LAPORAN

MAGANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)

RSUD KOTA YOGYAKARTA
Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun Oleh :
M. Zuhrul Balad, S.Ked 12711104
Rachmi Putri Novitasari, S.Ked 11711056
Dina Risna Gusmayanti, S.Ked 11711143
Masyhananda Mahardika A, S Ked 12711062
Henry Pratama Dadang, S.Ked 11711065

Pembimbing Universitas
dr. Sunarto, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2017
 DAFTAR ISI
JUDUL .................................................................................................................. 1
DAFTAR ISI......................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 3
BAB II PEMBAHASAN .................................................................................. 6
BAB III PENUTUP ............................................................................................ 20
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 21
LAMPIRAN .......................................................................................................... 22
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Masalah kesehatan adalah komponen penting dalam kesejahteraan suatu negara. Pada
kenyataannya tingkat kemampuan dalam memenuhi kesehatan masing-masing orang atau
keluarga berbeda-beda. Bagi keluarga dengan ekonomi menegah keatas tentu relatif bukan
merupakan masalah dan bisa memilih tingkat pelayanan kesehatan sesuai keinginan. Namun
berbeda halnya dengan golongan keluarga berpenghasilan rendah,pelayanan kesehatan
terkadang menjadi suatu hal eksklusif. Kendala-kendalayang menjadi hal tersering yang
ditemui dalam pemenuhan pelayanan kesehatan adalahkeluarga yang tidak mampu mendatangi
pelayanan kesehatan yang ada karena terbatasannya sarana, pengetahuan sosial budaya
(kebiasaan) masyarakat, pelayanan kesehatanbelum sesuai dengan kebutuhan, kualitas
penyelenggara pelayanan kesehatan kurang (Gani dkk, 1981).
Sebagaimana kita ketahui bahwa esehatan adalah hak setiap warga dan setiap warga
memiliki hak yang sama dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu, terjangkau
dan bernilai aman sesuai dengan UU No. 36/2009. Karenanya negara haruslahmampu
menjamin penduduknya agar mampu hidup sehat serta tidak ada kesan pilih-pilih dalam
memberikan pelayanan kesehatan (Samuelson, 2003). Pelayanan kesehatan tersebut
merupakan upaya yang bisa diselenggarakan secara sendiri atau bersama-sama dalam
organisasi untuk meningkatkan kesehatan, memelihara kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga maupun
masyarakat. Indonesia sebagai negara yang sadar akan jaminan kesehatan membentuk suatu
Sistem Jaminan Sosial Nasional berupa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) untuk
menjalankan pelayanan kesehatan yang diharapkan memenuhi kriteria tersebut.
Sistem Jaminan Sosial Nasional merupakan program negara yang memiliki tujuan
dalam memberi perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Melalui
program ini, setiap penduduk diharapkan mampu terpenuhi kebutuhan hidup dasar yang layak
apabila terjadi permasalahan yang dapat mengakibatkan hilangatau berkurangnya penghasilan
karena berbagai hal seperti menderita sakit, kecelakaan, kehilangan pekerjaan, masuk usia
senja atau pensiun. Program inimerupakan instrumen dari negara yang dilaksanakan untuk
menghindarkan resiko individu secara nasional, dengan dikelola dengan prinsip-prinsip yang
sesuai dalam undang-undang mengenai Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Pada dasarnya jaminan kesehatan memiliki tujuan menjamin seluruh rakyat tanpa
terkecuali agar mampumendapatkan kesehatanyang layak.UUD 1945 Pasal 34 ayat 1 telah
menjelaskantentang hak fakir miskin serta anak-anak terlantar dipelihara oleh Negara adalah
sama kedudukannya. Undang-undang (UU) Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yaituUU
Nomor 40 Tahun 2004 juga memberitahu kita bahwa jaminan kesehatan yang dibentuk
merupakan perlindungan sosial yang memayungi setiap elemen masyarakat.Pemerintah
melalui kementerian Kesehatan melaksanakan kegiatan jaminan kesehatan sosial tersebut sejak
tahun 2005, dan dalam perjalanannya mengalami berbagai perubahan sesuai dengan pergantian
waktu, pemimpin dan peraturan. Pertama kalisistem jaminan kesehatan untuk sosial ini adalah
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (JPKMM), laluterkenalsebagai
Askeskin(Asuransi Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin). Sejak tahun 2008 hinggakini sistem
jaminan kesehatanini berubah menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakatatau Jamkesmas. Baik
JPKMM/Askeskin dan Jamkesmas, keduanya punyamaksud yang tidak berbeda, yaitu
menjaminan pelayanan terkait kesehatan warga miskin dan tidak mampu, dengan menerapkan
prinsip asuransi kesehatan sosial (Kepmenkes, 2010).
BPJSmerupakan badan hukum dan dibentuk untuk menjalankan program jaminan
kesehatan sosial. Pemerintah RI(Undang-undang RI nomor 24 tahun 2011) berkewajiban
menyiapkan wadah bagi sistem JSN berupa BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan. BPJS
Kesehatan atau universal coverange merupakan PT Askes (Persero) yang beralih nama mulai
1 Januari 2014, sedangkan BPJS Ketenagakerjaan adalah perubahan dari PT Jamsostek
(Persero). Pada tanggal 1 Januari 2014 inilah BPJSdirencanakan efektif beroperasi dan paling
lambat 1 Juli 2015. Kebijakan Pemerintah terkait dengansystem Jaminan Kesehana Nasional
diselenggarakan Kementerian Kesehatan yang bertujuan untuk menjaga keselarasan pelayanan
kesehatan terhadap seluruh elemen masyarakat (baik miskin maupun tidak mampu) selama
masa transisi tersebut. Perubahan bentuk lembagateresbut disertai juga denganperubahan
peraturan didalamanya sepertibentuk kepesertaan, agenda, karyawan,aset dan liabilitas, juga
tentang hak dan kewajiban dari BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan. Dalam peraturan, BPJS
Ketenagakerjaan menjamin semua yang berkaitan tentangagenda jaminan hari tua, jaminan
pensiun, jaminan kecelakaan kerja dan jaminan kematian. Sedangkan BPJS Kesehatan
menjamin agenda jaminan kesehatan untuk masyarakat umum.
Melalui BPJS, saat ini pemerintah sedang memulai langkah penjaminan kesehatan
Jamkesmas secara globaluntuk masyarakat Indonesia. Denganmengacu pada riwayat system
kesehatan masa lalu, sistem jaminan kesehatan sosial merupakan pilihan yang
terbaikdalammengatur dan mentata sistem pelayanan kesehatan. Sistem ini diharapkan menjadi
penggerakperaturan-peraturan mendasar semisalstandar suatu layanan kesehatan, batas dasar
tarif, pemakaian obat untuk terapi yang rasional, peningkatkan kemampuan tenaga ahli dan
juga memacu rumah sakit dan faskes lainagar efisien yang berujung dengan kendali mutu dan
biaya yang baik dan relevan (Kepmenkes, 2010).
Program Jamkesmas dengan BPJS sebagai alatnyadiupayakanmampumenghadirkan
pelaksanan dengan target meningkatkan batas usiaharapan hidup masyarakat, menaikan angka
minimalkematian ibu dan anak, dan terwujudnyapelayanan kesehatan yang mampu mengatasi
penyakit-penyakit yang ada di masyarakat.
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Definisi BPJS
BPJS atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosialadalahbadan yang dibuat oleh
pemerintahdalam melaksanakan sistem jaminan sosial di Indonesia sesuai dengan Undang-
undang Nomor 24 Tahun 2011dan Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004. Dan mengacupada
UU No.24 Tahun 2011 pula, badan ini merubahbadan jaminan sosial lain yang ada sebelumnya
yaitubadan asuransi jaminan kesehatan yang semulaberupa badan Jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (Jamsostek)menjadi BPJS Ketenagakerjaan, serta Asuransi Kesehatan
Indonesia (Askes) menjadi BPJS Kesehatan. Transformasi Jamsostek dan Askes tersebut
dilakukan secara bertahap. Dimulai pada tahun 2014, Askes menjadi BPJS Kesehatan terlebih
daulu, dan selanjutnya pada tahun 2015 Jamsostek berganti menjadi BPJS Ketenagakerjaan.
Kantor pusat BPJS berada di ibukota Jakarta, dan diperkenankan membukakantor tingkat
daerah baik di provinsi maupun cabang ditingkat kabupaten.

2.1.2. Kepesertaan
Sesuai pasal 14 UU BPJS seluruh warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah
berdiam di Indonesia selama minimal enam bulan wajib menjadi anggota BPJS. Untuk
ketenagakerjaan, tiap-tiap perusahaan diberikan kewajibandalam memasukankaryawannya
menjadi anggota BPJS. Masing-masing peserta akan ditarik iuran yang jumlah nominalnya
ditentukan kemudian. Kemudian bagi golongan masyarakat miskin, iuran untuk BPJS
dibiayaioleh pemerintah dengan Bantuan Iuran. Kewajiban menjadi peserta BPJS tidak hanya
untuk pekerja di sektor formal, tapi juga sektor informal. BPJS Kesehatan diusahakan
bisamenanggung semua jenis penyakit tetapimelaluipendekatan efisiensi
pembiayaan,sehinggapada tahun 2019 diharapkan seluruhmasyarakat Indonesia
telahmempunyai jaminan kesehatan.

2.1.3. Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan

Kewajiban Peserta :
1. Mendaftar sebagai peserta dan memenuhi administrasi(iuran)dengan nominal iuran
sesuai peraturan yang berlaku;
2. Memberikan informasi perubahan data peserta, yang mungkin terjadi akibat mati,nikah,
lahir, cerai,pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan bagi anggota;
3. Mematuhi seluruhpersyaratan, peraturan dan tata cara pelayanan kesehatan.
 Hak Peserta :
1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan
kesehatan;dengan kewajiban menjaga Kartu agar tidak rusak, hilang atau digunakan
individu yang lain yang tidak memiliki hak.
2. Mendapatkan manfaat serta informasi terkait kewajiban dan hakpeserta, dan juga
tahapan proses pelayanan fasilias kesehatan sesuai peraturan yang berlaku;
3. Memperoleh layanan kesehatan sesuai iuran di fasilitas kesehatan yang telah bermitra
pada BPJS Kesehatan; dan
4. Memberikan pengaduan, kritik dan saran baik dengan lisan atau tertulis pada BPJS
Kesehatan.

2.2. Fungsi, Kegiatan dan Wewenang BPJS

2.2.1. Fungsi
BPJS Kesehatan memiliki fungsimengadakan program jaminan kesehatan sesuai
peraturan yang telah ditetapkan. Jaminan Kesehatan dilaukansecara nasionaldengan prinsip
asuransi sosial dan ekuitas, untuk menjamin peserta memperolehpelayanan kesehatan dan
perlindungan mendapatkan kebutuhan dasar terkait kesehatan. Sedangkan BPJS
Ketenagakerjaan berfungsi dalam 4 program jaminan, yaitu jaminan kecelakaan kerja, jaminan
kematian, jaminan pensiun danjaminan hari tua. Baik jaminan kecelakaan kerja, jaminan
kematian, jaminan pensiun danjaminan hari tua juga dilakukan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial, dengan kegunaan menjamin peserta sehingga medapatkan manfaat
pelayanan kesehatan atau santunan uang tunai apabila tenagakerjamendapatkan kecelakaan
akibat pekerjaan, mendapatakan penyakit karena pekerjaan, sudah mulaiwaktu pensiun, cacat
total tetap akibat pekerjaan, atau meninggal dunia.

2.2.2. Kegiatan
Untuk melaksanakan fungsinya, BPJS memiliki kegiatan yang wajib dilakukanyaitu:
1. Menerima pendaftaran peserta;
2. Mengambil dan mengumpulkan iuran peserta;
3. Menerima bantuan iuran Pemerintah untuk golongan miskin;
4. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta;
5. Mengumpulkan dan menjaga data peserta jaminan sosial;
6. Membiayai dan menyalurkan dana pelayanan kesehatan sesuai peraturan program
jaminan sosial; dan
 7. Menginformasikanpelaksanaan agenda jaminan sosial pada peserta dan masyarakat.

2.2.3. Wewenang
Untuk melaksanakan kegiatannya, BPJS berwenang dalam hal:
1. Pemungutan Iuran bulanan;
2. Mengatur Dana Jaminan Sosial dalam halalokasi jangka pendek dan jangka panjang
dengan melihat aspek likuiditas, kehati-hatian, keamanan dana,solvabilitas dan hasil
yang memadai;
3. Mengawasi dan memeriksa kepatuhan peserta dan perusahan pemilik tenaga kerja
dalam mematuhi kewajiban sesuai dengan peraturan dalam undang-undang JSN;
4. Mengatur kesepakatan dengan faskestentang besar pembiayaan faskesyang mengacu
pada standar tarif yang telah diatur Pemerintah;
5. Membentuk atau memberhentikan kontrak kerja terhadap faskes;
6. Memberikan sanksi administratif pada peserta atau perusahan pemiliktenaga kerja yang
tidak mematuhi kewajiban;
7. Mengadukkanperusahan pemeilik tenaga kerja kepada lembaga yang berwajibterkait
denganadanya ketidakpatuhan dalam membiayai iuran atau dalam melaksanakan
kewajiban lainnya sesuai dengan peraturan yang ada; serta
8. Menjalin kerjasama terhadap pihak lain dalam hal pelaksanaan program jaminan sosial.
Wewenang dalam menagih Iuran terebut diatas dilakukan berkaitan dengan
penunggakan, kemacetan, atau kekurangan pembayaran.Wewenang dalam melakukan
pengawasan dan memberikan sanksi administratif oleh BPJS, menjelaskan kedudukan BPJS
sebagai badan hukum publik.

2.2.4. Pertanggung Jawaban BPJS

BPJS berkewajiban membayar Faskes (klaim)terhadap pelayanan yang dilakukan pada
peserta dengan tenggat waktu lima belas hari sejak pertama kali dokumen klaim diterima.
Besarnyabiaya klaimterhadap Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasar pada kesepakatan antara
BPJS dan perkumpulan Faskes di masing-masing wilayah dengan berdasar pada standar tarif
yang ditentukan oleh Menteri Kesehatan. Jika tidak ada kesepakatan atas besaran biaya klaim,
Menteri Kesehatan berhak memutuskan besaran biaya klaimterhadap program JKN yang
dilasanakan.

2.2.5. Hal-hal yang Dijamin BPJS

 Hal-hal terkait pelayanan kesehatan yang dijamin oleh BPJS dapat dibagi menjadi dua
kelompok, yaitu:
1. Faskes tingkat pertama (layanan kesehatan nonspesifik):
a. Biaya Administrasi
b. Biaya tindakan promitif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Transfusi darah
e. Tindakan medis operatif manupun non-operatif (non-spesialistik)
f. Pemeriksaan penunjang faskes tingkat pertama untuk penegakan diagnosis
g. Mondok di faskes tingkat pertama sesuai indikasi
2. Faskestingkat lanjutan/rujukanyaitu tindakan kesehatan yang meliputi:
Agenda jaminan kesehatan yang menghadirkan manfaat paripurna meliputi
semua keperluan medik yang diadakan di setiap lini Program Pelayanan Kesehatan
dengan rincian:
a. Rawat Jalan Faskes Tingkat Iyaituilayanan kesehatan yang diberikan dokter umum
atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter mandiri.
b. Rawat Jalan Faskes Tingkat II (lanjutan) yaitupelayanan kesehatan (baik
pemeriksaan maupun pengobatan sesuai dengan indikasi) yang diberikan dokter
spesialistikberdasarkanrekomendasi/rujukan dokter Faskes tingkat I.
c. Layanan Perawatan dan Inap di Rumah Sakit yaitulayanan yang dilakukan pada
peserta yang membutuhkan perawatan terkontrol di Rumah Sakit.
d. Layanan Ibu Bersalinanyaitu pertolongan persalinan yang diberikan pada tenaga
kerja wanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program jaminan pemelihara
kesehatan maksimum hingga persalinan ketiga.
e. Layanan Khusus yaitulayanan rehabilitatif yang diberikan bertujuan dalam
mengembalikan fungsi anggota tubuh.
f. Emergensi/Kegawatanyaitu suatu keadaan ketika peserta gawat darurat dan
memerlukan pertolongan segera, dapat membahayakan jiwa tidak dilakukan.

