Blangko Self Assesment

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan. 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat. 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
0 10 DIISI FAKTA YG ADA
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan.
Jumlah
0.00%
DIISI FAKTA YG ADA

Kriteria 1.1.3.
SKOR SKOR Maksimal DIISI FAKTA YG ADA
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.4.
SKOR SKOR Maksimal DIISI FAKTA YG ADA
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10
lanjut
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

10
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan 5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

5
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
5
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
5
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
5
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
10
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
10
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
10
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10
dipenuhi
Jumlah 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
10
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
5
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 25

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 10
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
10
tugas
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
10
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
10
penyempurnaan struktur
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

10
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 60

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 10
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 5
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 5
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 5
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 5
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 5
nilai Puskesmas.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
10
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
10
dibakukan.
Jumlah 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 5
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan 5
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
5
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 10
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 10
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 0
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 20

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

5
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 35

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
10
pedoman dan prosedur.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
10
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
10
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah 10
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan 10
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 10
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 10
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 50

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 10
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0
Jumlah 50

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
10
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
10
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
10
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 0
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 10
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 10
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
10
evaluasi
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
10
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
10
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
10
Jumlah 90
Total Skor 1090

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10 Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
10 Ada bukti izin operasional puskesmas

40 100.00%
SKOR Maksimal
10
Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan
permanen
10
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
10
Bangunan fisik puskesmas memenuhi
persyaatan lingkungan sehat
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Pemetaan ruangan puskesmas memenuhi persyaratan
10 Ada denah Puskesmas
10 Ada pengaturan untuk pasien disabilitas
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
10 Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
10 Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
10 Ada bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
10 Ada bukti tindak lanjut monitoring

50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada daftar peralatan medis dan non medis
10 Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis

dan non medis
10 Ada Monitoring pemeliharaan peralatan
10 Sudah dilakukan Monitoring fungsi peralatan medis dan

non medis
10 Ada tindak lanjut hasil monitoring
10 Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
10 Ada bukti izin peralatan

70 57.14%
SKOR Maksimal
10 Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
10 Ada SK tentang Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas
10 Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
10 Ada profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
40 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada analisis kebutuhan tenaga
10 Ada SK tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga yang ada
10 Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
10 Ada uraian tugas
10 Ada surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada struktur organisasi
10 Ada SK
10 Ada SOP
30 83.33%
SKOR Maksimal
10 Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan
10 Ada notulen, daftar hadir
10 Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Buat bukti kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas
10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
20 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada pesyaratan kompetensi Kapus
10 Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi
10 Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

10 Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update
10 Ada bukti kompetensi pegawai
10 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan
60 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK Kapus
10 Ada kerangka acuan
10 Ada sertifikat
30 83.33%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10 Ada SOP
10 Ada SOP
10 Ada SOP
40 50.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK, SOP
10 Ada SOP
10 Ada struktur organisasi
10 Ada SOP catatan dan Pelaporan

40 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SOP
10 Ada SOP
10 Ada SOP
30 50.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SOP, Kerangka Acuan
10 Ada SK, SOP pendelegasian wewenang
10 Ada SK, SOP
30 66.67%
SKOR Maksimal
10 Ada bukti identifikasi peran masing-masing pihak

terkait
10 Ada SOP
10 Ada SOP
40 87.50%
SKOR Maksimal
10 Ada panduan mutu
10 Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

untuk masing-masing Upaya Puskesmas
10 Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas
10 Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
10 Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

acuan, dan SOP
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada tentang komunikasi internal

10 Ada SOP komunikasi internal
10 Ada bukti pelaksanaan komunikasi internal.
10 Ada bukti bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.
10 Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya
10 Ada SK
Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

10 ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada daftar jejaring puskesmas
10 Ada jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan

pembinaan
10 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan

jejaring
10 Ada evaluasi dan tindak lanjutnya
10 Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring dan pelaporannya
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada notulen, daftar hadir, undangan
10 Ada SK
10 Ada pedoman pengelolaan keuangan
10 Ada buku panduan

10 Ada SOP
10 Belum diaudit
60 83.33%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10 Ada SK
10 Ada bukti pengeloaan keuangan
10 Ada Pedoman pengelolaan keuangan program dari

Dinas Kesehatan
10 Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan.
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10 Ada SOP
10 Ada SOP
10 Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
10 Ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan

informasi.
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK dan Hak kewajiban pasien
10 Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman

karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
10 Ada SK
30 66.67%
SKOR Maksimal
10 Ada SK

20 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK, uraian tugas
10 Ada daftar inpentaris
10 Ada pemeliharaan
10 Ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan
10 Ada peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan

berbahaya
10 Ada SK
10 Ada bukti pelaksanaan kegiatn
10 Ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja

perawatan kendaraan.
10 Ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
kendaraan
10 Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
100 90.00%
90.08%
REKOMENDASI
Buatkan format
Buatkan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,

dan tindak lanjut
Buatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Buatkan bukti tindak lanjut
Buatkan jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
la puskesmas
Refisi SOP
encana pengembangan kompetensi

Buatkan notulen, daftar hadir, undangan
Buatkan notulen, daftar hadir, undangan
Refisisi SOP
Refisisi SOP
Refisisi SOP
Buatkan bukti pelaksanaan SMD, MMD
Refisi SOP
Refisi SOP
BAB.II
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....
KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi 10
dan tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 10
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
10
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 5
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 10
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

10
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 35
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 5
Jumlah 20

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
10
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 10
oleh Puskesmas.
Jumlah 45

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 5
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 10
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 5
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 10
dan tindakan preventif.
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 10
Jumlah 70
Total Skor 285

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
89.06%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Uraian Tugas Manajemen Mutu
Ada uraian tugas
Ada notulen, daftar hadir, dokumentasi
Ada SK Kapus tentang kebijakan mutu
Ada bukti komitmen bersama karyawan puskesmas
Ada bukti penyusuan rencana prgram mutu
Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

rencana
Ada SOP
Ada SK Mutu
Ada bukti lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak terkait

dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
Ada bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor

dan masyarakat
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis
Ada SOP audit internal
Ada laporan hasil audit internal
Ada ukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan

rekomendasi audit internal
Ada SOP Rujukan
Ada SK, SOP pelaksanaan lokakarya, SOP untuk mendapatkan

asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat
Ada analisis, belum dilakukan tindak lanjut terhadap asupan

dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
Ada SK tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

Puskesmas
Ada bukti sebagian pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
Ada SK tindakan korektif

Ada SOP Tindakan Preventif
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

sesuai
Ada SK, rencana dan SOP kajibanding
Ada instrumen kaji banding.
Ada bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
Ada bukti analisis hasil kaji banding.

