8.

1 Pendahuluan dan Definisi

Meskipun ada hanya data yang terbatas yang tersedia, penelitian menunjukkan bahwa
sepsis dan septic
kejutan di rangkaian terbatas sumber daya setidaknya biasa seperti di rangkaian kaya
sumber daya.
Ada perbedaan penting dalam patogen penyebab sepsis dan septic
syok antara-sumber daya yang kaya dan pengaturan terbatas sumber daya. Staffing,
diagnostik
Fasilitas, pilihan terapi, dan faktor-faktor lain juga berbeda dalam rangkaian terbatas
sumber daya,
yang membuat bahwa Sepsis Campaign Penggabungan (SSC) pedoman sepsis
manajemen berasal dari pengaturan berpenghasilan tinggi tidak selalu langsung
diterapkan
untuk pengaturan ini [1]. Dalam bab ini, rekomendasi SSC yang dianggap
penjamin evaluasi tambahan untuk penggunaan di rangkaian terbatas sumber daya yang
Ulasan bukti khusus yang relevan dihasilkan dalam rangkaian terbatas sumber daya.
Selama latihan ini Masyarakat Eropa Perawatan Intensif Kedokteran dan
Society of Critical Care Medicine ini Konsensus Definisi untuk Sepsis dan Septic
Syok (Sepsis-3) diterbitkan [2]. Untuk tujuan pasal ini, di mana diterbitkan
penelitian telah digunakan mantan definisi sepsis berat dan syok septik untuk
ciri pasien, ini telah ditinggalkan sebagai aslinya diterbitkan. Untuk penjelasan lebih
lanjut,
kita merujuk pembaca untuk pedoman SSC dan artikel di seri ini memeriksa
sepsis pengakuan [3. 4]. rangkaian terbatas sumber daya didefinisikan sebagai orang-
orang dalam
berpenghasilan rendah atau negara-negara berpenghasilan menengah menurut Bank
Dunia [5] Atau digambarkan sebagai
“Terbatas sumber daya” atau “negara berkembang” oleh penulis dari studi direferensikan.
Sebuah flowchart meringkas pendekatan untuk pengelolaan pasien dengan sepsis atau
syok septik dalam pengaturan terbatas sumber daya disediakan pada Gambar.8.1.
8.2 Faktor-faktor Membimbing Pilihan empiris Antibiotik Choice
di Sepsis dan Septic shock di Resource-Terbatas Pengaturan
Hospital dan terutama yang berhubungan dengan infeksi ICU lebih mungkin disebabkan
oleh
multidrug-resistant organisme, dan penggunaan antibiotik sebelumnya merupakan faktor
risiko untuk antibiotik
perlawanan. terapi antibiotik awal salah arah dikaitkan dengan hasil yang buruk
[6. 7], Tapi ada kekurangan data epidemiologi di sebagian besar terbatas sumber daya
pengaturan. Tujuan dari terapi antibiotik empiris untuk mengobati patogen penyebab di
pasien septik sebelum hasil mikrobiologi pasti tersedia. Umum
prinsip-prinsip pilihan terapi antibiotik awal empiris berlaku untuk kedua
sumber daya yang kaya dan pengaturan terbatas sumber daya [8. 9] Dan harus
mempertimbangkan
patogen dan pola resistensi yang paling mungkin ditemui. Ini akan
tergantung pada situs yang dicurigai dan fokus infeksi serta pengaturan kesehatan
dan lokasi geografis. Meningkatkan bukti di kedua pengaturan kaya sumber daya dan
rangkaian terbatas sumber daya menunjukkan bahwa antibiotik awal yang tidak pantas
berhubungan
dengan buruk hasil [10].
isu-isu spesifik yang perlu dipertimbangkan dalam rangkaian terbatas sumber daya
termasuk penyebab yang berbeda
mikroorganisme di negara-negara sering tropis, data epidemiologi jarang
karena kapasitas laboratorium mikrobiologi yang terbatas, dan tingkat yang lebih besar
dari antimikroba
resistensi, didorong oleh kepengurusan miskin terutama dalam kesehatan swasta dan
sektor pertanian. Dalam beberapa pengaturan berbagai antibiotik yang tersedia mungkin
berkurang, dan, dibandingkan dengan rangkaian kaya sumber daya, biaya pengobatan
memainkan lebih besar
peran dalam pilihan obat empiris sebagai biaya antibiotik sering tidak proporsional
tinggi dibandingkan dengan terapi lain [11].
Kami menemukan hanya tiga penelitian dari rangkaian terbatas sumber daya yang secara
khusus
meneliti organisme penyebab sepsis berat dan syok septik (menggunakan sebelumnya
definisi SSC [12]) [9. 13. 14]. Oleh karena itu kami termasuk penelitian lain menjelaskan
penyebab sepsis di rangkaian terbatas sumber daya, yang dianggap mewakili
patogen potensial yang dihadapi. Bukti-bukti yang dikumpulkan disajikan di bawah ini.
8.2.1 Bakteri Patogen
Sebuah studi retrospektif dari sebuah rumah sakit rujukan tersier di Turki dijelaskan
patogen
dan kemungkinan sumber-sumber infeksi dari semua kasus sepsis, termasuk pasien
dengan
sepsis berat dan syok septik, antara tahun 2002 dan 2003. bakteri Gram-negatif,
terutamaKlebsiellaspp. danEscherichia coli, Yang paling sering diisolasi
organisme dari kultur darah (27 dari 41 isolat) danE. coli dari kultur urin
(14 dari 63 sampel). Saluran pernapasan itu paling sering diidentifikasi sebagai
kemungkinan sumber sepsis [9]. Hasil yang sama dilaporkan dari studi prospektif
sepsis berat dan syok septik pada pasien ICU di Thailand yang dilakukan antara tahun
2004
dan 2006. Dari 390 pasien, 241 pasien telah mikroorganisme yang diisolasi dari setiap
situs, dan 106 memiliki kultur darah positif [14]. Patogen utama adalahKlebsiella
pneumoniae(19,9%) dan E. coli (14%). Sekali lagi, saluran pernapasan adalah yang
paling
Sumber umum dari infeksi. Di ICU bedah di Cina, 381 kasus sepsis berat
dan syok septik di 10 unit tersebar di 6 provinsi dipelajari prospektif antara
2004 dan 2005. Sebagian besar (53,8%) dari kasus disebabkan oleh bakteri Gram-negatif,
tetapi dalam proporsi yang signifikan dari kasus (28,3%), jamur yang terisolasi. Di dalam
seri, organisme yang paling umum diisolasi adalahAcinetobacter baumaniidan
Candida albicans, Dengan perut menjadi situs yang paling sering infeksi [13].