2.2.6. Hal-hal yang Tidak Dijamin

1. Layanan kesehatan yang diberikan yang tidak sesuai prosedur seperti yang diatur dalam
peraturan yang berlaku.
2. Layanan kesehatan yang dilakukan di faskes yang tidak ada ikatan kerja sama dengan
BPJS (kecuali pada kegawatan).
 3. Layanan kesehatan yang telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja yaitu
berkaitan dengan penyakit atau cedera yang diakibatkanoleh pekerjaan.
4. Layanan kesehatan yang telah dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas.
5. Layanan kesehatan yang diberikan di luar negeri.
6. Layanan kesehatan dalam rangka estetikakosmetik.
7. Layanan untuk permasalahan memperoleh keturunan(infertilitas).
8. Layanan meratakan gigi (ortodonsi).
9. Layanan kesehatan karena obat terlarang dan/atau alkohol.
10. Layanan kesehatan akibat menyakiti diri sendiri dengan disengaja atau akibat
mengerjakan suatu hobi berbahaya.
11. Penggunaan terapi komplementer, alternatif dan tradisional.
12. Penggunaan terapi dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai eksperimentasi.
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.
14. Perlengkapan kesehatan rumah tangga.
15. Layanan kesehatan dikarenakan bencana dan wabah.

2.3 Pembiayaan BPJS

Sesuai pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan, iuran BPJSyaitu
sejumlah uang yang diwajibkan untuk diberikan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja,
dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan.Tarif Kapitasi merupakan besaran
anggaran biaya per-bulan yang dibayar diawal oleh BPJS Kesehatan pada Faskes Tingkat
Pertama. Pembayaran tersebut didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar, tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlahpelayanan yangakan diberikan.
Tarif Non Kapitasi berbeda dengan Tarif Kapitasi. Tarif Non Kapitasi
merupakanbesarnyaklaim yang harus dibayarkan oleh BPJS kepada Faskes Tingkat
Pertama,dengan didasarkan pada jenis dan jumlahpelayanan yang diberikan sesuai
kesepakatan. Sedangakan FaskesTingkat Lanjutan bentuk Tarif Non Kapitasi disebutTarif
Indonesian - Case Based Groups atau disingkat dengan Tarif INA CBG’s. Tarif INA CBG’s
merupakan besarnya klaim yang harus dibayarkan oleh BPJS kepada Faskes Tingkat Lanjutan
atas paket layanan yang dilakukan dengan didasarkan padapengelompokan diagnosis penyakit
yang sudah ada.

2.3.1 Pembayar Iuran

1) Anggota yang terdaftarsebagai PBI, dibayarkan Pemerintah.
 2) Anggota yang terdaftar sebagai Pekerja Penerima Upah, dibayarkan Pemberi
Kerja dan Pekerja.
3) Anggota Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja,
dibayarkanindividu Anggota yang bersangkutan.
4) Besarandana yang harus dibayarkan JKN ditetapkan sesuai Peraturan Presiden
dan ditinjau berkala dan disesuaikan dengan perkembangan ekonomi, sosial dan
kebutuhan dasar hidup yang layak.

2.3.2 Pembayaran Iuran

Setiap anggota JKN wajib membayar iuran/dana yang jumlahnya diputuskan berdasar
pada persentase upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan
penerima upah dan PBI). Masing-masing Pemberi Kerja diwajibkan mengambildanaiuran dari
anggota yang merupakan pekerja mereka, menambahkan iuran pekerja yang jadi tanggung
jawab Pemberi Kerja, dan membayar dana yang terkumpul tersebut tiap bulannya kepada pihak
JKN(BPJS) secara berkala (maksimal hingga tangga 10 tiap bulan). Bila hari libur jatuh pada
tanggal 10 (sepuluh), maka dana yang terkumpul untuk iuran boleh diserahkandihari kerja
berikutnya. Keterlambatan pembayaran BPJSakan diberikan sanksi denda administratif sebesar
2% (dua persen) dari total dana iuran yang yang seharusnya dibayarkan pada bulan tersebut.
Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja juga
diwajibkanmemenuhi pembayarantiap bulannyamaksimal hingga tanggal 10 kepada BPJS.
Apabila dalam pembayaran dana iuran ditemukan sejumlah kelebihan atau kekurangan
dalam perhitungan, pihak JKN (BPJS) akan memberikan informasi secara tertulis kepada pihak
Pemberi Kerja dan/atau Peserta maksimal 14 hari, terhitung dari dana iuran diterima. Baik
kelebihan maupun kekurangan tersebut diatasakandihitungkan dengan pembayaran Iuran pada
bulan berikutnya.

