DEFINISI

Demam dengue/ DD (dengue fever/ DF) dan demam berdarah dengue/ DBD (dengue
haemorrhagic fever/ DHF) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue
dengan manifestasi klinis demam tinggi, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia,
trombositopenia, ruam, limfadenopati, dan diathesis hemoragik.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Demam dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis. Berdasarkan data
WHO, DBD merupakan salah satu penyebab utama anak MRS di Asia, dengan 250.000-500.000
kasus setiap tahunnya dan tingkat mortalitas 1-5% pada pasien dengan syok. Penyakit demam
dengue (DD) masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di
Indonesia. Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi, rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk,
namun angka kematian telah menurun bermakna <2%. Umur terbanyak yang terkena infeksi
dengue adalah kelompok umur 4-10 tahun. Di Indonesia pengaruh musim terhadap DBD tidak
terlalu jelas, namun jumlah kasus DBD meningkat antara bulan September sampai Februari,
puncaknya pada bulan Januari.

Demam dengue ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes
albopictus yang terinfeksi virus Dengue. Virus Dengue penyebab Demam Dengue (DD), Demam
Berdarah Dengue (DBD) dan Dengue Shock Syndrome (DSS) termasuk dalam group B
Arthropod Virus (Arbovirosis) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili
Flaviviride, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.. Keempat
serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak
berhubungan dengan kasus berat, diikuti dengan serotipe DEN-2.
MANIFESTASI KLINIS

Spektrum Manifestasi Klinis

Klinis
DF  Demam akut selama 2-7 hari, bifasik, disertai dua atau lebih
manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, arthralgia,
manifestasi perdarahan, dan leukopenia (WBC ≤5000). Manifestasi
perdarahan berupa uji tourniquet positif dan atau petechiae, perdarahan
masif jarang.
 Dapat dijumpai gejala GI (diare) dan gejala saluran napas atas (batuk
pilek ringan)
 Hari 1-3 timbul kemerahan (flushing) pada wajah dan leher. Hari 4-5
timbul maculopapular/ rubelliform rash. Pada hari 6-7 atau periode
penyembuhan dapat muncul confalescence rash.
 Hari ke-3-5 saat fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik
(penderita merasa/ tampak membaik dan muncul nafsu makan).
 Dapat disertai trombositopenia (100.000-150.000, jarang dibawah
50.000), mild hematorit rise (10%) karena dehidrasi akibat panas
tinggi, muntah,anoreksia, dan low intake.
 Uji serologi +
DHF  Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari, bifasik, disertai nyeri
kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.
 Manifestasi perdarahan :
 Uji tourniquet positif.
 Ruam kulit: petekiae, ekimosis, purpura.
 Perdarahan mukosa/ saluran cerna/ saluran kemih: epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.
 Hepatomegali.
 Perembesan plasma ditandai dengan:
 Peningkatan Hct ≥20%
  Penurunan Hct ≥20% setelah terapi cairan
 Efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga
peritoneal, hipoproteinemia
 Trombositopenia (<100.000/mL)
 Hari ke 3-5 saat fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat
berkembang menjadi syok
DSS  Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).
 Gejala syok :
a. Pasien gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis.
b. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba.
c. Tekanan darah turun
d. Penyempitan tekanan nadi (<20 mmHg)
e. Akral dingin, capillary refill time menurun.
f. Diuresis turun, hingga anuria.

