, Goel A. Intrakranial Haemorrhage. http://radipedia.org/ diakses pada 31

Agustus 2015

Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakart; Dian Rakyat. 2010

Snell RS, Sugiharto L. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta;EGC.2011

Bakshi R, Kamran S, Kinker PR, Bates VE, et.all. Fluid-Attenuated Inversion-

Recovery MRI in Acute and Subacute Cerebral Intraventricular Hemorhage,
AJNR Am J neuroradiology 20:629-636, april 1999, www.ajnr.org diakses 17
September 2015

13