2.4 Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

Cara pembayaran BPJS Kesehatan dibagi menjadi dua secara umum.
PembayaranFaskes tingkat Idilakukan dengan caraKapitasi dan untuk Faskes tingkat lanjutan
(rujukan) dibayar dengan menggunakan sistem paket atau biasa dikenal dengan INA CBG’s.
Jika kondisi daerah belum memungkinkan dilakukan pembayaran dengan mekanisme Kapitasi,
BPJS diberi wewenang untuk mebayarmelalui mekanisme yang lebih sesuai.
Untuk kasus kegawatdaruratan, semua Faskesbias mendapatkan dana pelayanan
meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan. Pengecualian ini ditujukan
dengan syarat Faskes wajib memberikan pelayanan pasien dalam keadaan gawat darurat, dan
jika keadaan gawat daruratnya sudah teratasi keudian faskes tersebut wajib merujuk ke fasilitas
kesehatan yang sudahterikat kontrak dengan BPJS Kesehatan. BPJS kemudian mengganti
kepada faskes yang tidak menjalin kontrak tersebut dengan tarif setara sesuai kebijakan yang
berlaku di daerah tersebut.

2.5. Manfaat Lain BPJS

BPJS sebagai lembaga yang mengelola dana iuran JKN mememiliki manfaat dari segi Promosi
dan Preventif. Manfaat tersebut antara lain:
1. Penyuluhan kesehatan perorangan
Penyuluhan kesehatan perorangan paling minimal adalah pemberian
penyuluhan/informasi edukatif mengenai pengelolahan faktor resiko suatu penyakit
dan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
2. Imunisasi dasar
Pelayanani imunisasi dasar meliputi:
a. Vaksin Baccile Calmett Guerin (BCG)
b. Vaksin Difteri Pertusis Tetanus (DPT)
c. Vaksin Hepatitis-B
d. Vaksin Polio
e. Vaksin Campak
3. Keluarga Berencana (KB)
Pelayanan KB yang dijamin meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi
dan tubektomi dimana BPJS akan bekerjasama dengan lembaga terkait.
4. Skrining kesehatan
Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara selektif yang ditujukan untuk
mendeteksi resiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari resiko penyakit
tertentu.
 BAB III
HASIL WAWANCARA TENTANG PROSES BISNIS, SEP DAN VERIFIKASI BPJS