Fase Perjalanan Penyakit

Lama perjalanan penyakit dengue yang klasik umumnya berlangsung selama 7 hari dan terdiri
atas 3 fase, yaitu fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan.
1. Fase Demam
Fase demam berlangsung mulai hari ke 1 sampai dengan hari ke 3. Pada fase ini anak
biasanya tidak mau makan dan minum sehingga dapat mengalami dehidrasi, terlihat sakit
berat, wajah kemerahan (flushing). Saat ini nilai hematokrit masih normal dan viremia
berakhir pada fase ini.
2. Fase Kritis
Fase kritis berlangsung mulai hari ke 4 sampai dengan hari ke 5. Fase ini sering mengecoh
karena menganggap anak sembuh padahal anak memasuki fase berbahaya ketika terjadi
kebocoran plasma dan mencapai puncak pada hari ke 5. Pada fase ini jumlah trombosit
mencapai nilai terendah dan nilai hematokrit tertinggi. Meski hanya berlangsung 24-48 jam,
fase ini memerlukan pengamatan klinis dan laboratoris yang ketat.
3. Fase Penyembuhan
Fase penyembuhan berlangsung mulai hari ke 6 sampai dengan hari ke 7. Pada fase ini
kebocoran pembuluh darah berhenti seketika, plasma kembali dari ruang interstisial masuk ke
dalam pembuluh darah. Pada fase ini, jumlah trombosit mulai meningkat, hematokrit
menurun, dan hitung leukosit juga mulai meningkat. Fase ini hanya berlangsung 1-2 hari tapi
dapat menjadi fase berbahaya apabila cairan intravena tetap diberikan dalam jumlah berlebih
sehingga anak dapat mengalami kelebihan cairan dan sesak. Pada hari-hari tersebut demam
dapat meningkat kembali tetapi tidak begitu tinggi sehingga memberikan gambaran kurva
suhu seperti pelana kuda. Tanda pasien masuk ke dalam fase penyembuhan adalah keadaan
umum membaik, meningkatnya nafsu makan, tanda vital stabil, hematokrit stabil dan
menurun sampai 35-40%, serta diuresis cukup.
Berbeda dengan DBD, pada DD, setelah fase demam tidak terjadi fase kritis/ kebocoran
plasma sehingga tidak tampak perubahan pada pemeriksaan laboratorium,seperti peningkatan
nilai hematokrit. Namun kadar leukosit dapat menurun dan setelah 24-48 jam, jumlah leukosit
dan trombosit akan meningkat bertahap secara bermakna.

PATOFISIOLOGI
Virus dengue ditularkan oleh gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi dengan manusia
sebagai reservoir utama. Nyamuk terinfeksi virus ketika menggigit dan menghisap darah
reservoir yang sedang terinfeksi dan akan menularkan virus ini kepada reservoir lain jika
menggigit manusia lainnya. Pasien dengan virus dengue di dalam darahnya dapat menularkan
virus ke nyamuk 1 hari sebelum terjadinya periode demam dan tetap dapat menularkan selama 6-
7 hari ke depan.
Selain itu, penularan terjadi setelah 8-12 hari replikasi virus dalam kelenjar ludah
nyamuk (masa inkubasi ekstrinsik). Virus tidak mempengaruhi nyamuk dan nyamuk tetap
terinfeksi selama sisa hidupnya. Setelah diinokulasi ke dalam host (manusia), demam berdarah
memiliki masa inkubasi 3-14 hari (rata-rata 4-7 hari), sementara replikasi virus berlangsung di
sel-sel sistem retikuloendotelial.
Demam mendadak disertai gejala klinik yang tidak spesifik (seperti anoreksia, lemah,
nyeri punggung, tulang, sendi, dan kepala) berlangsung sekitar 2-7 hari. Demam akan muncul
kembali memberikan kurva demam bifasik atau Saddleback.
 Seiring dengan demam bifasik, pasien demam berdarah dengue mengalami
trombositopenia progresif, hemokonsentrasi, hipoalbuminuria, manifestasi perdarahan lebih jelas
(> 50% pasien memiliki tes tourniquet positif ), dan efusi progresif (pleura atau peritoneal).
Limfositosis, sering dengan limfosit atipikal, biasanya berkembang sebelum penurunan suhu
badan sampai yang normal atau awal syok. Fibrinogen rendah dan tinggi produk fibrin split
tanda-tanda DIC (Disseminate Intravascular Coagulation). Asidosis metabolik berat dan
kegagalan sirkulasi dapat terjadi.
Patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan DD dan DBD
adalah peningkatan permeabilitas kapiler, penurunan volume plasma, terjadinya hipotensi,
trombositopenia, serta diathesis hemoragik. Kebocoran plasma ke ekstra vaskular dimulai sejak
permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada masa syok. Kejadian ini bermanifestasi
sebagai hemokonsentrasi serta efusi pleura, efusi pericardium, dan ascites.
Perdarahan disebabkan oleh kerapuhan kapiler dan trombositopenia dan dapat
bermanifestasi dalam berbagai bentuk, mulai dari perdarahan kulit petechial hingga perdarahan
gastrointestinal yang mengancam jiwa. Uji tourniquet sebagai manifestasi perdarahan kulit
paling ringan dapat dijadikan sebagai uji presumtif karena uji ini positif pada hari-hari pertama
demam. Pemeriksaan dilakukan dengan menetapkan tekanan darah anak dan dipertahankan
antara tekanan sistolik dan diastolik selama 5 menit. Perhatikan timbulnya petechie dibagian
volar lengan bawah. Positif jika pada satu inci persegi (2,8 x 2,8 cm) didapat lebih dari 20
petechie. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif atau positif lemah selama masa syok.
Selain itu, kelainan sistem koagulasi dan fibrinolisis juga berperan dalam perdarahan DBD.
Hepatomegali umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan hal ini tidak sejajar
dengan berat penyakit. Nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa disertai ikterus. Perlu diwaspadai
apabila semula hati tidak teraba kemudian selama perawatan menjadi lebih besar dan kenyal, hal
ini merupakan tanda terjadinya syok.
Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue

DD/DBD Derajat Derajat Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau  Leukopenia (WBC Serolgi
lebih tanda: ≤5000) dengue
 Myalgia  Trombositopenia positif
 Sakit kepala (trombosit <150.000)
 Nyeri retroorbital  Hematokrit meningkat
 Arthralgia 5-10%
 Ruam  Tidak ada tanda
 Manifestasi perdarahan kebocoran plasma
 Tidak ada tanda
kebocoran plasma
DBD I Gejala diatas ditambah Trombositopenia (<100.000/ul),
uji torniquet positif hematokrit meningkat ≥20%
DBD II Gejala diatas ditambah
perdarahan spontan
DBD III Gejala diatas ditambah
kegagalan sirkulasi
DBD IV Syok berat disertai
dengan nadi tidak teraba,
tekanan darah tidak
terukur

1. Demam : 2-7 hari, bifasik

2. Manifestasi perdarahan :
 Uji tourniquet (+)
 Petekie, ekimosis, purpura
 Perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat suntikan
 Hematemesis melena
3. Trombositopenia : <100.000/ml
4. Tanda kebocoran plasma
 Peningkatan Hct ≥20%
 Penurunan Hct ≥20% setelah terapi cairan
 Efusi pleura, ascites, hipoproteinemia
5. Kegagalan sirkulasi
 Nadi cepat, lemah
 Penyempitan tekanan nadi (<20 mmHg)
 Hipotensi
 Kulit basah, lembab
 Gelisah

Pemeriksaan Serologis
Pada infeksi primer, IgM akan muncul dalam darah pada hari ke-3, mencapai puncaknya pada
hari ke-5 dan kemudian menurun serta menghilang setelah 60-90 hari. IgG baru muncul
kemudian dan terus ada di dalam darah. Pada infeksi sekunder, IgM pada masa akut terdeteksi
pada 70% kasus, sedangkan IgG dapat terdeteksi lebih dini pada sebagian besar (90%) pasien,
yaitu pada hari ke-2. Apabila ditemukan hasil IgM dan IgG negatif tetapi gejala tetap
menunjukkan kecurigaan DBD, dianjurkan untuk mengambil sampel kedua dengan jarak 3-5 hari
bagi infeksi primer dan 2-3 hari bagi infeksi sekunder. IgM pada sesorang yang terkena infeksi
primer akan bertahan dalam darah beberapa bulan dan menghilang setelah 3 bulan. Dengan
demikian, setelah fase penyembuhan, baik IgM maupun IgG dengue akan tetap terdeteksi
meskipun anak tidak menderita infeksi dengue. Setelah 3 bulan, hanya IgG yang bertahan di
dalam darah. IgG dapat terdeteksi pada pemeriksaan darah seseorang yang telah terinfeksi oleh
salah satu serotipe virus dengue. Hal itu disebabkan oleh IgG dalam darah bertahan dalam jangka
waktu yang lama bahkan dapat seumur hidup. Untuk itu, interpretasi serologi tidak dapat berdiri
sendiri, tetapi harus dilengkapi dengan anmanesis, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan
penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis dengue. Pemeriksaan serologis IgM dan IgG
terutama berguna untuk membedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pemeriksaan
laboratorium pendeteksi antigen NS-1 virus dapat mendeteksi pasien terinfeksi dengue sejak
demam hari pertama (sensitivitas 80,5%, spesivisitas 100%).