Selain studi ini, beberapa penulis lain telah melaporkan penyebab
bakteremia di rangkaian terbatas sumber daya. organisme penyebab bervariasi menurut
lokasi dan antara lingkungan. Dibandingkan dengan banyak pengaturan berpenghasilan
tinggi,
organisme gram-negatif diidentifikasi sebagai penyebab penting dari
diperoleh masyarakat
bakteremia dengan perbedaan geografis yang berbeda, misalnya,
non-tifoidSalmonella di sub-Sahara Afrika, salmonella typhi dan paratyphi
di Asia Selatan dan Tenggara, danBurkholderia pseudomalleidi Asia Tenggara
[14-16]. Gram-positifStreptococcus suis dilaporkan menjadi relatif umum
penyebab sepsis di Asia Tenggara [17].
Sebuah meta-analisis dari infeksi aliran darah diperoleh masyarakat di seluruh Afrika
melibatkan 58.296 pasien menunjukkan bahwa infeksi aliran darah non-malaria, yang
isolat yang paling umum adalahSalmonella enterica (Spesies terutama non-tipoid),
meskipun
di antara lima studi pada orang dewasa yang menggunakan teknik kultur mikobakteri,
Mycobacterium tuberculosis itu patogen yang paling umum terisolasi, di 33,8% dari
isolat.
Hidup bersama infeksi merupakan faktor penting dalam rangkaian terbatas sumber daya.
Dalam studi tersebut
di atas, prevalensi HIV adalah 24% dan dikaitkan dengan kemungkinan peningkatanM.
TBCatau non-tipoidSalmonella infeksi aliran darah (OR 23,4 dan 8,2,
masing-masing) [15]. Malaria predisposisi individu yang terinfeksi untuk infeksi bakteri
invasif,
dan di daerah dengan beban tinggi malaria, merupakan faktor risiko yang signifikan
untuk bakteremia.
Dalam studi kasus-kontrol bakteremia anak di Kenya, yang mendasari malaria
terjadi pada 62% kasus bakteremia [18]. infeksi bakteri invasif sekunder adalah
juga komplikasi umum dari tahap akhir leishmaniasis visceral tetapi juga terkait
dengan variasi geografis. Dalam salah satu seri dari sepsis terkait dengan leishmaniasis
visceral
di Ethiopia, 69% kasus adalah karenaStaphylococcus aureus berbeda dengan di tempat
lain
di Afrika dimana bakteri Gram-negatif lebih sering dilaporkan [15. 19].
Perbedaan antara infeksi komunitas dan kesehatan terkait, seperti
diharapkan, juga merupakan penentu penting dari organisme penyebab diprediksi. Dalam
Penelitian dari Turki yang dijelaskan di atas [9], Kultur darah isolat dari masyarakat yang
didapat
infeksi lebih mungkin untuk menjadi Gram-positif organisme (56% kasus),
organisme sedangkan Gram-negatif menyumbang 80% dari kasus rumah sakit-
acquiredisolates. Dalam sebuah studi dari infeksi aliran darah di Afrika Selatan [20],
Non-fermentasi
bakteri gram negatif dan Enterobacteriaceaeyang paling sering diisolasi
organisme dari infeksi aliran darah didapat di rumah sakit, sedangkan Gram-positif
bakteri yang paling umum pada infeksi masyarakat terkait. Dalam kesehatan yang
lingkungan Hidup,A. baumanii hampir secara eksklusif terkait dengan infeksi ICU,
tapiS. aureus. E. coli, dan K. pneumoniae dikaitkan dengan infeksi dari
pengaturan kesehatan lainnya. Perbedaan yang sama ditunjukkan dalam studi prospektif
di Thailand dan China yang dijelaskan di atas [13. 14].
8.2.2 Resistance antimikroba
Dalam review dari 83 penelitian yang meneliti kerentanan antibiotik dari bakteri yang
menyebabkan
infeksi di sub-Sahara Afrika dan Asia, penulis menyimpulkan bahwa hanya terbatas
Data yang tersedia untuk memandu pengobatan antibiotik yang menunjukkan variasi
dalam pola perlawanan, baik secara regional maupun lokal [21].
Dalam studi dari Afrika Selatan, yang dijelaskan di atas, semua masyarakat isolat S.
aureusyang cloxacillin-sensitif dibandingkan dengan hanya 52% dari rumah sakit isolat.
Peningkatan resistensi antibiotik juga dicatat di rumah sakit isolat Enterobacteriaceae
dibandingkan dengan isolat masyarakat. Demikian pula, dalam 98 pasien denganS.
aureus aliran darah
infeksi di Thailand, isolat masyarakat semua methicillin-sensitif.
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) hanya dikaitkan dengan rumah sakit-terkait
infeksi, khususnya di ICU [22]. Namun, dalam seri yang berbeda dari pasien ICU
Thailand
dengan sepsis berat dan syok septik akibat infeksi pernapasan, 22% communityacquired
S. aureus infeksi yang ditemukan methicillin-resistant
[14]. di 55
ICU di 8 pengaturan berkembang, 84% dari S. aureus intravaskular perangkat terkait
Infeksi nosokomial adalah karena MRSA [23]. Dalam reviewS. aureus epidemiologi
di Asia, tingkat MRSA didapat di rumah sakit dalam sampel klinis umum dikumpulkan
antara tahun 1993 dan 2011 biasanya lebih dari 20% (Vietnam, Thailand, Indonesia,
Malaysia, China) dan dalam beberapa kasus lebih dari 80% (India, Sri Lanka) [24]. dalam
sampel
dari infeksi diperoleh masyarakat, tingkat MRSA juga bervariasi, mulai dari
3,2% (Malaysia 2009) ke 39% (Sri Lanka 2004-2006) [24]. Kebanyakan penelitian yang
laboratorium-
Studi surveilans berbasis kurang data klinis, dan banyak dari masyarakat
isolat dari infeksi kulit superfisial; dengan demikian, hubungan organisme
menyebabkan sepsis dan syok septik tidak jelas.
Tingkat resistensi bakteri Gram-negatif dalam rangkaian terbatas sumber daya sering
tinggi dan meningkat, terutama di Asia, namun masih ada yang signifikan geografis
variasi [25. 26]. Extended-spectrum beta-laktamase (ESBL) -producingE. coli
dilaporkan di 9% dariE. coli isolat dari kultur darah di Laos antara tahun 2004 dan
2009 [27]. Di Kamboja antara tahun 2007 dan 2010, tingkat ESBL adalah 49% di
Enterobacteriaceaemenyebabkan infeksi aliran darah pada orang dewasa (sebagian besar
E. coli) [28].
Data 2008 menunjukkan tingkat bakteri ESBL-memproduksi menyebabkan perut
signifikan
infeksi menjadi 2,9% di Malaysia dibandingkan dengan 59% dan 61% di Cina dan India,
masing-masing [25]. Baru-baru ini, tingkat ESBL nosokomial yang didapat di atas 80%
di
India dan lebih dari 60% di Cina telah dilaporkan [29]. Antara 2011 dan 2012, 51,6% dari
pasien ICU dengan sepsis bakteri di Mongolia terinfeksi oleh setidaknya satu
bakteri resisten, mayoritas yang Gram-negatif
organisme [30].
Di Asia dan Timur Tengah, peningkatan penggunaan carbapenem karena tingkat tinggi
ESBL
telah mengakibatkan munculnya resistensi carbapenem. Sementara masyarakat yang
didapat
Data infeksi terbatas, data dari rumah sakit menunjukkan bahwa carbapenem-resistant
organisme yang menyebabkan infeksi nosokomial adalah keprihatinan yang meningkat.
Di AsiaK.
pneumoniaecarbapenemase (KPC) resistensi -terkait pertama kali dicatat di Cina di
2004. New Delhi metallo-β-lactamase-1 (NDM-1) resistensi -associated pertama
dilaporkan pada tahun 2008 pada pasien awalnya dirawat di India [26]. Di India data
menunjukkan bahwa
5-8% dari rumah sakit terkait Enterobacteriaceaeinfeksi carbapenem-resistant
organisme [31]. Dalam satu unit perawatan intensif neonatal di Pakistan, tingkat
imipenem-tahan
K. pneumoniae menyebAkan akhir-onset sepsis meningkat dari 0% sampai 72% dari
isolat selama periode 2 tahun antara 2009 dan 2011 [32].
Situasi di Afrika telah dijelaskan dalam baru-baru ini sistematis peninjauan [33].
Ini menjelaskan munculnya cepat baru-baru perlawanan carbapenem seluruh
wilayah, walaupun data lebih terbatas. Dari catatan adalah bahwa bahkan di negara-
negara tanpa
akses ke carbapenems, resistensi masih muncul karena penggunaan antibiotik lainnya
kelas, seperti yang ditunjukkan oleh munculnya Oxa-23 carbapenemase-tahanA.
baumanii
di Madagaskar [34].
Beberapa penulis meneliti faktor risiko resistensi antimikroba di terbatas sumber daya
pengaturan. Sebuah studi pasien denganKlebsiellaspp. danE. coli aliran darah
infeksi di India diidentifikasi penggunaan antibiotik sebelumnya dan transfer dari
kesehatan lainnya
pengaturan sebagai faktor risiko untuk produksi ESBL [35]. Pada pasien dengan febrile
neutropenia
di Lebanon, sebelumnya spektrum luas penggunaan antibiotik adalah faktor risiko untuk
bakteremia dengan multidrug-resistant organisme [36]. Sebelumnya penggunaan
carbapenems
ditemukan menjadi faktor risiko tunggal untuk pasien dewasa dengan pan-
tahanPseudomonas
aeruginosabakteremia di Brasil [37].
8.2.3 Ketepatan Pilihan Antibiotik
Dua penelitian [6. 7] Menilai dampak yang tidak pantas penggunaan antibiotik pada hasil.
Dalam sebuah studi single-center di Brazil [6], Resep antibiotik empiris yang tepat
dikaitkan dengan manfaat kelangsungan hidup (rasio odds (OR) untuk kematian = 0,536
(95%) percaya diri
interval [0,314-0,916];p = 0,023). Dalam sebuah penelitian infeksi nosokomial di
Thailand membandingkan terapi kombinasi untuk monoterapi, terapi kombinasi
lebih sukses, sebagian karena meningkatkan kemungkinan bakteri yang
rentan terhadap antibiotik [7].
8.2.4 Biaya
Sejak terapi antibiotik biasanya dibayar dari saku oleh pasien atau keluarga mereka,
Biaya merupakan faktor penting membimbing pilihan antibiotik. Bagi banyak antibiotik,
generik
Produk ini tersedia dengan harga jauh lebih rendah; Namun, kualitas obat ini isnot selalu
dijamin [38]. Dalam sebuah penelitian di India di mana ciprofloxacin, artesunat, dan
rifampisin yang dibeli dari 100 outlet yang berbeda, 43% sampel jatuh di bawah
90% dari konten menyatakan [39]. Sebuah tinjauan penelitian yang diterbitkan dan
dipublikasikan dari
antimalaria
obat di situs di Asia Tenggara dan Afrika menunjukkan 35% dari sampel
gagal kimia analisis [40]. Dalam review sistematis dari 66 studi lancar
farmasi (terutama antibiotik) yang dilakukan di Afrika dan Asia Tenggara, 91%
studi menemukan produk yang akan lancar, dan 44% menunjukkan bukti
pemalsuan
[38].
8.2.5 Ketersediaan, Kelayakan, Keterjangkauan, dan Keamanan
Ada perbedaan yang signifikan dalam organisme patogen mungkin dalam terbatas
sumber daya
pengaturan dibandingkan dengan rangkaian kaya sumber daya tetapi juga tingkat tinggi
variasi
antara dan di dalam rangkaian terbatas sumber daya. Hospital dan khususnya ICU terkait
infeksi lebih mungkin disebabkan oleh organisme resisten,
dan penggunaan antibiotik sebelumnya merupakan faktor risiko yang signifikan untuk
ketahanan. tidak pantas
pengobatan antibiotik dikaitkan dengan hasil buruk.
Data epidemiologis idealnya lokal harus digunakan ketika memilih empiris
Terapi variasi sebagai besar ada di dalam wilayah. Pembentukan yang dipilih
situs sentinel untuk pemantauan patogen yang berlaku dan pola resistensi mereka
disarankan. Pilihan pengobatan empiris adalah jelas tergantung pada umum
patogen penyebab dan pola resistensi dari daerah atau rumah sakit.
Contoh untuk infeksi masyarakat diperoleh termasuk Timur Laut Thailand, di mana
20% dari sepsis disebabkan oleh B. pseudomallei, Dan karena itu ceftazidime atau
carbapenem
harus dimasukkan. Di daerah di Asia di mana scrub typhus adalah umum
penyebab demam parah dan sepsis, doxycycline harus ditambahkan ke empiris
regimen antibiotik. pola resistensi lokal harus menginformasikan apakah di daerah
dengan
tingginya insidenS. typhi bakteremia, fluoroquinolones masih dapat digunakan. Untuk
infeksi didapat di rumah sakit, contoh termasuk mengenai saat penyebaran
di luar India dari carbapenemase-memproduksi
bakteri gram negatif. Aturan
digunakan di beberapa rumah sakit adalah untuk menghindari carbapenems sebagai
pengobatan empiris ketika
meningkat prevalensi di atas 20% dari bakteri Gram-negatif. Namun, di sebagian besar
rangkaian terbatas sumber daya, ada terbatas Data mikrobiologi untuk memandu terapi,
dan kapasitas laboratorium mikrobiologi dari rangkaian terbatas sumber daya yang paling
adalah
tidak mungkin untuk meningkatkan segera.