Ada rencana tindak lanjut kaji banding.
Ada bukti tindak lanjut kaji banding
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan kaji banding
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut terhadap asupan masyarakat dan lintas
sektor
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan. 0
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, 10
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

10
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 10
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 10
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

10
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
10
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 10
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
10
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 10
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
10
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 10
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 5
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 45

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
10
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
10
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
10
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
10
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
5
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 45

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 10
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
10
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
10
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 10
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
0
penyampaian informasi.
Jumlah 40

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 10
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 10
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
10
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 5
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 10
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 55
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 10
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
0
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 40

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 10
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 10
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 5
5
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 0
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 30
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan 10
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 10
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 0
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
10
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 10
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 5
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
10
didokumentasikan.
Jumlah 45
Total Skor 450

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10 Belum ada SOP, bagan alirnya dan proses SMD
10 Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan masyarakat
10 Hasil analisis identifikasi kebutuhan masyarakat di catat
10 Telah dilakukan SK Ka Pusk tentang penetapan kegiatan

UKM
10 Telah dilakukan bukti sosialisasi kegiatan UKM dlm bentuk

UAN
10 Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintaa sektor

telah di buatkan SOP
10 Telah dilakukan rencana kegiatan untuk masing-masing UKM

70 85.71%
SKOR Maksimal
10 Kerangka acuan kegiatan umpan balik telah dibuat sebagai

pedoman kegiatan
10 Telah didokumentasikan
10 Telah dilakukan pembahasan hasil umpan balik dan bukti

kegiatannya
10 Telah dibuatkan rencana tindak lanjut hasil umpan balik
10 Telah dibuatkan RTL hasil umpan balik agar ditindak lanjuti

dan dievaluasi hasilnya
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Sudah dilakukan perubahan regulasi
10 Sudah dibuatkan analisis penentuan kegiatan inovasi
10 Telah dilakukan pembahasan kegiatan inovasi dgn masyarakat
10 Telah dibuatkan dokumen bahwa kegiatan telah dilaksanakan
10 Sudah disosialisasikan tapi belum dievaluasi
50 90.00%
SKOR Maksimal
10 Telah dibuat jadwal kegiatan ukm untuk semua program

dibuatkan
10 Telah dibuat jadwal dilengkapi petugas penanggung jawab
agar dibuatkan
10 Telah dilakukan informasi rencana kegiatan kepada sasaran
kegiatan ukm
10 Pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang direncanakan
10 Evaluasi belum secara menyeluruh

50 90.00%
SKOR Maksimal
10 Sudah dilaksanakan sosialisasi
10 Sudah dibuatkan bukti penyampaian informasikegiatan ukm

ke masyarakat
10 Telah dilakukan dokumen bukti kegiatan
10 Sudah dilakukan analisis terhadap hasil evaluasi
10 Belum dilakukan sosialisasi

50 80.00%
SKOR Maksimal
10 Secara akses masyarakat tidak merasa kesulitan
10 Sudah dilakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi

yang dilaksanakan
10 Sudah dilakukan sosialisasi tahapan dan alur kegiatan kepada

masyarakat
10 Sudah dilakukan evaluasi akses masyarakat terhadap

kegiatan ukm
10 Dievaluasi belum ditindak lanjuti
10 Sudah dibuatkan SOP tentang pengaturan jika terjadi

perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
60 91.67%
SKOR Maksimal
10 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM telah dibuatkan SOP
10 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM telah dibuatkan SOP
10 Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKM
10 Sudah dilakukan evaluasi kegiatan UKM
10 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

50 80.00%
SKOR Maksimal
10 Sudah ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan ukm
10 Sudah ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan ukm
10 RTL sudah dibuatkan
10 Baru sebagian RTL yang dilaksanakan
10 Belum dilakukan evaluasi terhadap RTL yang dilaksanakan
50 60.00%
SKOR Maksimal
10 Sudah dibuatkan sk tentang media komunikasi
10 Sudah dibuatkan sk tentang media komunikasi

10 Sudah dilakukan analisis hasil umpan balik/keluhan dari
masyarakat
10 Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan
10 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut keluhan
50 80.00%
SKOR Maksimal
10 Sudah dibuatkan SK Ka Pusk tentang indikator kinerja
10 Sudah dibuatkan pencapaian target sebagai tolok ukur kinerja

petugas
10 Sudah dilakukan analisis terhadap pencapaian UKM
10 Baru sebagian tindak lanjut dilaksanakan
10
Hasil analisis dan tindak lanjut telah didokumentasikan
50 90.00%
84.91%
REKOMENDASI
SOP diperbaiki, tambahkan proses SMD dan buatkan bagan

alirnya
Lakukan evaluasi
Lakukan evaluasi
Segera lakukan evaluasi
Lakukan evaluasi
Lakukan tindak lanjut hasil monev
Segera di isi
Segere lengkapi RTL nya
Lakukan evaluasi RTL yang telah dilaksanakan

Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan
Segera lengkapi tindak lanjutnya

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman 10 10
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10 10
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 10 10
UKM Puskesmas.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk 10 10
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru 10 10
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 40 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 10 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 20 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana 10 10
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 10 10
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada 0 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 0 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas 0 10
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 0 10
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 0 10
program dan lintas sektor.
Jumlah 20 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 10 10
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 10 10
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 10 10
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya 0 10
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
10 10
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 50 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 10 10
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 10 10
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. 0 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
10 10
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
10 10
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10 10
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
10 10
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
10 10
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat 10 10
atau sasaran.
Jumlah 50 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