KOMPLIKASI
Pada demam dengue (DF) tidak terdapat komplikasi berat, namun pasien dapat mengeluh
lemah atau lelah (fatigue) saat fase pemulihan. Komplikasi berat dapat terjadi pada demam
berdarah dengue (DHF), yaitu ensefalopati dengue, gagal ginjal akut, atau edema paru akut. Pada
DHF yang berat, dapat dijumpai komplikasi syok hipovolemik dengue.
Perdarahan dapat terjadi akibat multiplikasi dari virus di dalam tubuh manusia
menyebabkan berkurangnya jumlah platelet sehingga dapat menyebabkan coagulophaty yang
merupakan kelainan pembekuan darah atau perdarahan berlebihan. Coagulophaty dapat
menyebabkan DIC (Disseminated Intravascular Coagulophaty). DIC adalah kondisi dimana
terdapat bekuan-bekuan darah yang tersebar pada aliran darah dan berkurangnya factor
pembekuan sehingga dapat terjadi perdarahan yang berlebihan. Shock juga dapat menyebabkan
DIC.

DIAGNOSIS BANDING
Demam chikungunya merupakan penyakit (demam) yang disebabkan oleh alphavirus
yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Gejala utama yang dirasakan oleh pasien
adalah demam yang diikuti oleh pegal linu persendian, juga timbul rasa sakit pada tulang-tulang,
rasa sakit ini dapat berlangsung selama beberapa minggu hingga beberapa bulan Secara
mendadak penderita akan mengalami demam tinggi selama 5 hari, ruam merah akan muncul
setelah 3-5 hari. Mata biasanya merah disertai gejala flu lainnya. Diagnosa dapat ditegakan
mellaui tes serologi (ELISA) dimana akan ditemukan IgM dan IgG antichikungunya positif (+).
Namun berbeda dengan demam berdarah dengue, demam chikungunya tidak mengalami
perdarahan, shock, maupun dapat menyebabkan kematian.

TATA LAKSANA
Tata laksana sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi menjadi 3 fase, yaitu:
Fase febris
 Antipiretik dosis 10 mg/kgBB/kali ≤ 4 kali sehari. Pemberian Aspirin dan Ibuprofen
tidak diperbolehkan karena dapat menyebabkan gastritis dan perdarahan.
 Jika ada ditemukan tanda bahaya, segera bawa pasien ke pelayanan kesehatan terdekat.
Red flags sign: nyeri abdomen, muntah persisten, panas sukar dikontrol dengan
antipiretik, tanda perdarahan kulit, ptekie, ekimosis, letargi, penderita tampak loyo dan
perabaan terasa dingin, oliguria atau anuria dalam 4-6 jam, akral dingin, pucat, basah.
  Kebutuhan cairan harus terpenuhi baik melalui oral atau perenteral (formula Halliday
Segar)
Berat badan (Kg) Cairan Rumatan / 24 jam
10 100 cc / KgBB
10-20 1000 cc + 50 cc / KgBB
>20 1500 cc + 20 cc / KgBB
*setiap kenaikan 1°C -> cairan dinaikkan 12% dari kebutuhan rumatan
*usia ≤ 3 tahun: D5 ¼ saline, > 3 tahun: D5 ½ saline

Fase afebris
Dengue Fever
Pada penderita dengue fever setelah panas turun terdapat perbaikan klinis berupa nampak lebih
segar, timbul nafsu makan, akan segera sembuh.

 Istirahat cukup.
 Minum cukup, selain air putih bisa di berikan susu, jus buah, cairan elektrolit. Cukup
minum ditandai dengan BAK 4-6 jam sekali
 Paracetamol 10 mg / KgBB / x diberikan apabila suhu > 38 C setiap 4-6 jam.
 Monitor TTV, pola demam pasien, jumlah cairan, tanda kebocoran plasma, perdarahan,
DL.
 Jika ada warning sign bawa pasien ke RS: pada saat suhu turun keadaan anak memburuk,
nyeri perut hebat, muntah terus menerus, kaki tangan dingin letargi, gelisah/rewel, lemas,
pendarahan misalnya berak darah, dan BAK > 4-6 jam.