Berdasarkan bukti yang diajukan, rekomendasi berikut berasal.
Seperti hasil yang buruk terkait dengan pantas terapi antibiotik awal, kami sarankan
bahwa terapi antibiotik empiris harus mencakup semua patogen yang diharapkan dan
pola kemungkinan resistensi (1C) berdasarkan data epidemiologi yang diperoleh secara
lokal, seperti
variasi regional yang besar ada (tidak ditingkatkan mutunya). Kami menyadari bahwa
dalam pengaturan dengan terbatas
berbagai antibiotik, ini mungkin menantang. Kitamenyarankan bahwa kelompok-
kelompok penelitian
bekerja sama dengan para pemangku kepentingan menyediakan data mikrobiologi dari
situs sentinel
seluruh rangkaian terbatas sumber daya untuk memandu pengobatan antibiotik empiris
(Tidak ditingkatkan mutunya) (Tabel8.1).
8.3 Waktu Antibiotik Pengobatan
eliminasi yang cepat dari mikroorganisme penyebab harus membantu untuk mencegah
lebih lanjut patologis
cedera pada sepsis berat dan syok septik. Beberapa, terutama retrospektif, studi
dari rangkaian kaya sumber daya telah menunjukkan hubungan antara penundaan
antibiotik
administrasi dan hasil buruk di sepsis dan syok septik [41-43]. Namun, retrospektif
desain dan efek pengganggu dari resusitasi cairan variabel dan
penilaian kesesuaian antibiotik berarti bahwa interpretasi hasil kompleks.
Sebuah meta-analisis ini meneliti kedua studi prospektif dan retrospektif
gagal menunjukkan manfaat yang signifikan dari pemberian antibiotik dalam waktu 3
jam darurat
departemen triase atau 1 jam dari pengakuan mengejutkan [41]. Dengan latar belakang
semakin
pemberian antibiotik yang cepat, diskusi baru-baru telah difokuskan pada apakah
menunda
pengobatan untuk memastikan antibiotik yang tepat diberikan menguntungkan.
Dalam rangkaian terbatas sumber daya, mungkin lebih sulit untuk mengelola sesuai
antibiotik dalam satu jam pertama dari pengakuan sepsis staf sebagai terbatas harus
memprioritaskan
banyak tugas. Oleh karena itu para anggota subkelompok ingin mempertimbangkan
administrasi whetherantibiotic dalam satu jam pertama adalah tujuan penting dan layak di
rangkaian terbatas sumber daya.
Meninjau literatur, kami mengidentifikasi dua studi yang melibatkan pasien dari
mixedresource
pengaturan dan tiga studi dari rangkaian terbatas sumber daya. Sebuah retrospektif
penelitian termasuk pasien dari kedua negara tinggi dan menengah (Total 17.990
pasien, dengan sekitar 12% dari Amerika Selatan ICU) dan meneliti
waktu dari pengakuan sepsis terhadap antibiotik pada pasien dengan sepsis berat dan
septic
syok [44]. Setelah penyesuaian untuk sepsis keparahan, lokasi geografis, dan masuk
sumber sepsis, keterlambatan pemberian antibiotik pada interval per jam hingga 6 jam
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas untuk kedua sepsis berat dan syok septik.
Sebuah survei dari SSC resusitasi dan bundel manajemen kepatuhan di 150 ICU
di Asia (sekitar 56% pasien dari rangkaian terbatas sumber daya) melaporkan bahwa
antibiotik
administrasi <1 jam (atau <3 jam dari departemen darurat kedatangan) dikaitkan
dengan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan (OR kematian 0,76 [0,58-0,99];p =
0,02) [45].
Penelitian dibandingkan yang lain hasil dan waktu terapi antibiotik dalam satu
pusat di Brazil [6]. Ini penelitian retrospektif dari 1279 pasien dengan sepsis berat dan
syok septik, di mana berarti waktu untuk antibiotik adalah 2,5 jam, menunjukkan
antibiotik spektrum luas
administrasi dalam 1 jam tidak berhubungan dengan peningkatan hasil dibandingkan
untuk> 1 jam dalam analisis multivariat (OR kematian 0,77 [0,59-1,01];p = 0,06). Di
358 pasien dengan kultur darah positif, terapi antibiotik yang tepat adalah
prediktor independen kematian, sedangkan pemberian antibiotik <1 jam tidak.
Sebuah studi kohort prospektif dari 145 pasien dengan sepsis di Iran dievaluasi efeknya
pada hasil waktu dari kedatangan di departemen darurat untuk administrasi
antibiotik dan menunjukkan hubungan yang signifikan antara mortalitas dan jam
keterlambatan antibiotik administrasi hingga> 2 jam. analisis subkelompok menunjukkan
bahwa ini
hubungan terkuat pada pasien dengan skor APACHE II> 20 [46].
Dalam sebuah studi dari 104 pasien dengan tipoid perforasi ileum di Tanzania, tidak
memadai
terapi antibiotik sebelum masuk dikaitkan dengan peningkatan mortalitas (OR
3.1 [1,45-7,86]; p = 0,006) [47].
8.3.1 Ketersediaan, Kelayakan, dan Keterjangkauan
SSC menyatakan bahwa pemberian antibiotik yang tepat dalam waktu satu jam dari
sepsis berat atau pengakuan mengejutkan adalah tujuan daripada standar perawatan.
observasional
data dari rangkaian terbatas sumber daya menunjukkan bahwa dalam banyak pengaturan,
administrasi
antibiotik untuk mayoritas pasien dalam waktu 1 jam layak, misalnya, dalam
Cina 98% dari pasien menerima antibiotik dalam 1 jam, dan di Brazil 68% pasien
menerima antibiotik dalam waktu 1 jam dari pengakuan sepsis [48]. Di Iran, 18%
diterima
antibiotik dalam waktu 1 jam dari kedatangan di departemen darurat, tetapi 74% dirawat
dalam waktu 2 jam [46]. Kami menemukan bukti yang lemah dari rangkaian terbatas
sumber daya menyarankan
administrasi tepat waktu antibiotik yang bermanfaat. Namun demikian, dalam satu studi
yang
dievaluasi administrasi tepat waktu dan kesesuaian antibiotik, awal yang tepat
terapi antibiotik adalah satu-satunya prediktor independen dari hasil [6]. Berdasarkan
bukti yang diberikan, kamisarankan antibiotik yang tepat harus diberikan
dalam satu jam pertama setelah pengakuan sepsis dan syok septik (1C).