10 10
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 10 10
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
10 10
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 10 10
didokumentasikan.
Jumlah 70 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
10 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
10 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
10 10
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
10 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
10 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
10 10
program terkait.
Jumlah 70 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 10 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 0 10
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 0 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 0 10
hasil kajian.
Jumlah 10 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk 10 10
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10 10
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. 10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program 10 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 50 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10 10
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 10 10

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 10 10
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10 10
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10 10
dikendalikan.
Jumlah 40 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 10 10
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

10 10
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur 10 10
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan 10 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
10 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 50 50

10 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
10 10
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 10 10
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10 10
tahun.
Jumlah 50 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring 10 10
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10 10
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
10 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 30 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10 10
melakukan kajian secara periodik terhadap 10 10
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 10 10
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 10 10
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala 10 10
Puskesmas.
Jumlah 50 50
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
10 10
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
10 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 30 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10 10
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 10 10
aturan tersebut.
Jumlah 40 40
Total Skor 900

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
SK kompetensi petugas telah dibuat
Telah dibuatkan SK tentang penanggung jawab UKM
Telah dilakukan analisis kompetensi petugas
Telah dibuatkan rencana kompetensi
100.00%
SK tentang kewajiban melakukan orientasi bagi petugas

yg baru telah dibuat
Orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan sebagai

pedoman
Pelaksanaan orientasi telah dibuatkan SOP
Telah dilakukan evaluasi
100.00%
Tujuan, sasaran dan tata nilai sudah termuat dalam
kerangka acuan
Telah dilakukanm sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan

tata nilai dengan bukti dokumen pelaksanaan
Belum ada evaluasi kegiatan penyebarluasan informasi

tentang tujuan, sasaran dan tata nilai
66.67%
Telah dilakukan pembinaan pelaksana UKM
Pelaksana UKM telah dilakukan pembinaan tentang

tujuan, sasaran dan tata nilai
Belum ada adwal pembinaan secara rutin agar

dilaksanakan
Belum dilaksanakan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata

nilai ke lisek dan linprog, buat juga bukti pelaksanaan
dan kerangka acuannya.
Belum ada koordinasi linsek dan linprog
Belum ada kerangka acuan masing-masing program

yang memuat peran lintas program dan lintas sektor
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

koordinasi lintas program dan lintas sektor
28.57%
Telah dilakukan identifikasi
Telah dilakukan analisis
Telah dilakukan tindak lanjut pencegahan untuk

meminimalisasi resiko
Telah dilakukan pelaksanaan pencegahan untuk

meminimalisasi resiko
Belum ada evaluasi terhadap kegiatan yang sudah

dilaksanakan
Telah dilakukan bukti pelaporan tehadap kejadian yang

pernah terjadi
83.33%
Kewajiban penanggung jawab dan pelaksana UKM

telah di SK kan oleh kepala Puskesmas
SOP sudah dibuat
Telah dilakukan SOP pelaksanaan SMD

Telah dilakukan SOP komunikasi dengan masyarakat
Belum ada kegiatan UKM yang bersumber daya

masyarakat
80.00%
Sudah ada rencana kegiatan UKM yang dituangkan

dalam RUK dan RPK
RUK sudah terintegrasi dengan RPK
Dalam RUK dan RPK sudah ada sumber biaya
Setiap UKM telah dibuat kerangka acuan sebagai

pedoman pelaksanaan kegiatan
Setiap UKM telah memiliki jadwal

100.00%
Telah dilakukann analisis kegiatan UKM yang

berdasarkan kebutuhan masyarakat

Penyusunan rencana pelaksanaan telah berdasarkan

analisis /kajian
Telah dibuat jadwal kegiatan
100.00%
Telah dilakukan kegiatan monitoring terhadap kegiatan

UKM
Kegiatan monitoring kegiatan UKM sudah dibuatkan SOP
SOP pembahasan hasil monitoring telah dibuat
Telah dibuat RTL terhadap hasil pembahasan sebagai

hasil monitoring kegiatan UKM
perubahan rencana kegiatan UKM telah dibuatkan SOP
Hasil monitoring didokumentasikan
Hasil monitoring didokumentasikan
100.00%
Uraian tugas pelaksana UKM sudah di SK kan oleh

kepala Puskesmas
Uraian tugas pelaksana sudah ditetapkan oleh SK Ka

Puskesmas
Sudah ada uraian tugas untuk masing-masing pelaksana
UKM
Uraian tugas sudah termasuk uraian tugas integrasi
Telah dilakukan sosialisasi tentang uraian tugas

pelaksana UKM
Uraiann tugas telah didistribusikan ke petugas masing-
masing
Bukti kegiatan sosialisasi ditunjukan dengan adanya
surat undangan, daftar hadir dan notulen kegiatan
100.00%
Sudah ada hasil monitoring kegiatan UKM
Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksana

kegiatan UKM

kegiatan UKM

kegiatan UKM
100.00%
Kajian ulang terhadap uraian tugas sudah di SK kan

oleh kepala Puskesmas dan telah dibuatkan SOP
belum dilaksanakan kajian uaraian tugas

25.00%
Pihak terkait dan lintas program telah dilakukan

identifikasi
sudah teridentifikasi uraian peran lintas program
sudah teridentifikasi uraian peran lintas program
kerangka acuan sebagai pedoman kegiatan yang memuat

peran litas program dan lintas sektor telah dibuat
Pertemuan lintas program dan lintas sektor telah

dilaksanakan melalui kegiatan loka karya mini
100.00%
Mekanisme komunikasi dan koordinasi dengan lintas

program dan lintas sektor telah di SK kan dan dibuatkan
SOP
Kegiatan sudah dilaksanakan yang ditunjukan dengan

adanya surat undangan, daftar hadir dan notulen
kegiatan
Koordinasi dilakukan pada saat loka karya mini

Telah dilakukan evaluasi dan dibuatkan RTL terhadap
kegiatan mekanisme koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor
100.00%
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas telah di

SK kan oleh Ka Puskesmas
Prosedur pelaksanaan sudah di SOP kan
Pengendalian dokumen sudah di dibuatkan SOP
pengarsipan sudah dilaksanakan dan dokumen disimpan

dengan baik
100.00%
Kegiatan monitoring terhadap pengelolaan dan

pelaksanaan UKM telah di Sk kan oleh Ka Pusk
SOP tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM sudah dibuat
sudah dilakukan sosialisasi tentang SK dan SOP

monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Telah dilaksanakan monitoring
evaluasi sudah dilakukan dan ada hasilnya

