PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 3 No. 37 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas (auditee) :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Melakukan Senyum, Salam, Sapa ?

2 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Mengambil Nomor

Antrian ?

3 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Duduk Di Ruang

Tunggu Unit Pendaftaran ?

4 Apakah Petugas Memanggil Pasien Sesuai Nomor Antrian?

5 Apakah Petugas Menanyakan Kepada Pasien Sudah

Pernah Atau Belum Berobat Ke Puskesmas?

6 Apakah Petugas Menanyakan Kartu Identitas Pasien ( Kartu

Berobat, KK, KTP dan Jaminan Kesehatan) ?

7 Apakah Petugas Menulis Identitas Pasien Yang Ada di KK/KTP

Ke Dalam Buku Register ?

8 Apakah Petugas Menanyakan Unit Yang Akan Dituju Oleh

Pasien ?

9 Apakah Petugas Membuat Kartu Berobat Yang Memuat Nomor

Rekam Medis, Identifikasi Pasien, Dan Identitas Kepala
Keluarga ?

10 Apakah Petugas Menulis Nomor Rekam Medis Ke Bank Nomor

?

11 Apakah Petugas Membuat Family Folder, Menulis Identitas

Pasien Yang Akan Berobat Di Kertas Resep Dan Menyerahkan
Family Folder dan Kertas Resep Kebagian Rekam Medis ?
 12 Apakah Petugas Mensosialisasikan tentang Pentingnya Kartu
Berobat Sehingga Harus Selalu Dibawa Apabila Berobat ?

13 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Untuk Melakukan

Pembayaran Retribusi Di Kasir ?

14 Apakah petugas Mempersilahkan Pasien Untuk Menunggu Di

Depan Unit Pelayanan Yang Dituju?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Ket Skoring :
Ya :1
Tidak :1

Compliance rate (CR)= Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(……………………….) (……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN PENDAFTARAN KUNJUNGAN LAMA
 DENGAN JAMINAN KESEHATAN

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas (auditee) :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Menyapa Pasien ?

2 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Mengambil Nomor

Antrian ?

3 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Menunggu?

4 Apakah Petugas Memanggil Sesuai Nomor Antrian?

5 Apakah Petugas Mengambil Nomor Antrian Pasien?

6 Apakah Petugas Memastikan Pasien Lama Atau Dengan

Mengecek di Register Pasien Yang Berada di Ms Excel ?

7 Apakah Petugas Memastikan Ruang Pelayanan Yang dituju ?

8 Apakah Petugas Meminjam Kartu Identitas Berobat (KIB)

Pasien Dan Kartu Jaminan Kesehatan?

9 Apakah Petugas Mencatat Kunjungan Pasien Di Buku Register

?

10 Apakah Petugas Memastikan Keaktifan Kartu Jaminan

Kesehatan Dengan Aplikasi P-care ?

11 Apakah Petugas Pendaftaran Menyerahkan Kembali Kartu

Berobat ( KIB ) Kepada Pasien?

12 Apakah petugas Pendaftaran Menyerahkan Secarik Kertas

Yang Berisi Identitas Pasien dan No Rekam Medis Ke Petugas
Rekam Medis ?
13 Apakah Petugas Mengarahkan Pasien Menuju Ruang
Pelayanan ?
14 Apakah petugas Mempersilahkan dan Mengarahkan Pasien
Duduk dan Menunggu Di Ruang Tunggu Pelayanan Yang
Dituju?
Jumlah
Compliance rate (CR)
Ket Skoring :
Ya :1
Tidak :1

Compliance rate (CR)= Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(……………………….) (……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur
 DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN PENDAFTARAN KUNJUNGAN LAMA
TANPA JAMINAN KESEHATAN

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas (auditee) :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Menyapa Pasien ?

2 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Mengambil Nomor

Antrian ?

3 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Menunggu?

4 Apakah Petugas Memanggil Sesuai Nomor Antrian?

5 Apakah Petugas Mengambil Nomor Antrian Pasien?

6 Apakah Petugas Memastikan Pasien Lama Atau Dengan

Mengecek di Register Pasien Yang Berada di Ms Excel ?

7 Apakah Petugas Memastikan Ruang Pelayanan Yang dituju ?

8 Apakah Petugas Meminjam Kartu Identitas Berobat (KIB)

Pasien?

9 Apakah Petugas Mencatat Kunjungan Pasien Di Buku Register

?

10 Apakah Petugas Pendaftaran Menyerahkan Kembali Kartu

Berobat Kepada Pasien ?

11 Apakah petugas Pendaftaran Menyerahkan Secarik Kertas

Yang Berisi Identitas Pasien dan No Rekam Medis Ke Petugas
Rekam Medis ?
12 Apakah Petugas Menjelaskan Retribusi Pendaftaran?
Apakah Petugas Mengarahkan Pasien Menuju Ruang
13 Pelayanan
14 Apakah petugas Mempersilahkan dan Mengarahkan Pasien
Duduk dan Menunggu Di Ruang Tunggu Pelayanan Yang
Dituju?
Jumlah
Compliance rate (CR)
Ket Skoring :
Ya :1
Tidak :1

Compliance rate (CR)= Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(……………………….) (……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN PENDAFTARAN KUNJUNGAN BARU
 TANPA JAMINAN KESEHATAN

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas (auditee) :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Menyapa Pasien ?

2 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Mengambil Nomor

Antrian ?

3 Apakah Petugas Mempersilahkan Pasien Menunggu?

4 Apakah Petugas Memanggil Sesuai Nomor Antrian?

5 Apakah Petugas Mengambil Nomor Antrian Pasien?

6 Apakah Petugas Memastikan Pasien Lama Atau Dengan

Mengecek di Register Pasien Yang Berada di Ms Excel ?

7 Apakah Petugas Memastikan Ruang Pelayanan Yang dituju ?

8 Apakah Petugas Meminjam Kartu Identitas Berobat (KIB)

Pasien Serta KIUP Pasien?

9 Apakah Petugas Membuat Kartu Identitas Berobat KIB Serta

KIUP Pasien
10 Apakah Petugas Mencatat Kunjungan Pasien Di Buku Register
?

11 Apakah Petugas Membuat Map Family Folder Rekam Medis

Disertai Dengan Kertas Resep Yang berisi Identitas Pasien
Yang Berobat ?

12 Apakah Petugas Menyerahkan Kartu Identitas Berobat Serta

Kertas Resep Kepada Pasien dan Menyimpan KIUP di Lemari
KIUP ?

13 Apakah Petugas Menjelaskan Retribusi Pendaftaran?

Apakah Petugas Mengarahkan Pasien Menuju Ruang
14 Pelayanan
 15 Apakah petugas Mempersilahkan dan Mengarahkan Pasien
Duduk dan Menunggu Di Ruang Tunggu Pelayanan Yang
Dituju?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Ket Skoring :
Ya :1
Tidak :1

Compliance rate (CR)= Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(……………………….) (……………………….)