8.4 Pentingnya Budaya Darah Sebelum Inisiasi
empiris Antibiotik Pengobatan
identifikasi definitif dan pengujian sensitivitas organisme penyebab sepsis dan
syok septik memungkinkan de-eskalasi pengobatan dan memastikan bahwa antibiotik
yang tepat
Terapi diberikan. Saat ini direkomendasikan bahwa, jika ini tidak menunda administrasi
antibiotik, dua set kultur darah harus diambil, salah satunya harus
ditarik melalui perangkat intravaskular (jika salah satu telah hadir selama lebih dari
48 h), karena hal ini dapat membantu menentukan asal infeksi. Mendapatkan kultur darah
sangat disarankan untuk membantu identifikasi mikrobiologi, juga di
rangkaian terbatas sumber daya [4]. Namun, pengaturan bukti tertentu pada nilai tambah
kultur darah pada hasil pasien adalah penting, karena dalam rangkaian terbatas sumber
daya
akses laboratorium dapat dibatasi dan biaya tambahan tes harus dibenarkan.
Budaya diambil sebelum pemberian antibiotik lebih sensitif, tetapi dalam pengaturan
dengan jumlah terbatas dari staf, manfaat harus ditimbang terhadap waktu dialihkan
dari melakukan tindakan resusitasi awal lainnya.
Dalam pencarian literatur, kami mengidentifikasi dua studi yang relevan dari sumber
daya terbatas
pengaturan dan satu dari pengaturan campuran-sumber daya menilai kultur darah dan
hasil
di sepsis berat atau syok septik. Sebuah penelitian prospektif dari Cina di 212
pasien dengan sepsis berat atau syok septik dan komunitas-pneumonia
melaporkan bahwa mendapatkan kultur darah sebelum pengobatan antibiotik dikaitkan
dengan penurunan risiko kematian (OR kematian 0,46, [0,211-0,997];p = 0,039) [48].
Sebuah studi retrospektif besar dari Brasil dari 1279 pasien dengan sepsis berat dan
syok septik melaporkan bahwa mengambil kultur darah dikaitkan dengan kematian yang
lebih rendah
(OR 0,38, 95% CI [0,265-0,546]; p <0,001), sedangkan pemberian antibiotik
dalam waktu 1 jam tidak [6].
Sebuah studi meneliti kepatuhan dengan bundel SSC di Asia ICU menemukan bahwa
mengambil
kultur darah sebelum antibiotik dikaitkan dengan ketahanan hidup (OR
kematian 0,72, [0,54-0,95];p = 0,02) [45].
8.4.1 Ketersediaan, Kelayakan, dan Keterjangkauan
Kami menemukan bukti dari rangkaian terbatas sumber daya yang mengambil kultur
darah adalah
terkait dengan peningkatan hasil pada sepsis dan syok septik, meskipun pengamatan
Data tidak bisa mengecualikan pengganggu oleh prognosis yang lebih baik karena kurang
samar
presentasi sepsis sebagai penjelasan untuk temuan ini. mikrobiologi definitif
diagnosis memungkinkan pemberian antibiotik yang tepat. Sebuah survei calon
dari 72 orang dewasa dengan sepsis berat atau syok septik denganS. aureus bakteremia di
Thailand
melaporkan 78% pasien yang secara empiris diobati dengan antibiotik yang tepat, tetapi
setelah hasil budaya, 98% diberi efektif antibiotik terapi [49]. Selain itu, sebagai
dibahas di atas, dengan mendeteksi infeksi seperti TBC atau melioidosis, yang
pengobatan diperlukan untuk mencegah kekambuhan atau resistensi dapat diberikan.
Dalam rangkaian terbatas sumber daya, mungkin tidak ada fasilitas untuk analisis kultur
darah.
Di lokasi lain di mana ada beberapa kemampuan laboratorium, metode manual usingself
buatan kaldu dan inokulasi manual piring merupakan alternatif untuk lebih
mahal-otomatis
sistem budaya. Keterlambatan dalam pengolahan sampel dapat terjadi karena
jarak dari fasilitas laboratorium atau kurangnya staf yang terlatih. Tidak ada data yang
pasti
untuk membimbing penyimpanan sementara, tetapi jika tidak mungkin untuk memproses
sampel langsung,
maka botol harus disimpan pada suhu kamar, tidak didinginkan (ahli
pendapat).
Kami tidak bisa mengidentifikasi studi menangani aspek ekonomi biaya pelaksanaan
kapasitas mikrobiologi, versus keuntungan dalam kehidupan cacat disesuaikan
tahun (DALY), atau pembatasan penggunaan antibiotik. Kami juga tidak menemukan
bukti apapun untuk
mengukur keuntungan tambahan dari mengambil set kedua kultur darah.
Berdasarkan bukti yang disajikan, kami sarankan bahwa budaya darah harus
diambil sebelum pemberian antibiotik di lokasi di mana hal ini mungkin
(1B). Idealnya dua set kultur darah harus diperoleh. Hal ini menyadari bahwa dalam
banyak rumah sakit, kultur darah rutin tidak layak, tapi rekomendasi dari
memperluas kapasitas laboratorium mikrobiologi adalah di luar lingkup artikel ini.
8,5 Sumber Control
Sumber kontrol secara umum dipahami sebagai termasuk “semua tindakan fisik diambil
untuk
mengontrol fokus dan memodifikasi faktor dalam lingkungan menular yang
mempromosikan mikrobiologi
pertumbuhan atau merusak pertahanan antimikroba tuan rumah”[50]. identifikasi awal
dari
fokus infeksi membutuhkan kombinasi dari pemeriksaan klinis dan spesialis
penyelidikan. metode kontrol sumber harus memiliki efisiensi yang maksimal dan
menyebabkan
marah fisiologis minimum. Dalam rangkaian kaya sumber daya, sumber yang tidak
memadai kontrol
telah terbukti menjadi prediktor independen dari kematian pada pasien dengan sepsis
atau syok septik [51-53]. Namun dalam beberapa situasi, misalnya, nekrosis
peripancreatic,
ada bukti moderat menunjukkan keterlambatan dalam kontrol sumber bedah lebih
sesuai [54].
Dalam rangkaian terbatas sumber daya, kontrol sumber dapat dipengaruhi oleh berbagai
Infeksi ditemui serta akses terbatas diagnostik tertentu atau bedah
modalitas. Ketika mempertimbangkan kontrol sumber, subkelompok ingin terutama
fokus pada bukti-bukti untuk kondisi biasa ditemui di rangkaian terbatas sumber daya
dan tidak dianggap dalam pedoman saat ini.
Kami mencari literatur dan mengidentifikasi tujuh makalah dari rangkaian terbatas
sumber daya
tentang kontrol sumber. Kami juga termasuk salah satu penelitian dari sumber daya yang
kaya
pengaturan yang khusus berkaitan dengan penyebab penting dari sepsis dan septic
kejutan di negara terbatas sumber daya. Enam dari studi yang bersangkutan identifikasi
sumber.
