3.

Intervensi

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
Definisi : Retensi cairan isotomik Setelah dilakukan asuhan Fluid Management :
meningkat keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji status cairan ; timbang berat
volume cairan seimbang. badan,keseimbangan masukan dan haluaran,
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil: turgor kulit dan adanya edema.
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat Nursing outcomes classification2. Batasi masukan cairan.
- Asupan berlebihan dibanding (NOC) : Fluid Balance 3. Identifikasi sumber potensial cairan.
output - Terbebas dari edema, efusi, 4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional
- Tekanan darah berubah, tekanan anasarka pembatasan cairan.
arteri pulmonalis berubah,
- Bunyi nafas bersih,tidak
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
peningkatan CVP adanya dipsnea
- Distensi vena jugularis - Memilihara tekanan vena Hemodialysis therapy :
- Perubahan pada pola nafas,
sentral, tekanan kapiler paru, 1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau output jantung dan vital sign (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium,
crakles), kongestikemacetan paru, normal. tingkat phospor) sebelum perawatan untuk
pleural effusion mengevaluasi respon thdp terapi.
- Hb dan hematokrit menurun, 2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi,
perubahan elektrolit, khususnya pernapasan, dan tekanan darah untuk
perubahan berat jenis mengevaluasi respon terhadap terapi.
- Suara jantung SIII 3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk
- Reflek hepatojugular positif
menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, berlebih di tubuh klien.
kegelisahan, kecemasan 4. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk
menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet,
Faktor-faktor yang berhubungan : keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk
- Mekanisme pengaturan mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara
 melemah pengobatan.
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
2 Gangguan nutrisi kurang dari Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
kebutuhan Setelah dilakukan asuhan Nutritional Management :
Definisi : Intake nutrisi tidak keperawatan selama 3x24 jam1. Monitor adanya mual dan muntah
cukup untuk keperluan nutrisi seimbang dan adekuat. 2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil: perubahan status nutrisi.
Nursing outcomes classification3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin,
Batasan karakteristik :
(NOC) : Nutritional Status dan hematocrit level yang menindikasikan status
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal - Nafsu makan meningkat nutrisi dan untuk perencanaan treatment
- Dilaporkan adanya intake- Tidak terjadi penurunan BB selanjutnya.
makanan yang kurang dari RDA- Masukan nutrisi adekuat 4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.
(Recomended Daily Allowance) - Menghabiskan porsi makan 5. Berikan makanan sedikit tapi sering.
- Membran mukosa dan- Hasil lab normal (albumin,6. Berikan perawatan mulut sering.
konjungtiva pucat kalium) 7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
- Kelemahan otot yang digunakan diet sesuai terapi.
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
 - Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
3 Perubahan pola napas Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Respiratory Monitoring :
hiperventilasi paru keperawatan selama 1x24 jam1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
pola nafas adekuat. usaha respirasi.
Kriteria Hasil: 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
Nursing outcomes classification penggunaan otot tambahan, retraksi otot
(NOC) : Respiratory Status supraclavicular dan intercostal.
- Peningkatan ventilasi dan3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 oksigenasi yang adekuat kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes.
- Bebas dari tanda tanda distress4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
pernafasan tidak adanya ventilasi dan suara tambahan.
- Suara nafas yang bersih, tidak Oxygen Therapy :
ada sianosis dan dyspneu 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles.
(mampu mengeluarkan sputum, 2. Ajarkan klien nafas dalam.
mampu bernafas dengan mudah, 3. Atur posisi senyaman mungkin.
tidak ada pursed lips) 4. Batasi untuk beraktivitas.
- Tanda tanda vital dalam 5. Kolaborasi pemberian oksigen.
rentang normal
4 Gangguan perfusi jaringan Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan asuhan Circulatory Care :
suplai O2 dan nutrisi ke jaringan keperawatan selama 3x24 jam1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi
sekunder. perfusi jaringan adekuat. sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema,
Kriteria Hasil: kapiler refil, temperatur ekstremitas).
Nursing outcomes classification2. Kaji nyeri.
(NOC) : Circulation Status 3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan.
- Membran mukosa merah muda4. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih
- Conjunctiva tidak anemis rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
- Akral hangat 5. Monitor status cairan intake dan output.
- TTV dalam batas normal. 6. Evaluasi nadi, oedema.
- Tidak ada edema 7. Berikan therapi antikoagulan.
5 Intoleransi aktivitas berhubungan Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
dengan keletihan anemia, retensi Setelah dilakukan asuhan Activity therapy :
produk sampah dan prosedur keperawatan selama 3x24 jam1. Monitor respon fisik, social dan spiritual.
dialysis. Intoleransi aktivitas dapat2. Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan
teratasi. aktivitas seperti kursi roda, krek.
Kriteria Hasil: 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 Nursing outcomes classification disukai.
(NOC) : Circulation Status 4. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi
- Mampu melakukan aktivitas kekurangan dalam beraktivitas.
sehari-hari secara mandiri. 5. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi
- Tanda-tanda vital normal diri dan penguatan.
- Mampu berpindah dengan atau6. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
tanpa bantuan alat. dalam merencakan program terapi yang tepat.
- Sirkulasi status baik.
6 Resiko Kerusakan intregritas kulit Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
berhubungan dengan efek Setelah dilakukan asuhan Skin surveilance :
uremia dan neuropati perifer. keperawatan selama 3x24 jam1. Monitor adanya tanda – tanda kerusakan
Resiko Kerusakan intregritas integritas kulit.
kulit tidak terjadi. 2. Monitor warna kulit.
Kriteria Hasil:
3. Monitor temperatur
Nursing outcomes classification4. Catat adanya perubahan kulit dan membran
(NOC) : Circulation Status mukosa.
- Temperatur jaringan dalam
rentang normal. 5. Ganti posisi dengan sering.

- Elastisitas dan kelembaban6. Anjurkan intake dengan kalori dan protein yang
dalam rentang rentang normaal. adekuat

- Pigmentasi dalam rentang

normal.