Pada Fasilitas Kesehatan tingkat Lanjutan, BPJS memberikan 3 macam pelayanan

yaitu: Pelayanan Rawat Jalan, Pelayanan Rawat Inap dan Pelayaan Unit Gawat Darurat (UGD).
Setiap anggota yang berhak mendapatkan pelayanan di Faskes lanjutan adalah anggota yang
sudah terdaftar sebagai peserta BPJS dan sebelumnya telah memiliki SEP (surat eligibilitas
peserta). SEP memiliki fungsi sebagai tiket masuk untuk mendapatkan pelayanan dari Faskes
tingkat lanjut.Hal ini dapat diartikan bahwasetiap anggota yang telah medapatkan SEP berada
dalam pembiayaan BPJS.
Berdasarkan hasil wawancara dengan pihak kepegawaian dan tim verifikator BPJS di
RSUD Kota Yogyakarta, walaupun SEP merupakan bukti bahwa peserta dalam pembiayaan
BPJS, tetapi SEP tidak menentukan peserta dijamin seluruhpembiayaannya.Tetapikumpulan
data yang valid atau memenuhi persyaratan dan ketentuanlah (diagnosis yang sesuai) yang akan
dibiayai oleh BPJS. Hal tersebut merupakan hal mendasar yang berbeda dengan era ASKES
(jamkes sebelum BPJS) yang menanggung biaya pelayanan kesehatan dari awal masuk
hinggakeluar dari Rumah Sakit yang ternyata tidak semua orang atau peserta tahu.
Pada pelayanan Unit Gawat Darurat sendiri terkadang banyak masalah yang juga
ditemui dilapangan. Salah satu contohnya yaitu pada kasus kecelakaan lalu lintas. Banyak
peserta yang merasa tidak mendapatkan pertolongan pertama yang segera ataupun juga tidak
mendapatkan bantuan berupa dana klaim pengobatan. Namun mereka tidak sadar atau
mengetahui permasalahan sebenarnya yang terjadi ialahdikarenakanpara peserta maupun pihak
keluarga peserta yang menjadi korban masih awam dan belum paham atas kebijakan dan
ketentuan bpjs.Hal inilah yang menyebabkan banyak peserta BPJS Kesehatan merasa
dirugikan dengan dalihbelumdiberikan pelayanan yang baik oleh BPJS, terlebihketika mereka
dalam keadaan yang sangat membutuhkan bantuan dari BPJS. Para peserta
seharusnyamengetahui bahwa untuk kasus-kasus yang berkenaan dengankecelakaan lalulintas
(KLL)adalah dibawah wewenang Jasa Raharjawalaupun terakadang ada keterkaitan antara Jasa
Raharja, BPJS Kesehatan dan juga BPJS Ketenagakerjaan.
Jika KLL tersebutadalah kecelakaan tunggal (tanpa lawan), maka BPJS Kesehatan atau
asuransi lain (BPJS Ketenagakerjaan dll)merupakan penanggung jaminan kesehatan utama.
Berbeda apabila KLLadalah kecelakaan nirtunggal (tidak tunggal/memiliki lawan kecelakaan),
penanggung jawab untuk jaminan adalah pihak Jasa Raharja. Dengan kata lain Jasa Raharja
yang menjadi pihak pertama yang harus dihubungi atau dikoordinasi jika terjadi kecelakaan
nirtunggal. Namun BPJS juga memiliki peransebagai penjamin kedua. Hal ini bisa terjadi
karena peran utama dari Jasa Raharja hanya mampumenanggung biaya asuransi maksimal
sebesar 10 juta rupiah, sehingga apabila lebih dari jumlah tersebut selanjutnya BPJS yang
meneruskan.
Permasalahan ternyata tidak hanya dari pihak pasien atau pelanggan saja. Pihak tenaga
kesehatan atau dari pihak rumah sakit sendiri ternyata juga didapatkan masalah. Dari pihak
doktersering kali terdengarkeluhanbiaya imbal jasa yang kurang.Imbal jasa ini menurut pihak
dokter tidak sesuai dengan keahlian sertatenaga yang telah dikeluarkan dalam melakukan
praktek pelayanan dan pengobatan. Lalu dari penyedia faskes, yaitu rumah sakit, hingga kini
masih terdapatkeluhantentang pembayaran klaim yang belum tepat waktu.
Kemudian setelah berdiskusi kembali dengan pihak Verifikator BPJS, ternyata
terkadang permasalahan yang diungkapkan tersebut muncul diakibatkan pihak rumah sakit itu
sendiri. Penyebab tersebut antara lain:
a. Pihak rumah sakit yangkadang tidak memahami kode dan biaya dengan baik dari
setiap diagnosis penyaki.
b. Pihak rumah sakit belum memiliki Clinical Pathway minimal untuk penyakit yang
termasuk kategori 10 besar di rumah sakitnya menyebabkandana yang keluartidak
efisien.
c. Dokter (terutama spesialis)yang kurangtertib dalam mengisi dan melengkapi rekam
medis dengan baikmenyebabkan diagnosis primer dan sekunder belum tertulis
dengan baik.
d. Kesalahan dalam menginput diagnosis penyakit ke software INA CBG’s sehingga
biaya yang dibayarkan ke rumah sakit tidak sesuai dengan klaim.
Dari beberapa kekurangan yang ada pada rumah sakit itulah yang kadang menyebabkan
biaya klaim terkadang terlambat diberikan karena berkas harus dikembalikan ke pihak rumah
sakit untuk dibenarkan atau diperbaiki.
Dari diskusi dengan berbagai pihak, yaitu pihak Kepegawaian RSUD Kota Yogyakarta,
Tim Verifikator BPJS dan juga pihak pasien, kami dapat mengambil pelajaran terkait tentang
BPJS dan Tim Verifikator BPJS RSUD Kota Yogyakarta sebagai tangan dari BPJS Kesehatan.
Peran utama dari tim Verifikator BPJS RSUD Kota Yogyakarta yaitu melakukan verifikasi
ketat, tepat dan telitiagar mengantisipasi terjadinya fraud, kesalahan dalam mendiagnosis dan
membludaknya klaim yang diajukan. Keluhan-keluhan yang muncul terkait sistem BPJS yang
muncul tersebut sebenrnya bisa diatasi jika dari masing-masing pihak mengetahui informasi
dan tata cara yang berlaku. Karena itutenaga kesehatan yang melakukan tindakan harus
mencatat secara lengkap segala hal yang sudah dikerjakan danapasaja yang didapatkan
sehingga bisa mendukung diagnosis yang ditegakkan. Alur verifikasi BPJS secara mudah
adalah sebagai berikut:

Faskes/RS Tim Verifikator BPJS BPJS Kesehatan

• Berkas Klaim • Verifikasi • Formulir

Pasien Lengkap Administrasi Pengajuan Klaim
Kepesertaan • Persetujuan Klaim
• Verifikasi • Pembayaran Klaim
Administrasi
Pelayanan
• Verifikasi
Pelayanan
 DAFTAR PUSTAKA

BPJS Kesehatan, 2014.Panduan praktis Gate Keeper concept Faskes BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan, 2014. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
BPJS Kesehatan, 2014. Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Dwidjowojoto, R.N. 2006.Kebijakan Publik Untuk Negara Berkembang. Jakarta: Elek Media
Komputindo
Kapusrengun BPPSDM Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. 2014.Pemenuhan Tenaga
Kesehatan Dalam Jaminan Kesehatan SJSN
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Nomor 63 Tahun 2003 Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
Manajemen Sumber Daya Manusia. Yogyakarta : Gajah Mada University Press.
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
Undang-Undang Republik Indonesia No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional
 Hari,
Jam (WIB) Kegiatan
tanggal

07.30– 08.30
1. Tiba di RSUD Kota Yogyakarta, persiapan diri

2. Mempersiapkan materi tanya jawab tentang BPJS di

08.30 – 09.00
tingkat layanan fasilitas lanjutan

1. Menemui Kepegawaian dan tim Verifikasi BPJS

RSUD Kota Yogyakarta
2. Sambung rasa dengan pihak RSUD dan Verifikator
Jumat, BPJS
09.00– 12.00 3. Mendengarkan penjelasan terkait sistem BPJS yang
10
selama ini telah berjalan di RSUD Kota Yogyakarta
November
4. Berdiskusi dengan perwakilan kepegawaian dan
2017
Verifikator BPJS.
5. Wawancara dengan salah satu keluarga pasien tentang
pelaksanaan BPJS dilihat dari sudut pandang peserta
BPJS.
1. Mencatat dan merangkum dari hasil wawancara
dengan perwakilan kepegawaian dan verifikator BPJS
13.00– 15.00 terkait sistem BPJS yang telah berjalan di RSUD Kota
Yogyakarta.

Hasil yang didapatkan:

• Mengetahui sistem pembiayaan kesehatan (sistem INA CBG’s) di RSUD Kota

Yogyakarta.
• Mengetahui kendala-kendala yang ditemui selama pelaksanaan BPJS di fasilitas
kesehatan tingkatlanjutan terutama di RSUD Kota Yogyakarta.
• Mengetahui mekanisme penyelesaian masalah pembiayaan kesehatan di fasilitas
kesehatana tingkat lanjutan
• Mengetahui gambaran pelaksanaana BPJS mulai dari kekurangan dan kelebihan dari
sudut pandang pasien selaku peserta BPJS