ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. PENGKAJIAN
Nama : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK ..............…x/hr,  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin vol ...........ml/hr  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Oliguria  Disuria  Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi 
N : x/ menit melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK Ronki ........................................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ ......
 KemampuanBAK :
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Otot bantu
Mandiri/ dibantu sebagian
 Tubuh teraba hangat pucat/Bibir pucat/Akralpucat* /tergantung* napas .......................................
 Menggigil  Tanda Dehidrasi:  Alat bantu : ......
mata cekung/ turgor kulit Tidak/Ya............................  Alat bantu
berkurang/ bibir kering *  Gunakan Obat Tidak/Ya*.. nafas ........................................
 Pusing  Kesemutan  Kemampuan BAB ......
 Berkeringat  Rasa Haus :Mandiri/Dibantu/tergantung*  Dispnea
 Pengisian kapiler  2 detik  Alat bantu: Tidak/Ya*.......  Sesak
 Stridor
 Krepirasi
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Tonus otot  Kontraktur Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Kembung  Fraktur  Nyeri otot/tulang*  Buram  Kesemutan pada................
 Nafsu Makan :  Drop Foot Lokasi …….......…  Tak bisa melihat  Kebas pada ……...............
Berkurang/Tidak*  Tremor Jenis ……..…......…..  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Sulit Menelan  Malaise / fatique  Atropi  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Disphagia  Bau Nafas  Kekuatan otot ....….............… Fungsi pendengaran :
 Kerusakan gigi/gusi/  Postur tidak normal ..............  Amnesia  Paralisis  Kurang jelas  Refleks patologi
lidah/geraham/rahang/  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Tuli  Kejang : sifat …… lama .....
palatum* kelemahan/ kelumpuhan  Alat bantu frekwensi .............................
 Distensi Abdomen (kanan / kiri)*  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Bising Usus : ................  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu  Mampu
 Konstipasi  Diare ..x/hr kelemahan/kelumpuhan  Terganggu  Terganggu
 Hemoroid, grade (kanan / kiri)* Kulit

 Teraba Masa abdomen  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus

 Stomatitis  Warna sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

 Riwayat obat pencahar  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….

 Maag  Konsistensi ..... sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….

 Diet Khusus: Tidak/Ya*..
 Makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
 Alergi makan/minum
Tidak/Ya*...................
 Alat bantu :Tidak/Ya*.....
Tidur dan Istirahat
 Alat Bantu : Tidak/Ya*............
 Susah tidur
 Nyeri : Tidak/Ya*....................
 Waktu tidur
………………………………………………………………
 Bantuan obat, ………………………………..………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
Marah Baik/  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Takut  Putus asa tehambat* ......................  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Depresi  Berkomunikasi :  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Lancar/ terhambat* ...............  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
Menarik diri  Kegiatan sosial sehari-hari :  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku
kekerasan …………………………………….
 Respon pasca
trauma .....
 Tidak mau melihat
bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN INDIVIDU/ KELUARGA

Perawat Koordinator Perawat Pj. Darbin

Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal :

Ttd : Ttd :

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN