LAPORAN JAGA

14 Juni 2019
Maria Fransisca
Falenissa Inca B
De Annisya
Nasikhatul Fahmi
 IDENTITAS PASIEN
• KASUS 1:
• Nama : Ny.Sukiyem
• Usia : 80 tahun
• Alamat : Kelipang
 Keluhan utama
• Luka terbuka pada kelingking tangan kiri
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien berusia 80 tahun datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 14 Juni 2019
pada pukul 20.10 dengan keluhan luka terbuka
pada kelingking kiri karena terjepit pintu
kamar.
 Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan 20x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 40x/menit dan isi
cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi : Lengkap
 STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak kesakitan
• TD : 205/54 mmhg
• HR : 40X/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36,6 °C
• SpO2 : 98%
 STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka lecet (+)
hematom (-)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva
anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
 STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-),
Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral hangat
 STATUS LOKALIS
• Status lokalis:
• Look :
– Tampak luka terbuka di regio manus digiti 5 sinistra Phalanx
proksimal
– Darah +
– Kuku lepas +
– Swelling +
– Hematom +
• Feel :
– Ukuran : pxlxt: 1x0,3x0,3 cm
– Tepi : rata
– Dasar : otot
– Nyeri tekan (+)
– Kulit sekitar luka hangat
• Movement: ROM terbatas
 ASSESMENT

• Vulnus laceratum
• Open fraktur
komplit
transversal digiti
5 manus sinistra
phalanx
proksimal
 RESUME
• Pasien berusia 80 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 14
Juni 2019 pada pukul 20.10 dengan keluhan luka terbuka pada kelingking kiri
karena terjepit pintu kamar.
• Pada pemeriksaan didapatkan :
• Look :
– Tampak luka terbuka di regio manus digiti 5 sinistra Phalanx proksimal
– Darah +
– Kuku lepas +
– Swelling +
– Hematom +
• Feel :
– Ukuran : pxlxt: 1x0,3x0,3 cm
– Tepi : rata
– Dasar : otot
– Nyeri tekan (+)
– Kulit sekitar luka hangat
• Movement: ROM terbatas
 PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- Wound toilet
- Betadine
- Inj lidocain 2%
- Ekstraksi kuku
- Hecting (3 jahitan)
- Tutup luka dengan kasa
- Injeksi ketorolac 30 mg
- Asam mefenamat 500 mg
- Amoxicilin 500 mg
- ATS 1500IU
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Usia : 49 tahun
• Alamat : regomulyo
 Keluhan utama
• Nyeri pada kaki kiri
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien berusia 49 tahun datang ke IGD
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 14 Juni
2019 pukul 16.00 dengan keluhan nyeri pada
kaki kiri. Sebelumnya pasien sedang
membenarkan atap rumah kemudian terjatuh
dari ketinggian kurang lebih 3 meter. Pasien
mengeluh kaki kiri tidak dapat digerakkan dan
terasa sangat nyeri.
 Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan 19x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 98x/menit dan isi
cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi : Lengkap
 STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• TD : 121/75 mmHg
• HR : 98 x/menit
• RR : 19x/menit
• Suhu : 37,2 °C
• SpO2 : 100%
 STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka lecet (-)
hematom (+)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva
anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
 STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral hangat
 STATUS LOKALIS
• Status lokalis:
• Look: regio cruris sinistra, luka (-), darah (-), pus
(-), swelling (+)
• Feel: teraba hangat, nyeri tekan (+), fluktuasi (-),
indurasi (-)
• Move: ROM terbatas
 RESUME
• Pasien berusia 66 tahun datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro pada tgl 23 Mei 2019
pada pukul 16.20 dengan keluhan sakit kepala,
nyeri pada bahu dan lengan kanan, nyeri pada
lutut kanan.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka lecet,
status lokalis: wajah,bahu kanan, lutut kanan,
bengkak (+), luka (+),darah (+), teraba hangat,
nyeri tekan (+).
 ASSESMENT
• Closed fracture femur sinistra
• Closed fracture calcaneus sinistra
 PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- Inj ketorolac 30mg
- RL 500cc, 20tpm
- Pemeriksaan penunjang: radiologi ( x foto
femur sinistra + ankle sinistra)
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. M
• Usia : 86 tahun
• Alamat : Ronggosari
 Keluhan utama
• Nyeri pada paha kanan
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien berusia 86 tahun diantar oleh keluarga
nya datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada tgl 14 Juni 2019 pada
pukul 19.00 dengan keluhan sakit pada paha
kanan.
• Keluhan terjadi akibat terpleset dengan posisi
kiri.
 Pemeriksaan fisik
PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B: Nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan 21x/menit
C: akral hangat, nadi teraba 102x/menit dan isi
cukup.
D: GCS 15 dengan pupil isokor.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan :-
• Riwayat Alergi :-
 STATUS GENERALIS
TTV
• KU : Tampak sakit sedang
• TD : 217/92 mmhg
• HR : 102X/menit
• RR : 21x/menit
• Suhu : 36°C
• SpO2 : 100%
 STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : mesosefal, jejas (-),luka lecet (-)
hematom (-)
– Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva anemis (-
/-)
– Hidung : rinorea (-)
– Mulut : sianosis (-)
– Telinga : normotia, otorhea (-)
– Leher : pembesaran KGB (-)
 STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-),
Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral hangat
 STATUS LOKALIS
• Status lokalis :
1. Look : region femur sinistra, luka (-), edema (-),
swelling (+)
2. Feel : nyeri tekan (+), fluktuasi (-), indurasi (-),
teraba hangat (+)
3. Move : ROM terbatas
 RESUME
• Pasien berusia 86 tahun diantar oleh keluarga nya
datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada
tgl 14 Juni 2019 pada pukul 19.00 dengan
keluhan sakit pada paha kanan. Keluhan terjadi
akibat terpleset dengan posisi kiri.
• Status lokalis :
1. Look : region femur sinistra, luka (-), edema (-),
swelling (+)
2. Feel : nyeri tekan (+), fluktuasi (-), indurasi (-),
teraba hangat (+)
3. Move : ROM terbatas
 ASSESMENT

• Rontgen vert-
lumbosacral :
close fraktur
collum femur
sinistra
 PENATALAKSANAAN
- Inform consent
- RL 500ml
- Injeksi ketorolac 30mg 1 amp
- Injeksi ranitidine 1 amp
- Injeksi nicardipine HCL 10mg
- Amlodipin 10mg