100.00%
evaluasi kinerja telah di sk kan oleh ka puskesmas

SOP evaluasi kinerja sudah dibuat
Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja telah

disosialisasikan
SOP sudah dibuat dan sudah ada hasil evaluasi kinerja
Ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas
100.00%
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM telah dibuat
evaluasi telah dilaksanakan dan ada hasilnya
hasil monitoring didokumentasikan

100.00%
Pengarahan kepada pelaksana UKM sudah dilaksanakan

dan ada bukti kegiatan
Telah dilakukan kajian terhadap pencapaian kinerja
Ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi pencapaian

kinerja
dokumen telah didokumentasikan
ada hasil penilaian kinerja
100.00%
ada hasil penilaian kinerja
ada pertemuan pembahasan penilaian kinerja, kerangka

acuan dan SOP telah dibuat
hasil penilaian sudah dilaporkan ke dinas kesehatan

100.00%
sudah ada sk tentang hak dan kewajiban sasaran
sosialisasi hak dan kewajiban sasaran sudah di buatkan

SOP
100.00%
Tata nilai, aturan dan budaya telah di SK kan
Tata nilai, aturan dan budaya telah disosialisasikan
sudah dilaksanakan
sudah ditindaklanjuti
100.00%
89.11%
P).
REKOMENDASI
belum diLakukan analisis kompetensi petugas UKM
Tindaklanjuti hasil analisis kompetensi petugas
Buatkan SK tentang kewajiban melakukan orientasi bagi

petugas yg baru
Buatkan kerangka acuan pelaksanaan oreintasi
Buatkan SOP pelaksanaan orientasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap kegiatan orientasi

tersebut
Buatkan kerangka acuan tujuan, sasaran dan tata nilai
Lakukan sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai
Lakukan evaluasi kegiatan penyebarluasan informasi tentang

tujuan, sasaran dan tata nilai
Lakukan pembinaan pelaksana UKM
Lakukan pembinaan pelaksana UKM tentang Tujuan, sasaran

dan tata nilai
Jadwal pembinaan secara rutin agar dilaksanakan
Laksanakan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai ke lisek

dan linprog, buat juga bukti pelaksanaan dan kerangka
acuannya.
Lakukan koordinasi linsek dan linprog
Buatkan kerangka acuan masing-masing program yang

memuat peran lintas program dan lintas sektor
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap koordinasi lintas

program dan lintas sektor
Lakukan evaluasi terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan
Buatkan bukti pelaporan terhadap kejadian yang pernah

terjadi
Rencana kegiatan dan kerangka acuan agar dibuatkan
Buatkan SOP pelaksanaan SMD

Buatkan SOP komunikasi dengan masyarakat
Buatkan kegiatan UKM yang bersumber daya masyarakat

buatkan SOP
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring

Buatkan kajian uraian tugas

BAB. VI. Sasara
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 10 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
10 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan 10 10
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 10 10

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 60 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 10 10
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 10 10
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 0 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 40 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10 10
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 10 10
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana 10 10
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 5 10
kinerja.
Jumlah 35 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk 5 10
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 5 10
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 20 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10 10
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
10 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10 10
terkait.
Jumlah 30 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 10
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10 10
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 10 10
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
5 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
5 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 5 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 55 70
Total Skor 240
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada komitmen kapus dan ukm untuk meningkatkan kinerja
Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan ukm

sudah di sk kan
Tata nilai pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan

puskesmas sudah di sk kan
Sosialisasi sudah dilaksanakan dengan bukti dokumen telah

dikerjakan
Ada komitmen kapus dan ukm untuk meningkatkan kinerja
Ada Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk

menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA
100.00%
Telah dilakukan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

Penilaian kinerja telah dilakukan
Ada Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM

untuk membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
Belum dilakukan sosialisasi
80.00%
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
Ada bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector
yang ditunjukkan dari notulen pertemuan lokakarya mini
Ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja
Belum semua lintas sektor terkait
87.50%
Ada Panduan dan instrumen survei
Ada Pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat, kader
Sudah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi lintas
program dan lintas sector agar juga dihadiri oleh perwakilan
tokoh masyarakat, kader
50.00%
Ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja.
Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor.
100.00%
Ada Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada Instrumen kaji banding
Ada Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas

lain
Ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding.
Ada pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji

banding
Ada evaluasi kegiatan kaji banding
Ada pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan

kaji banding.
78.57%
82.76%
REKOMENDASI
Segera lakukan sosialisasi
Lakukan koordinasi dengan lintas sektor terkait
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat
Buatkan bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
Belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Belum ada keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Batkan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding
Buatkan hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Buatkan hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
BAB.VII. Layanan Klinis
Puskesmas kademangan
Kab./Kota cianjur
Tanggal 8-Nov-17
Pendamping dr nenden Evi wulandari
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut. 5 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas 5 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

5 10
pendaftaran.
Jumlah 45 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
10 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 5 10
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas 5 10
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 5 10
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5 10
Jumlah 40 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 10 10
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses 5 10
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 5 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak 5 10
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 10
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 5 10
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien 5 10
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di 5 10
Puskesmas
Jumlah 45 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas 5 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan 5 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 5 10
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 25 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 5 10
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien 5 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 5 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
5 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan 5 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 5 10
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10 10
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 5 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

5 10
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
5 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
5 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas 5 10
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 5 10
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 20 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian 5 10
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5 10
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 5 10
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
5 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan 0 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
0 10
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 15 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 0 10
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 5 10
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
5 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
10 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 20 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 5 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi 0 10
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan 5 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

0 10
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
5 10
Jumlah 25 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 5 10
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
5 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
10 10
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
5 10
Jumlah 30 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
5 10
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin 5 10
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
5 10
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 5 10
menerima rujukan.
Jumlah 20 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh 5 10
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 5 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10 10
asuhan
Jumlah 20 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 5 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
5 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 5 10
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
5 10
Jumlah 10 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang 5 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
5 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
5 10
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 5 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien. 5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai 5 10
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 40 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi 5 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10 10

penanganan pasien berisiko tinggi 5 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 5 10
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 35 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh 5 10
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 0 10
Jumlah 5 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 5 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 0 10
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 5 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
5 10
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 5 10
klinis
Jumlah 20 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 5 10
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
5 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 5 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
0 10
pasien.
Jumlah 15 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
5 10

menjamin kesinambungan pelayanan
5 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 5 10
perlu.
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
5 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
5 10

tentang tanggung jawab mereka berkaitan 5 10
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 0 10
pengobatan.
Jumlah 15 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 5 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 5 10
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 5 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi 5 10
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 0 10
pasien
Jumlah 20 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan 5 10
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 5 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 5 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 5 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
5 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
5 10
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 5 10
Jumlah 35 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 5 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 5 10
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 0 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan 0 10
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 10 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten 10 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10 10
khusus
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
0 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 0 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
10 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 0 10
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 0 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 5 10
mungkin dilakukan
Jumlah 25 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 5 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 5 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 5 10
tersebut
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 5 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 5 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

5 10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
10 10
Jumlah 25 40
Total Skor 735

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan Klinis

(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan), SOP Pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring

kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb, Bukti
pelaksanaan sosialisasi
Panduan / Prosuder survey pelanggan, Hasil- hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan

complain pelanggan, Bukti pelaksanaan tindak lanjut
SOP identifikasi pasien

64.29%
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran
SOP penyampaian informasi, Brosur, leaflet, poster,

ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/ rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi

oleh pelanggan
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU

dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
66.67%
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam

bentuk flyer, papan pengumunan, poster, dsb (Catatan : Acuan
UU No. 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang
Rumah Sakit
Bukti pelaksanaan sosialisasi pada karyawan
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien

dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persayaratan kompetensi petugas
Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,

responsive, efisien
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien

(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
56.25%
SOP alur pelayanan pasien, Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan, Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik dan rujukan konsultatif, Bukti-bukti
pelaksanaan rujukan, pelayanan klinis dengan fasilitas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama
62.50%
Bukti pelaksaanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan

bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien

dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang
lain dalam pelayanan
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika

ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan
50.00%
SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, Bukti hasil
evaluasi / analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, Hasil

monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/ standar asuhan klinis
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan

praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriiksaan penunjuan maupun pemberian
terapi, SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu, Catatan rekam medis
menunjukan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu
50.00%
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam

medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian, Isi rekam medis meliputi
informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada

kebijakan kooridnasi dan komunikasi antar praktisi klinis,
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait, Koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan tercatat dalam rekam medis
50.00%
Pedoman / SOP Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi

petugas yang melayani di gawat darurat
Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan), Bukti resume medis pasien yang dirujuk
yang menunjukan kondisi stabil pada saat dirujuk
62.50%
Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kajian

pasien, Pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis, Kelengkapan tanda tangan/
paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis
memuat : "jika diperlukan penanganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi" SOP Penangan kasus
yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehata
masyarakat / home care), Bukti rekam medis pada kasus yang
ditangani antar profesi
SOP pendelegasian wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya

untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, Bukti mengikuti pelatihan sertifikasi, kerangka
acuan pelatihan
50.00%
Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal ;

Standar peralatan klinisdi Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang

perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat, jadwal
pemeliharaan, jadwal kalibrasi, Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksaan SOP

sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan
pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (resue) perlatan yang disposable. Bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan, Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi, Bukti
monitoring penggunaan peralatan disposable
50.00%
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan penyusunan

rencana layanan, SOP Penyusunan rencana layanan medis,
SOP Penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
Bukti pelaksanaan sosialisasi
SOP audit klinis, Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/ rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut < 20 %

tidak terpenuhi
30.00%
Proses penyusunan rencana pelayanan : apakah melibatkan pasien,

menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien
Bukti SOAP pada rekam medis
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses

penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien, Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien, Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spritual dan tata nilai dalam rekam medis
pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
50.00%
SOP layanan terpadu
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang

terkait dalam rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban

melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada
pasien (misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb), Bukti
identifikasi risiko pada saat kajian pasien
SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan, Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam
medis
Dokumentasi dalam Rekam medis
Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan

pendidikan/ penyuluhan pasien, Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
35.71%
SOP informed consent, Bukti pelaksanaan informes consent
Form informed consent
SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam

medis
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut,

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
60.00%
SOP rujukan
SOP rujukan, Catatan rujukan pada rekam medis
SOP persiapan pasien rujukan

SOP rujukan
50.00%
SOP rujukan, Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan, alasan rujukan,

sarana yang dituju kapan harus dilakukan, Bukti catatan
rujukan dalam rekam medis
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
66.67%
SOP rujukan, Resume klinis pada rekam medis pasien yang

dirujuk
Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi

resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut

tindak lanjut

tindak lanjut
50.00%
SOP rujukan form monitoring pasien selama proses rujukan,

Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan
yang dimasukan dalam rekam medis pasien
Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien
selama pelaksanaan rujukan
50.00%
Pedoman/ panduan pelayanan klinis, SOP layanan klinis,

Refereni untuk menyusun pedoman/ panduan pelayanan klinis
Hasil- hasil audit klinis
Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis

dalam rekam medis
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan
Kelengkapan catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien, perubahan rencana layanan dan
pelaksanaan layanan
Lembar/ formulir informed consent, Bukti pelaksanaan

informed consent
50.00%
Daftar kasus-kasus gawat darurat / berisiko tinggi yang biasa

ditangani, Bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang

penanganan pasien gawat darurat, SOP penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang

penanganan pasien berisiko tinggi, SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SOP kewaspadaaan universal, Dokumen eksternal

sebagai acuan : Panduan Kewaspadaan Universal
70.00%
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian

obat dan/atau cairan intravena
Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/cairan

intravena
25.00%
Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
monitoring tidak ada bukti
Data hasil monitoring dan evaluasi
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian

indicator kinerja
Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative

lebih rendah
40.00%
Identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut, Bukti

identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumen hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut,
Bukti dokumentasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
37.50%
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga

memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu antara lain melalui : penulisan lengkap dalam
rekam medis, semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuta jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat

kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan,
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/ tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan layanan
telusur unit
50.00%
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kwajiban pasien yang

didalmnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan SOP tentang penolakan pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan, Dalam kebijakan tersebut
juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan, Form penyampaian informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, Bukti pelaksanaan pemberitahuan
hak pasien yang antara lain utuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan,
maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan
tanggungjawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan
telusur peugas
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya

alternative pelayanan dan pengobatan
37.50%
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas, Catatan rekam medis tentang anestasi local dan
sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya
Chek list / Fom montioring, Bukti pelaksanaan monitoring

