PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komp.Perkantoran Pemkab Bandung Barat
Email: dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website: www.bandungbaratkab.go.id

PELACAKAN DATA-DATA EPIDEMIOLOGI KASUS TERSANGKA

PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH (DBD) / CHIKUNGUNYA
DIWILAYAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

A. Nama Penderita : Umur : ………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………
RT/RW …………… Kelurahan …………………………..
Kecamatan …………………………………………………….
Nama Orang Tua : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………

B. Riwayat Penyakit
Dirawat di Rumah Sakit :
Tanggal Mulai Sakit :
Tanggal keluar/sembuh :
Penderita seminggu sebelum sakit pernah pergi kemana : Kp. / Jalan ……………………………
RT/RW ………………………….Kelurahan / Desa …………………………………………….
Kecamatan ………………………Kabupaten / Kota …………………………………………..
Penderita Bekerja / Sekolah *) di ………………………..Kls/Jabatan*) ……………………….
Alamat Pekerjaan/Sekolah ……………………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………….Kabupaten / Kodya …………………………….
Nama Pekerjaann / Sekolah*) ………………………..Waktu Bekerja/Sekolah*) : Pagi/Siang
Bergantian seminggu sekali / Tak tentu *)

C. Gejala –n gejala Klinis (Lingkari gejala yang cocok / sesuai )

1. Panas 5. Gusi Berdarah 9. Pembesaran Hati
2. Torniquet Test (+) 6. Muntah Darah 10. Shock
3. Bercak Merah 7. Berak Darah 11. Haematokrit …………%
4. Mimisan 8. Bintik-bintik Merah 12. Tombocyt ……………mm3

D. Hasil-hasil Pemeriksaan Laboratorium Serologis

Titer Serum I Tanggal

Titer Serum I Tanggal
Interpretasi Kesimpulan / Kesimpulan : Positif Infeksi Primer/Sekunder/Presumtip/Negatif/Tidak
Dapat diperiksa *)

E. Catatan : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Bandung, ………………………………..
Petugas

( )
Nip.
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : ……………………………………….

Nama KK : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
…………….RT………..RW…………
Kelurahan : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….

Penderita Panas
Jml Petechiae, Tanda
Jentik
No. Nama KK Penderita Perdarahan
(+/-) Nama Penderita Umur
Panas *) lain/atau
Tourniqet Tes (+)

*) Termasuk yang menderita Panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) Ya ** Tidak

**) Ya : Jika Ada Penderita / tersangka DBD lain atau

Jika ada Kasus panas > 3 dan ada Jentik

Tanggal ……………………….200….

Petugas Pelaksana

( )
Nip.
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : ……………………………………….

Nama KK : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
…………….RT………..RW…………
Kelurahan : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….

Hasil Penyelidikan Jentik

No Nama KK Kasus Panas *) Keterangan
(+) (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu lalu

Kesimpulan : Kasus panas lebih dari atau sama dengan 3 hari dan ada jentik ( ) Ya
( ) Tidak

Bandung, 200….

Petugas Pelaksana

( )
Nip.