Tiga studi melaporkan penggunaan radiografi dada dan USG dalam sumber
diagnosis tifus atau perforasi gastrointestinal tuberkuloid, melaporkan kehadiran
pneumoperitoneum di 70-75% kasus pada radiografi dada dan koleksi cairan
di 70-97% kasus pada perut USG [47. 55-57]. Dalam retrospektif
penelitian di Australia dari 78 kasus abses prostat karena melioidosis, 85% kasus
yang terdeteksi dengan USG dibandingkan dengan “standar emas” dari komputerisasi
tomography (CT) [58]. Dalam sebuah penelitian kohort prospektif dari 230 pasien di
Thailand, ultrasonografi diidentifikasi abses perut di 33% dari pasien (dan 38% atau
orang-orang dengan kultur darah positif) meskipun ada perbandingan dibuat dengan CT
[59].
Tiga studi meneliti waktu kontrol sumber di gastrointestinal tifoid
perforasi. Seri awal di India melaporkan angka kematian meningkat
terkait
dengan keterlambatan dalam operasi dalam serangkaian 100 kasus berturut-turut tipoid
ileac perforasi [60]. Studi lain dari India melaporkan penurunan yang tidak signifikan
mortalitas (19 vs 32%) pada mereka yang operasi dilakukan dalam
48 h perforasi [61]. Baru-baru ini, serangkaian kasus retrospektif di Tanzania
melaporkan bahwa keterlambatan dalam operasi lebih dari 24 jam dikaitkan dengan
kematian yang lebih tinggi (24
vs 14%) [47].
Sehubungan dengan melioidosis, di seri Australia abses prostat, itu
mencatat bahwa hanya abses kecil (<1 cm) diselesaikan dengan terapi antibiotik saja dan
drainase (baik ultrasound- atau CT-dipandu) yang diperlukan dalam abses yang lebih
besar. Nanah
dikeringkan dari mayoritas abses menunjukkan bakteri hidup meskipun diawasi
memadai dan berkepanjangan terapi antibiotik [58].
8.5.1 Ketersediaan, Keterjangkauan, dan Kelayakan
Melepaskan fokus infeksi pada pasien septik sama pentingnya dalam
rangkaian terbatas sumber daya seperti dalam pengaturan berpenghasilan tinggi. Namun,
kontrol sumber dan
identifikasi menantang di rangkaian terbatas sumber daya; Fasilitas investigasi miskin
membatasi kemampuan diagnostik, dan tindakan kurang invasif untuk kontrol sering
membutuhkan
peralatan mahal dan keahlian. Beberapa kondisi seperti aneurisma mikotik di
infeksi salmonella non-tipoid dilaporkan menjadi selalu mematikan tanpa
bedah reseksi [62]. pedoman SSC saat ini merekomendasikan kontrol sumber dalam
12 jam kecuali dalam kasus nekrosis pankreas ketika delay tampaknya menguntungkan.
Kami menemukan bukti yang lemah dari rangkaian terbatas sumber daya untuk
mendukung sumber tepat waktu
control (<24 jam) di perforasi tipoid, meskipun tidak ada penelitian secara khusus
meneliti
control <12 jam. Mengingat kurangnya bukti untuk situasi lain, kita merasa tidak mampu
untuk
menerapkan rekomendasi dinilai. Tidak ada bukti dari situasi di mana delay
dalam sumber kontrol tampak menguntungkan.
USG dan X-ray adalah investigasi yang paling tersedia dan murah untuk
membantu situs infeksi anatomi, dan kami menemukan bukti kelas rendah dari kedua
investigasi
menunjukkan sensitivitas wajar perforasi perut dan melioidosis.
pemeriksaan radiologi yang tersedia di 86% dari pasien dengan sepsis berat dan
syok septik terkait denganS. aureus bakteremia di Thailand [49], Dan dalam 15 dari
46 kasus di mana sebuah situs anatomi infeksi diidentifikasi, sumber yang tepat
prosedur pengendalian terjadi, meskipun dalam lima kasus lebih lanjut, pasien dianggap
tidak layak untuk prosedur bedah yang tepat.
Berdasarkan bukti yang diajukan, kami menyarankan kontrol sumber infeksi dilakukan
dalam waktu 12 jam masuk ke rumah sakit (tidak ditingkatkan mutunya) kecuali dalam
kasus tertentu
nekrosis pankreas. Radiografi dan ultrasound yang baik pencitraan lini pertama
teknik (tidak ditingkatkan mutunya).
8.6 Penggunaan Kombinasi Antibiotik Terapi
dalam Situasi Tertentu
Meskipun beberapa data yang ada terapi kombinasi pendukung pada semua pasien
dengan sepsis
atau syok septik, terutama mereka yang paling parah penyakit [63-66], ada beberapa
percobaan terkontrol acak meneliti ini. Kurangnya bukti yang baik dan kekhawatiran
lebih resistensi antimikroba dan toksisitas berarti bahwa monoterapi dianjurkan
dalam kebanyakan kasus. pengecualian adalah neutropenia dan sepsis dengan
bakteri gram negatif multidrug-resistant atau S. pneumoniae bakteremia. Jika kombinasi
Terapi yang digunakan secara empiris, disarankan bahwa itu digunakan untuk kurang dari
3-5 hari. Meskipun ada mekanisme sering biologis masuk akal dari aditif atau
tindakan sinergis, keberhasilan terapi kombinasi juga tampaknya terkait dengan
meningkatkan kemungkinan bakteri penyebab menjadi rentan terhadap setidaknya satu
antibiotik
[67. 68]. Selain infeksi resisten, subkelompok ingin
menilai bukti untuk keuntungan atau terapi kombinasi dalam penyakit tertentu umum
untuk
rangkaian terbatas sumber daya.
Kami mengidentifikasi total sembilan studi yang relevan meneliti kombinasi antibiotik
terapi pada pasien di rangkaian terbatas sumber daya: satu meta-analisis dari dua acak
percobaan terkontrol di melioidosis, lima studi meneliti terapi kombinasi di
multidrug-resistant (MDR) atau secara luas resistan terhadap obat (XDR)A. baumanii
Infeksi (hanya satu yang khusus ditujukan infeksi pada pasien dengan
sepsis berat atau syok septik), dan satu studi febrile neutropenia.
Dalam meta-analisis dari dua uji klinis acak dari kotrimoksazol tambahan
untuk ceftazidime di fase awal melioidosis berat akut di Thailand yang melibatkan
total 449 pasien, tidak ada perbedaan dalam kematian atau penyakit berulang tercatat
antara kedua kelompok perlakuan [69. 70]. Demikian pula, tidak ada perbedaan tercatat
dengan
terapi kombinasi dalam tahap pemberantasan kemudian pengobatan [71].
Sebuah studi retrospektif di Turki diselidiki agen tunggal (colistin) dibandingkan
kombinasi
Terapi (colistin / sulbaktam) di 89 pasien ICU dengan MDRA. baumanii
ventilator-associated pneumonia, 80% di antaranya memiliki sepsis berat atau syok
septik.
Setelah penyesuaian untuk skor APACHE II, tidak ada perbedaan dalam tingkat kematian
antara kelompok-kelompok. tanggapan klinis dan bakteriologis lebih tinggi pada
kombinasi
Kelompok meskipun tidak signifikan secara statistik [72].
Sebuah analisis retrospektif dari 110 infeksi nosokomial karena A. baumanii terkait
dengan sindrom respons inflamasi sistemik di Thailand menemukan bahwa ada
meningkatkan angka kesembuhan klinis dan hasil pada pasien yang diobati dengan terapi
kombinasi
dan bahwa terapi kombinasi meningkatkan kesempatan antibiotik yang tepat [7].
Sebuah studi retrospektif multicenter dari 214 pasien di Turki dengan XDR A. baumanii
infeksi aliran darah ditemukan peningkatan mortalitas dan klinis dan mikrobiologis
menyembuhkan ketika colistin digunakan dalam kombinasi dibandingkan colistin saja
[73].
Dua penelitian rumah sakit-macam tahan A. baumanii isolat diidentifikasi: satu
dari colistin-satunya strain rentan dan yang lainnya dari strain resisten (49
dan 51 pasien, masing-masing) dilaporkan memiliki pengurangan tidak signifikan
mortalitas
dengan pengobatan kombinasi [74. 75]. Satu studi dibandingkan terapi kombinasi dalam
151 kasus febrile neutropenia di
Turki, menganalisis tingkat respons antara monoterapi non-carbapenem atau kombinasi
terapi dan kombinasi carbapenem terapi pada 88 orang dewasa [76]. tingkat yang sama
respon terlihat pada semua pasien.
8.6.1 Ketersediaan, Keterjangkauan, dan Kelayakan
Di banyak rangkaian terbatas sumber daya, infeksi masyarakat lebih mungkin untuk
menjadi
disebabkan oleh organisme resisten daripada di rangkaian kaya sumber daya [77].
antibiotik sebelum
Penggunaan diketahui mempengaruhi mikroflora usus yang merupakan sumber utama
patogen untuk
ICU yang didapat infeksi; digunakan masyarakat tidak diatur demikian luas antibiotik
kemungkinan akan menyebabkan peningkatan resistensi, dan ini tercermin dalam profil
resistensi
organisme penyebab infeksi kesehatan terkait di rangkaian terbatas sumber daya
[30. 78-80]. Batasan laboratorium dan diagnostik fasilitas mencegah definitif
diagnosis atau de-eskalasi pengobatan antibiotik, dan terapi empiris dapat tetap
satu-satunya pilihan terapi. Sebagai antibiotik seringkali pengeluaran yang paling
signifikan
untuk pasien dengan sepsis dan syok septik di rangkaian terbatas sumber daya,
berkepanjangan
kursus terapi kombinasi secara signifikan meningkatkan biaya kesehatan [81]. Sebuah
konsensus
kertas dari rangkaian kaya sumber daya menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup
untuk menjamin rekomendasi umum untuk kombinasi pengobatan antibiotik [8], Dan
kita tidak menemukan penelitian yang meneliti manfaat dari terapi kombinasi dalam
situasi
di mana saat ini hanya monoterapi disarankan dalam pedoman SSC saat ini. Di
studi MDR atau XDRA. baumanii infeksi, terapi kombinasi tampaknya
menguntungkan. Dalam kasus infeksi bakteri TB, beberapa penulis berpendapat bahwa
monoterapi harus dihindari karena risiko mengembangkan resistensi. Sebagai tambahan
terapi kombinasi mungkin lebih efisien di membunuh bakteri dan dengan demikian
memungkinkan
kursus pendek dari terapi antibiotik [67].
Dalam kasus melioidosis, tidak ada bukti ditemukan bahwa pengobatan kombinasi awal
unggul meskipun beberapa berpendapat bahwa terapi kombinasi harus
digunakan untuk pasien dengan abses yang mendalam dan berfokus infeksi [82].
Berdasarkan ini kami menunjukkan bahwa di mana kemungkinan resistensi multidrug
adalah
tinggi, antibiotik kombinasi harus digunakan (2D). Pilihan terapi kombinasi
harus dipandu oleh epidemiologi lokal dan dikenal kombinasi yang efektif
(Tidak ditingkatkan mutunya). terapi antimikroba harus de-meningkat bila
memungkinkan
(Tidak ditingkatkan mutunya). Kami menyadari bahwa tanpa informasi mikrobiologi, de-
eskalasi
susah.
8,7 Penggunaan procalcitonin (PCT), Protein C-Reactive (CRP),
atau
Biomarker lainnya untuk De-eskalasi Antibiotik
Mengurangi penggunaan antibiotik global adalah bagian utama dari program pengelolaan
antibiotik
bertujuan untuk mengurangi penyebaran global resistensi antimikroba. De-eskalasi
perlakuan
agen spektrum sempit dan mengurangi durasi pengobatan antibiotik yang keyelements
dalam pendekatan ini. Sejak fasilitas untuk kultur darah sering tidak ada,
dokter sering kekurangan bimbingan untuk de-meningkat empiris-memulai pengobatan
antibiotik.
CRP semikuantitatif atau PCT point-of-perawatan tes telah menjadi semakin tersedia
dan bisa menjadi alat potensial untuk memandu de-eskalasi.
Ada terbatas acak Data uji coba terkontrol mengenai hasil berikut
de-eskalasi empirik antibiotik terapi [83]. Ada lebih banyak bukti di
penggunaan biomarker untuk de-meningkat atau menghentikan terapi antibiotik pada
sepsis berat dan
syok septik, tetapi ini datang terutama dari rangkaian kaya sumber daya di Eropa. Yang
paling
banyak biomarker yang tersedia dipelajari untuk tujuan ini adalah PCT dan CRP. PCT
umumnya
lebih spesifik untuk sepsis bakteri tapi mahal dibandingkan dengan CRP. Hasil dari
beberapa meta-analisis yang melibatkan sampai tujuh percobaan terkontrol acak (Total
1075
pasien) telah menunjukkan PCT dapat digunakan secara aman untuk mengurangi panjang
pengobatan antibiotik
dan mungkin biaya-efektif [84-89].
Di negara-negara terbatas sumber daya dengan tingkat tinggi resistensi antimikroba,
strategi
untuk mengurangi penggunaan agen spektrum luas yang penting. Sementara kami secara
khusus
mencari bukti biomarker di rangkaian terbatas sumber daya, kami juga disertakan
Studi dari rangkaian kaya sumber daya yang menutupi biomarker lain yang akan
berpotensi berguna dalam rangkaian terbatas sumber daya.
Kami mengidentifikasi dua studi dari negara terbatas sumber daya dan juga termasuk
salah satu
Studi terbaru dari negara yang kaya sumber daya pada procalcitonin dan satu di lapangan
demam
dan jumlah sel darah putih untuk memandu terapi antibiotik [90] [91].
Delapan puluh satu pasien dengan infeksi bakteri terbukti dan sepsis, sepsis berat,
atau syok septik dirawat di ICU di Brasil diacak untuk pengobatan PCT-dipandu
atau pengobatan normal. Dalam 51 pasien per analisis protokol, durasi median
terapi antibiotik secara signifikan lebih rendah pada kelompok PCT, yang tidak di
mengorbankan hasil pengobatan yang lebih buruk. Namun, niat-to-treat
menunjukkan tidak ada perbedaan. Mengurangi biaya antibiotik menyebabkan
penghematan biaya yang signifikan dalam
kelompok PCT, mengimbangi peningkatan biaya pengujian [91]. tingkat CRP juga diukur
dalam kelompok PCT, tetapi ini tetap meningkat sampai akhir antibiotik
pengobatan.
Sebuah uji klinis secara acak di Cina mempelajari penggunaan inisiasi PCT-dipandu dan
penghentian terapi antibiotik di 35 pasien dengan pankreatitis akut berat dibandingkan
untuk 36 pasien yang menerima kursus 14-hari standar antibiotik profilaksis
[92]. Rata-rata durasi penggunaan antibiotik, panjang rawat inap, dan biaya
rawat inap lebih pendek pada kelompok PCT-dipandu.
Sebuah lebih baru multicenter besar acak uji klinis dari Belanda
pada tahun 1575 pasien sakit kritis menunjukkan bahwa aturan antibiotik berhenti
didasarkan pada
penurunan konsentrasi procalcitonin plasma> 80% dari nilai puncaknya (atau
Penurunan mutlak di bawah 0 · 5μg / L) mengakibatkan pengurangan durasi antibiotik
pengobatan dan dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam angka kematian [93].
Dalam percobaan klinis multicenter acak dari 518 pasien dengan rumit
sepsis perut dan kontrol sumber yang memadai di Amerika Serikat, pasien diacak
untuk hitung darah / penghentian demam-dipandu putih antibiotik atau tetap 4-hari
Tentu saja. Dalam hitung darah / kelompok demam-dipandu putih, durasi antibiotik
secara signifikan
lagi. Tidak ada perbedaan dalam hasil [90].
8.7.1 Ketersediaan, Keterjangkauan, dan Kelayakan
Kami menemukan bukti dari rangkaian terbatas sumber daya yang PCT-dipandu
kebijakan antibiotik
dapat biaya-efektif sebagai biaya tes diimbangi dengan penghematan biaya antibiotik [91.
92].
Dua studi dari rangkaian terbatas sumber daya telah menunjukkan manfaat dari
bimbingan PCT di
antibiotik de-eskalasi pada sepsis dan syok septik [91. 94]. CRP bisa digunakan sebagai
alternatif yang lebih murah, tapi ini akan membutuhkan evaluasi tambahan. Kami tidak
menemukan bukti-bukti
alternatif murah, termasuk demam atau jumlah sel darah putih, menjadi
menguntungkan bila dibandingkan dengan jangka waktu yang pendek-tetap terapi.
Berdasarkan ini kami menyimpulkan bahwa penggunaan biomarker, di PCT tertentu dan
CRP, untuk de-eskalasi terapi antimikroba memerlukan penelitian lebih lanjut di terbatas
sumber daya
pengaturan sebelum rekomendasi dapat dibuat.
8,8 Pertanyaan Posisi Penelitian Masa Depan
Selain meninjau literatur mengenai pertanyaan di atas, kami juga dibahas
daerah yang saat ini kurang bukti dalam rangkaian terbatas sumber daya dan di mana
Bukti negara kaya sumber daya mungkin tidak berlaku.
Mengurangi durasi penggunaan antibiotik dapat mengurangi efek samping, biaya
pengobatan, dan
resistensi antimikroba. Studi di rangkaian kaya sumber daya telah menunjukkan bahwa
secara umum
kursus singkat antibiotik tidak tampak berbahaya dan mungkin terkait
dengan mengurangi resistensi antimikroba [66. 95]. Namun, yang lainnya berpendapat
bahwa jangka waktu yang lebih lama pengobatan mungkin diperlukan dalam kasus-kasus
defisiensi imun,
kontrol sumber, MDR dan XDR infeksi yang tidak memadai, penetrasi jaringan miskin
obat, kehadiran benda asing, atau antibiotik awal tidak memadai [95. 96].
Meskipun mengurangi durasi pengobatan antibiotik akan sangat menarik
di rangkaian terbatas sumber daya, masih belum jelas apakah ini dapat dengan aman
diterapkan dalam
tempat di mana diagnosis mikrobiologis definitif adalah menantang dan ketika ada
tingkat prevalensi tinggi dari non-fermentasi bakteri Gram-negatif.
Rekomendasi untuk pencegahan infeksi nosokomial di saat ini
SSC pedoman termasuk rekomendasi kelas 2B mendukung chlorhexidine
obat kumur dan dekontaminasi pencernaan selektif. langkah-langkah ini telah
digunakan dalam rangkaian kaya sumber daya [97], Dan subkelompok awalnya
dimaksudkan untuk membahas
penggunaannya dalam rangkaian terbatas sumber daya. Namun, mereka belum diuji
dalam terbatas sumber daya
pengaturan, dan karena ada perbedaan penting dalam epidemiologi nosokomial
infeksi dan kapasitas pengendalian infeksi, subkelompok merasa bahwa menerapkan
bukti dari rangkaian kaya sumber daya itu tidak tepat. Efikasi dan keamanan dari
intervensi ini dalam rangkaian terbatas sumber daya karena itu memerlukan studi lebih
lanjut.
Akhirnya, munculnya teknologi baru dengan kemampuan untuk mengetik dan
mengkarakterisasi
mikroorganisme tanpa perlu teknik kultur konvensional mungkin meniadakan
kebutuhan untuk staf mikrobiologi yang sangat khusus dan fasilitas. Ada
saat ini salah satu studi yang sedang berlangsung penggunaannya dalam pengaturan
sumber daya terbatas. Namun,
analisis biaya-manfaat-hati diperlukan. Metode ini akhirnya bisa berkontribusi
signifikan terhadap perbaikan manajemen pasien dengan sepsis dan syok septik sebagai
serta program pelayanan antibiotik.