Dengue Hemmoragic Fever

DHF tanpa syok (Grade I dan II)
- Beri paracetamol jika demam: 10-15 mg / KgBB / x
- Pantau TTV, diuresis dan penurunan hematokrit / jam Lab / 6 jam minimal 1 x sehari.
- Bila hematokrit menurun klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap.
Cairan IV biasanya memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran plasma
DHF dengan Syok (Grade III dan IV)

- Berikan oksigen 2-4 lpm

- Beri 10-20 ml/ kg larutan kristaloid (RL/ RA) dalam ½ jam
- Bila syok teratasi, sesuaikan tetesan menjadi 10 ml/ kgBB/ jam. Apabila stabil dalam 24
jam kurangi tetesan menjadi 7 ml/ kgBB/ jam, 5 ml/ kgBB/ jam, 3 ml/ kgBB/ jam. Stop
infus tidak lebih dari 48 jam.
- Jika syok tidak teratasi, lanjutkan cairan 15-20 ml/ kgBB/ jam, tambahkan koloid/plasma
10-20 ml/ kgBB /jam dan periksa ABCS
Lab Keterangan
A-Acidosis BGA Akibat syok berkepanjangan -> gangguan kontraktilitas
otot jantung dan aritmia
B-Bleeding HCT Kalau HCT menurun tanda perdarahan -> memperburuk
syok
C-Calcium SE, Ca berperan untuk kontraktilitas otot jantung -> terapi Ca
Ca++ glukonas 1 mg / KgBB dilarutkan 2 kali -> bolus pelan.
Bisa diulangi dalam 6 jam, dosis max 10 mL
S-Sugar Gula Akibat asupan makan rendah, muntah, gangguan hati.
Darah Tidak dikoreksi: gangguan kesadaran, kejang, aritmia,
bahkan henti jantung -> Tx: bolus glukosa 0,5-1 g/KgBB

- Setelah ABCS dikoreksi namun hematokrit masih tinggi, beri koloid lagi. Jika respon
tetap buruk, dipertimbangkan transfusi darah.
MONITORING
Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah:
 Keadaan umum pasien, nafsu makan, muntah, perdarahan
 Tanda vital dan akral harus dipantau setiap 2-4 jam sekali sampai fase kritis terlewati.
 Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil
 Melihat balans cairan dalam 18-24 jam

EDUKASI DAN PREVENSI

Belum ada vaksin yang tersedia melawan dengue, dan tidak ada pengobatan spesifik
untuk menangani infeksi dengue. Hal ini membuat pencegahan adalah langkah terpenting, dan
pencegahan berarti menghindari gigitan nyamuk jika kita tinggal di atau bepergian ke area
endemik. Cara untuk mengurangi nyamuk adalah menghilangkan tempat nyamuk bertelur,
seperti bejana/ wadah yang dapat menampung air/ memutuskan rantai penularan dengan cara :

1. Menggunakan insektisida :
- Malathion (adultisida) dengan pengasapan (thermal fogging) atau pengabutan (cold
fogging). Untuk pemakaian rumah tangga dapat menggunakan golongan organofosfat,
karbamat atau pyrethoid.
-Temephos (larvasida) dimasukkan ketempat penampungan air bersih. (bubuk Abate).
2. Tanpa Insektisida :
- Menguras bak mandi dan tempat penampungan air bersih minimal 1x seminggu.
- Menutup tempat penampungan air rapat – rapat.
- Membersihkan halaman rumah dari kaleng – kaleng bekas, botol –botol pecah dan benda
lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.
Nyamuk dewasa menggigit pada siang hari dan malam hari saat penerangan menyala. Untuk
menghindarinya, dapat menggunakan losion anti nyamuk atau mengenakan pakaian lengan
pajang/ celana panjang dan mengamankan jalan masuk nyamuk ke ruangan. Kenali gejala
dan sesegera mungkin lakukan penganganan/ bawa ke dokter apabila demam tidak turun/
makin tinggi dan mulai tampak gejala lain (dehidrasi, nafsu makan menurun drastis, dll).

PROGNOSIS

Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh adanya antibodi yang didapat
secara pasif atau infeksi sebelumnya. Penanganan yang terlambat, tidak tepat, dan tidak adekuat
dapat memperparah keadaan bahkan munculnya komplikasi, yakni perdarahan akibat adanya
leakage dari plasma darah. Namun, apabila terapi/ penatalaksanaan dilakukan dengan cepat dan
tepat sebelumnya, kematian yang diakibatkan oleh demam dengue (dengue primer) hampir tidak
ada. Prognosa demam dengue/ Demam berdarah dengue bergantung kepada penatalaksanaan dan
terapi yang diberikan.