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
Bukti pencatatan dalam rekam medis
40.00%
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan

kajian sebelum dilakukan pembedahan
SOP tindakan pembedahan

SOP informed consent
Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat

kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun
pemberian anestesi atau sedasi Chek list monitoring status
fisiologis pasien, Bukti catatan monitoring status fisiologis
pasien pada saat dan sesudah pembedahan dan anestesi
50.00%
Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk

penyuluan dan pendidikan pasien, Bukti catatan dalam rekam
medis
Panduan penyuluhan pada pasien Materi pendidikan/

penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis
Panduan penyuluhan pada pasien, Media pendidikan/

penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis penyuluhan, Bukti pencatatan
edukasi pasien / keluarga
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/

edukasi pada pasien
25.00%
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap

Variasi pilihan makanan, Daftar menu
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
100.00%
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
SOP Penyimpanan makanan dan bahan makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi
dan pembusukan
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan

kegiatan distribusi makanan
100.00%
SOP Asukan gizi
SOP Asukan gizi
Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam

medis
0.00%
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak

bertanggungjawab untuk memulangkan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan

rujukan yang merujuk balik, Bukti umpan balik pasien dari
sarana kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut yang dicatat
dalam rekam medis pasien
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

terapi tidak mungkin dilakukan, Bukti penyampaian informasi
tentang alternative pelayanan pada pasien yang semestinya
dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk
50.00%
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan

(dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,

Bukti evaluasi dan tindak lanjut
50.00%
SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan,

antara lain tranportasi rujukan
SOP rujukan, form rujukan dan catatan dalam rekam medis

yang menyatakan informasi sudah diberikan
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SOP rujukan, form persetujuan rujukan

62.50%
48.68%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Ma
Kab./Kota cianjur
Tanggal 8-Nov-17
Pendamping dr.nenden evi wulandari

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
5 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 5 10
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 0 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang 5 10
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 15 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 5 10
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
5 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 5 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan 5 10
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 0 10
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 5 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
5 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 5 10
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 5 10
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
5 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 5 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 50 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil 5 10
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
5 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
5 10
pasien
Jumlah 15 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
5 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
5 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
5 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
5 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 5 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 5 10
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 5 10
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 5 10
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
5 10
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan 5 10
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 5 10
Jumlah 20 40

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
5 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 5 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
5 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
5 10
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 5 10
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 5 10
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

5 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 35 70

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium 5 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
5 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun 5 10
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 0 10
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 0 10
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 20 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
5 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

5 10
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
5 10
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 5 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan 5 10
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
0 10
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
0 10
formularium

0 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 25 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 5 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang 5 10
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 5 10
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
5 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
5 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 5 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 5 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 5 10
secara ketat
Jumlah 40 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
5 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

5 10
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 5 10
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh 5 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan 5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
5 10

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 5 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

0 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 35 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
5 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
0 10
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan 0 10
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan 5 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 5 10
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan 0 10
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan 5 10
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi 5 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 5 10
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 15 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10 10
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 10 10
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan 10 10
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi 10 10
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
10 10
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

10 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10 10
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10 10
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
10 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 10 10
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi 10 10
mempertahankan program kontrol mutu
10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang 10 10
disediakan
Jumlah 60 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

10 10
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
10 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
10 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10 10
perbaikan.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10 10
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal 5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
5 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 5 10
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 5 10
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 5 10
keamanan informasi
Jumlah 20 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
0 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu 5 10
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang 5 10
berlaku.
Jumlah 10 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan 0 10
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
5 10
rekam medis
Jumlah 10 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
5 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi 5 10
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 5 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 0 10
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 5 10
dilakukan.
Jumlah 30 60

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 5 10
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah 5 10
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
5 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
0 10
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik 5 10
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0 10
Jumlah 5 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

5 10
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
5 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 0 10
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 15 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
5 10
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 5 10
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
5 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

5 10
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 5 10
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 5 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
5 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
5 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 20 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
5 10
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi 5 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 5 10
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 0 10
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 5 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 5 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan 5 10
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, 5 10
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
EP 3 khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
5 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 5 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 20 40
Total Skor 950
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang

tersedia tidak ada, SOP pemeriksaan laboratorium yang
tersedia ada
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi ketentuan jam

buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/ petugas loboratorium,

Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian
petugas laboratorium)
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
37.50%
Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium, Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, Hasil

evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan laboratorium (didalamnya termasuk

kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan
di luar jam kerja
kebijakan pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban pengunaan
APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri, Bukti monitoring
penggunaan APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
45.45%
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaann laboratorium dan pemeriksaan
lab cito
Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis,

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/ gawat darurat (hasill
pemeriksaan lab kritis), Hasil pemantauan pelaporan hasil
lab kritis
Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal),

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
50.00%
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

rekam medis, Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas
hasil lab kritis dan pelaporannya
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis :
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan,
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan
TBK
SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana

pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis,
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
SOP monitoring, hasil monitoring, Bukti monitoring

pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitorinh, rapat-
rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
40.00%
Kebijakan pelayanan lab memuat juga kebijakan tentang

jenis reagenisia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan

kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, Bukti peletakan

reagen sesuai dengan prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan

tindak lanjut, Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan
dan penyimpanan reagensia, Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi
SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan

reagensia, Kelengkapan pelabelan reagensia sesuai prosedur
50.00%
Kebijakan pelayanan laboratorium juga memuat rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan

rentang nilai
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium, Laporan hasil

pemeriksaan laboratorium luar
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
50.00%
Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang

pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan prosedur
PDCA)
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan, Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium, Bukti pelaksanaan rujukan lab
Bukti pelaksanaan PMI dan PME

