PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 3 No. 37 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN

Unit Layanan : ........................................................

Nama Petugas (auditee) : ……………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menanyakan kembali identitas pasien
sebelum pemberian obat ?

2 Apakah petugas mencocokan identitas pasien dengan

resep obat ?

Jumlah
Compliance rate (CR)

Ket Skoring :
Ya :1
Tidak :1

Compliance rate (CR)= Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(……………………….) (……………………….)