50.00%
Kerangka acuan / rencana program keselematan / keamanan

laboratorium, Bukti pelaksanaan program
Program mutu puskesmas dan Keselamatan pasien di
puskesmas didalamnya memuat program keselamatan /
keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan

insiden keselamatan pasien di Laboratorium dan bukti
laporan program
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti

pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko, Formulir FMEA, bukti pelaksanaan
manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan
FMEA)
Pelaksanaan orientasi, SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan / keamanan kerja, bukto pelaksanaan program
orientasi
tSOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan, Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab
28.57%
Kebijakan / panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya

memuat metode untuk menilai, mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat, SOP penilaian dan pengendalian
penyediaan belum ssesuai dan penggunaan obat belum
sesuai
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
Penyusunan formularium obat tidak ada
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, Hasil

evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium tidak ada
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

Hasil evaluasi dan tindak lanjut tidak ada
31.25%

ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep ada

tentang petugas yang berhak menyediakan obat ada

ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
ada
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat, Kartu stok /
kendali

tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminimalkan adanya obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO, SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluwarsa ada
Bukti pelaksanaan pengawasan tidak ada

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika
dan narkotika, SOP peresepan psikotropika dan narkotika
ada
ketentuan tentang rekonsiliasi obat ada, SOP penggunaan
obat yang dibawa sendiri oleh pasien / keluarga kurang
jelas
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika ada tetapi harus diperbaiki,
Dokumen eksternal : Pedoman penggunaan psikotropika
dan narkotika tidak nada
44.44%

tentang persyaratan penyimpanan obat ada, SOP
penyimpanan obat belum ssesui
Telusur ruangan
SOP pelabelan obat ada, Label Obatada
SOP pemberian informasi penggunaan obat ada
SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat

tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan ada
SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk

didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan
obat di rumah ada
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat

penanganan obat yang kadaluwarsa, SOP penanganan obat
kadaluwarsa / rusak ada belum sesuai
Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan
pemusnahan atau pengembalian ke gudang farmasi)
43.75%
SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD, SOP pencatatan,
pemantauan,pelaporan efek samping obat, KTD ada
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD, Bukti tindak
lanjut terhadap kejadian efek samping obat dan KTD ada
25.00%
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC ada
Laporan kesalahan pemberiaan obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan

insiden kesalahan pemberian obat
Laporan dan bukti perbaikan
25.00%
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan

tentang penyediaan obat emergensi. SOP penyediaan obat-
obat emergensi di unit kerja, Daftar obat emergensi di unit
pelayanan, Bukti penyediaan obat emergensi di tempat
pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja,

Hasil monitoring dan tindak lanjut
50.00%
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya
memuat juga tentang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan), Kelengkapan berkas perijinan yang diminta
oleh peraturan perundangan, Dokumen eksternal : Peraturan
perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik, Bukti monitoring

compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik
100.00%
Kerangka acuan / panduan program dan SOP pengamanan

radiasi, Bukti pelaksananaan program pengamanan radiasi
Program keamanan dan keselamatan radiasi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan

radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, Dokumen eksternal : peraturan perundangan
tentang pelayanan radiodiagnostik
SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksiusn

dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP

penggunaan perlatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi, Bukti penerepan manajemen risiko di pelayanan
radiodiagnostik
SOP program orientasi, Kerangka acuan program orientasi

pelayanan radiodiagnostik, Bukti pelaksanaan orientasi,
evaluai dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedut baru dan bahan berbahaya,

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
100.00%
SK Penanggungjawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggungjawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketengaan, profil
pegawai dan hasil evaluasi kesesuaian kompetensi petugas
dengan persyaratan, Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan

membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketengaan, profil pegawai dan hasil evaluai kesesuai
kompetensi petugas dengan persyaratan, Bukti interpretasi
oleh tenaga yang kompeten
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan

membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik, Bukti
verifikasi oleh tenaga yang kompeten
Pola ketengaan, profil pegawai radiodiagnostik

100.00%
SK tentang kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring dan

tindak lanjut monitoring
100.00%
Rencana program pemeliharaan peralatan radiologi, Bukti

pelaksanaan program pemeliharaan peralatan radiologi
Rencana program pemeliharaan didalamnya memuat

kegiatan inventarisasi peralatan, Daftar inventaris peralatan
radiodiagnostik
Rencana program pemeliharaan didalamnya memuat
rencana inspeksi dan testing alat jadwal inspeksi dan testing,
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, Bukti kalibrasi

dan perawatan
Panduan / SOP monitoring dan tindak lanjut, Bukti

monitoring, bukti tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
100.00%
SK tentang film reagensia, dan perbekalan yang harus

disediakan
Ketersediaan film, reagensia dan perbekalan, Hasil evaluasi

terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan
yang lain
Pedoman dan SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan,

Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan
SOP
SOP monitoring dan evaluai ketersediaan perbekalan, Hasil

monitoring, Evaluasi, dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat

ketentuan tentang pelabelan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik, Pemberian label pada semua perbekalan
100.00%
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat

persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
tentang persyaratan SK penetepan penanggungjawab
pelayanan radiodiagnostik
Hasil evaluasi kesesuaian petugas terhadap persyaratan
kompetensi dan tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. SOP - SOP pelayanan

radiodiagnostik yang disediakan, Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban administrasi

radiodiagnostik
Rencana program pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana program
mutu puskesmas dan keselamatan pasien), Bukti
pelaksanaan pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak

lanjut hasil pemantauan dan review
100.00%
Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik, Bukti

pelaksanaan program control mutu
100.00%
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan, Dokumen eksternal :
Klarifikasi diagnosis
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di

Puskesmas Klasisifikasi diagnosis
Keputusan tentang pembakuan singkatan, Dokumen
eksternal Standar pelayanan rekam medis
83.33%
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi

tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, dan SOP
tentang akses terhadap rekam medis
50.00%

ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metide identifikasi pasien (minimal dua
cara identifikasi yang relative tidak berubah)

tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis

tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis
33.33%
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya

terdapat ketentuan tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian
SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
33.33%
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
SOP pemeliharaan dan pemantauan instaslasi listrik, air,

ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, Bukti pelaksanaan pelatihan dan

simulasi kebakaran. Tersida APAR yang tidak kadaluwarsa
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan peralatan
Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan

perbaikan
50.00%
SK dan ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut, Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya,
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut, Bukti pelaksanaan penanganan limbah
berbahaya, Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
50.00%
Rencana program keamanan lingkungan fisik
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

memuat : perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi, Bukti
pelaksanaan program keamanan
SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan

lingkungan, Bukti pelaksanaan program. Bukti monitoring
evaluasi dan tindak lanjut
12.50%
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang

didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus dan penempatan alat,
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat, SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus,
Bukti pelaksanaan pengelolan peralatan yang habis
digunakan
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau,
instrumen, Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan, Bukti

pengelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
37.50%
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggungjawab pengelola peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

untuk peralatan klinis yang digunakan, Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi, Bukti monitoring
Dokumentasi hasil pemantauan
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi

ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat
yang rusak, SOP penggantian alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak, Bukti pelaksanaan pemeliharaan
alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan
penggantian alat
40.00%
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis, Hasil analisis kebutuhan tenaga
klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan, Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan
usulan kewenangan klinis, penetapan kewenangan klinis
SK pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP

kredensial, Bukti pelaksanaan kredensial, bukti - bukti
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
SOP peningkatan kompetensi, Pemetaan kompetensi,

rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan diklat
untuk meningkatkan kompetensi klinis
50.00%
SOP penilaian kinerja tenaga klinis, Instrumen penilaian

kinerja tenaga klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

kinerja tenaga klinis
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga
klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis, Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan
di unit masing-masing (PDCA)
50.00%
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan
Bukti - bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan

pelatihan
SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti

pendidikan dan pelatihan, Bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
Fotocopy sertifikat dan dokumentasi pelatihan, Bukti-bukti

dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
37.50%
Uraian tugs petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
SOP penilaoan (kredensial) pengetahuan dan keterampilan

bagi petugas yang diberi kewenangan khusus, Bukti
pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
ketarampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
SOP evaluai dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan kewenangan klinis, Bukti evaluai dan tindak
lanjut
50.00%
55.23%
is (MPLK).
REKOMENDASI
Buatkan SK jenis pelayanan lab dan brosur
Mengajukan permohonan tenaga laboratorium, jam buka pelayanan segera dipampang

buat pedoman pelayanan farmasi, SOP mohon diperbaiki
Pedoman harus segera dibuat, SOP mohon diperbaiki
segera dibuat
mohon segera dibuatkan
mohon segera dibuatkan
buatkan segera
isi sk harus diperbaiki

isi sk harus diperbaiki,SOP perbaiki
perbaiki langkah, lengkapi dok eksternal
perbaiki langkah
lengkapki
lengkapi
lengkapi
lengkapi
perbaiki langkah
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
perbaiki
BAB.IX.Peningkatan Mu
Kab./Kota cianjur
Tanggal 8-Nov-17
Pendamping dr nenden evi wulandari

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 5 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 5 10
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 5 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
5 10
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 5 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

5 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien 5 10
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 55 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
5 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai 5 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 5 10
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 5 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan 5 10
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 5 10
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 5 10
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 5 10

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
5 10
Jumlah 30 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi 5 10
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

10 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
5 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
0 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 30 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 5 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi 5 10
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
0 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 20 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 5 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 5 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik 5 10

pasien didokumentasikan 5 10

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
5 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 15 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 5 10
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 5 10
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 5 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
5 10
yang disusun
Jumlah 20 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 5 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 5 10

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
5 10
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 5 10
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
5 10
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
5 10
Jumlah 45 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 5 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 5 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan. 5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 5 10
Jumlah 20 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 5 10
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan 0 10
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 5 40
Total Skor 280

Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua

praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi, Bukti pertemuan dengan agendanya, Bukti
kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
SK penetapan indikator- indikator mutu / kinerja klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu / kinerja klinis
Bukti identifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD , KTC, KPC, KNC
Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis,

Panduan Manajemen risiko klinis, Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMES untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan
55.00%
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self

evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan

keselamatan pasien, pelaksanaan pelayanan yang
memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator

perilaku petugas klinis
50.00%
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Bukti

pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
50.00%
Kebijakan penetapan area prioritas dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P, Bukti penghitungan dengan
kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prioritas, Hasil
identifikasi pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien
Keputusan kepala Puskesmas tentang area prioritas, Bukti

pelaksananaan pertemuan pemilihan area prioritas
Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis

dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan
42.86%
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,

dsb), Pertemuan-pertemuan penyusunan SOP klinis
Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP, Dokumen

SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Bukti proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis

60.00%
SK tentang indikator mutu layanan klinis, Bukti pertemuan

penyusunan indikator
SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, Bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
50.00%
SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan keselamatan pasien
SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
33.33%
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan

50.00%
Penetapan penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamata pasien, uraian tugas, program kerja tim
Uraian tugas dan tanggungjawab masing-masing anggota

tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi, Bukti pelaksanaan program mutu
50.00%
Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan

keselamatan pasien
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis masalah mutu klinis
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program :

pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan
program mutu klinis dan keselamatan pasien
Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan

kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing
kegiatan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
56.25%
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

50.00%
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

Dokumen / laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, Bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan

komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
12.50%
48.28%
PMPK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I 0 590
2 BAB II 1090 1210
3 BAB III 285 320
4 BAB IV 450 530
5 BAB V 900 1010
6 BAB VI 240 290
7 BAB VII 735 1510
8 BAB VIII 950 1720
9 BAB IX 280 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4930 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
CAPAIAN
0.00%
90.08%
89.06%
84.91%
89.11%
82.76%
48.68%
55.23%
48.28%
63.53%

Blangko Self Assesment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Self Assesment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

DIISI FAKTA YG ADA

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA