A.

Konsep Asuhan Dasar Keperawatan Dekubitus Pada Lansia

1. Pengkajian pada Lansia
a. Pengkajian Fungsional
Pada penyakit dekubitus aktivitas lansia tentu saja mengalami masalah, penjelasan
mengguanakan indeks barthel dan indeks katz.
b. Pengkajian status kognitif
Pada penyakit dekubitus lansia tidak mengalami kesulitan dalam mengingat dan
berkonsentrasi, penjelasan menggunakan Status Mental Lansia (SPMSQ) dan Mini
Mental Status Exam (MMSE).
c. Pengkajian Psikososial
Pada penyakit dekubitus status psikososial lansia tidak mengalami masalah,
penjelasan dengan wawancara.
d. Pengkajian Status Emosional
Pada penyakit dekubitus lansia tidak mudah tersinggung tetapi merasa gelisah,
penjelasan dengan wawancara.
e. Pengkajian Spiritual
Pada penyakit dekubitus status spiritual lansia tidak mengalami masalah, penjelasan
dengan wawancara.
f. Pengkajian Resiko Jatuh : TUGT (Time Up and Go test)
Pada penyakit decubitus, lansia mengalami resiko jatuh, akibat dari imobilisasi
penjelasan dengan wawancara.
g. Pengkajian Depresi menggunakan GDS
Pada penyakit dekubitus lansia mengalami depresi, frustasi, ansietas/kecemasan,
keputusasaan, penjelasan dengan wawancara.
h. Pemeriksaan Fisik Menggunakan Sistem
Pada penyakit dekubitus lansia mengalami masalah seperti nyeri, kerusakan
integritas kulit akibat luka decubitus serta edema, penjelasan dengan wawancara dan
pemeriksaan fisik (infeksi,palpasi,perkusi,auskultasi)
i. APGAR Keluarga
Pada penyakit decubitus lansia tidak mengalami masalah APGAR keluarga,
penjelasan dengan alat skrining.

12
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan dan gesekan.
4. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan
kekuatan dan tahanan.
5. Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat,
metode koping tidak efektif.
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.
7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah
interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
kulit,pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene
yang kurang.

12
C. INTERVENSI

DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

Nyeri akut b.d
Setelah diberikan asuhan 1. Tutup luka sesegera 1. Suhu berubah dan
kerusakan kulit keperawatan selama … x 24 mungkin. gesekan udara dapat
atau jaringan, jam, diharapkan nyeri pasien menyebabkan nyeri
perawatan luka. berkurang dengan KH : hebat pada
1. Klien melaporkan nyeri pemajanan ujung
berkurang atau terkontrol kulit.
2. Menunjukkan ekspresi wajah 2.
atau postur tubuh rileks Tinggikan 2. Untuk menurunkan
ekstremitas yang pembentukan
terdapat luka secara edema, menurunkan
periodik. ketidaknyamanan.
3.
Beri tempat tidur Peninggian linen
yang dapat diubah dari luka membantu
ketinggiannya. menurunkan nyeri.
4. Menurunkan
kekakuan sendi

Ubah posisi dengan Perubahan

sering dan ROM lokasi/intensitas
secara pasif maupun nyeri
aktif sesuai indikasi. mengindikasikan
terjadinya
Perhatikan lokasi komplikasi.
nyeri dan intensitas
(skala 0-10). 6.

Berikan tindakan Meningkatkan

kenyamanan seperti relaksasi,

12
 pijatan pada area menurunkan
yang tidak tegangan otot.
sakit,perubahan posisi
dengan sering.

Dorong penggunaan Memfokuskan

tehnik manajemen kembali perhatian,
stress. Seperti meningkatkan
relaksasi relaksasi dan
progresif,napas meningkatkan rasa
dalam. kontrol.

Tingkatkan periode 8. Kekurangan tidur

tidur tanpa gangguan. meningkatkan
persepsi nyeri.

9. Kolaborasi dalam 9. Untuk mengurangi

pemberian analgesik rasa nyeri yang ada
sesuai indikasi.
Perubahan Setelah diberikan asuhan 1. Auskultasi bising 1. Immobilitas dapat
nutrisi kurang keperawatan selama … x 24 usus. menutunkan bising
dari kebutuhan jam, diharapkan kebutuhan usus.
tubuh b.d nutrisi pasien terpenuhi
anoreksia, dengan KH : Anjurkan makan 2. Membantu
ketidak 1. Nutrisi adekuat (sesuai sedikit tapi sering. mencegah distensi
mampuan dengan kebutuhan) gaster atau
memasukkan 2. Tidak mual dan muntah ketidaknyamanan
makanan 3. Berat badan stabil dan meningkatkan
melalui mulut. pemasukan.

12
 Dorong pasien untuk Kalori dan protein
memandang diet diperlukan untuk
sebagai pengobatan mempertahankan
dan untuk membuat berat badan dan
pilihan makanan / meningkatkan
minuman tinggi penyembuhan.
kalori/protein.
4.
Lakukan oral hygiene Mulut yang bersih
sebelum makan. dapat meningkatkan
rasa dan nafsu
makan yang baik.

Kolaborasi dengan Untuk memenuhi

ahli gizi dalam kebutuhan nutrisi.
pemberian nutrisi.
Kerusakan Setelah diberikan asuhan 1. Observasi ukuran, 1. Untuk mengetahui
integritas keperawatan selama … x 24 warna, kedalaman sirkulasi pada
kulit b.d jam, diharapkan integritas luka, jaringan daerah yang luka.
kerusakan kulit pasien teratasi dengan nekrotik dan kondisi
mekanis dari KH : sekitar luka.
jaringan 1. Menunjukkan regenerasi
sekunder akibat jaringan. Pantau/ evaluasi Demam
tekanan dan
2. Menunjukkan penyembuhan tanda- tanda vital dan mengidentifikasikan
gesekan. decubitus perhatikan adanya adanya infeksi.
demam.

Identifikasi derajat Mengetahui tingkat

perkembangan luka keparahan pada
tekan (ulkus). luka.

12
 4. Lakukan perawatan Mencegah terpajan
luka dengan tehnik dengan organisme
aseptik dan infeksius, mencegah
antiseptik. kontaminasi silang,
menurunkan resiko
infeksi.

Bersihkan jaringan Mencegah auto

nekrotik. kontaminasi

Kolaborasi: Kolaborasi :
a. Irigasi luka. a. Membuang jaringan
nekrotik / luka
eksudat untuk
meningkatkan
penyembuhan.

Beri antibiotik Mencegah atau

oral,topical, dan intra mengontrol infeksi.
vena sesuai indikasi. c. Untuk mengetahui
c. Ambil kultur luka. pengobatan khusus
infeksi luka.
Kerusakan Setelah diberikan asuhan 1. Anjurkan keluarga 1. Menghilangkan
mobilitas keperawatan selama … x 24 membantu klien tekanan pada daerah
fisik b.d nyeri jam, diharapkan kerusakan mobilisasi. yang terdapat ulkus.
atau tak mobilitas fisik pasien teratasi
nyaman, dengan KH : Atur posisi klien tiap Penghilangan
penurunan 1. Klien mampu beraktivitas, 2 jam. tekanan intermiten
kekuatan dan miring kanan miring kiri memungkinkan
tahanan. dengan dibantu oleh keluarga darah masuk

12
 2. Keadaan luka membaik 3. kembali ke kapiler
yang tertekan.

Bantu klien untuk 3. Mencegah secara

latihan rentang gerak progresif
secara konsisten yang untuk mengencangk
diawalai dengan pasif an jaringan parut
kemudian aktif. dan meningkatka
pemeliharaan fungsi
otot atau sendi.
4.
Dorong partisipasi 5. Meningkatkan
klien dalam semua kemandirian dan
aktivitas sesuai harga diri.
kemampuannya.
5. Buat jadwal latihan
secara teratur.

6. Tingkatkan latihan Mengurang

ADL melalui kelelahan dan
fisioterapi, meningkatkan
hidroterapi, dan toleransi terhadap
perawatan. aktivitas.
6.
Kolaborasi dengan Meningkatkan hasil
fisioterapi latihan secara
optimal dan
maksimal.
Membantu melatih
pergerakan
Koping
Setelah diberikan asuhan 1. Kaji keefektifan 1. Mekanisme adaptif

12
individu inefek
keperawatan selama … x 24 strategi koping perlu untuk
tif b.d luka jam, diharapkan koping klien dengan mengubah pola
kronis, relaksas efektif dengan KH : mengobservasi hidup seseorang.
i tidak adekuat,1. Menyatakan kesadaran perilaku. Misalnya
metode koping kemampuan koping / kemampuan
tidak efektif. kekuatan pribadi menyatakan perasaan
2. Mendemonstrasikan metode dan perhatian.
koping efektif.
Bantu pasien untuk Pengenalan
mengidentifikasi terhadap stresor
stresor spesifik dan adalah langkah
kemungkinan strategi pertama dalam
untuk mengatasinya. mengubah respon
seseorang terhadap
stresor.

Beri reinforcement Dukungan dapat

Gangguan citra Setelah diberikan asuhan
tubuh b.d keperawatan selama … x 24
hilangnya jam, diharapkan gangguan
lapisan kulit, citra tubuh pasien teratasi
kecacatan, dengan KH :
nyeri. 1. Menyatakan penerimaan
situasi diri.
2. Memasukan perubahan
dalam konsep diri tanpa
harga diri negatif.
positif dan support meningkatkan
mental pada klien. kepercayaan diri
klien.`
1. Kaji perubahan pada 1. Episode traumatik
pasien. mengakibatkan
perubahan tiba-tiba.
Berikan harapan 2. Meningkatkan
dalam parameter perilaku positif
situasi individu, individu.
jangan memberikan
keyakinan yang salah.

12
Kurang
Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tingkat 1. Memberikan
Pengetahuan keperawatan selama … x 30 pemahaman klien dan kesempatan untuk
b.d kurang menit, diharapkan pasien dan keluarga terhadap memberikan
terpajannya keluarga mengetahui tentang proses penyakit. informasi tambahan
informasi, penyakitnya dengan KH : sesuai keperluan.
salah 1. Menyatakan pemahaman
interpretasi kondisi, prognosis, dan Beri HE tentang Meningkatkan
informasi, tidak pengobatan. penyakit, pengetahuan klien
mengenal 2. Berpartisipasi dalam pencegahan, dan dan keluarga agar
sumber program pengobatan pengobatannya. dapat mencegah dan
informasi. mengikuti terapi
pengobatan.
3.
Tekankan pentingnya Nutrisi optimal
melanjutkan meningkatkan
pemasukan diet tinggi regenerasi jaringan
kalori dan protein. dan penyembuhan
umum kesehatan.
4.
Identifikasi tanda dan Deteksi dini
gejala yang terjadinya
memerlukan evaluasi komplikasi.
medik seperti
inflamasi, demam,
perubahan
karakteristik nyeri.
Resiko tinggi
Setelah diberikan asuhan 1. Observasi tanda vital.
1. Dugaan adanya
terhadap infeks keperawatan selama … x 24 Perhatikan demam, infeksi.
i b.d kerusakan jam, diharapkan resiko mengigil, berkeringat,
jaringan infeksi klien teratasi dengan peningkatan nyeri.
kulit,pemajang KH :

12
 an ulkus
1. Mencapai penyembuhan Catat warna kulit, Hangat, kemerahan,
decubitus luka tepat pada waktunya suhu, kelembaban. merupakan tanda
terhadap dan bebas dari jaringan awal dari infeksi.
feses/drainase eksudat, demam atau
urine dan mengigil. Ganti laken yang Laken yang kotor
personal sudah kotor dengan tempat bakteri
hygiene yang yang bersih. berkembangbiak
kurang. sehingga sangat
beresiko untuk
terinfeksi.

Jaga kebersihan diri

Mengurangi resiko
pasien.
infeksi.

D. IMPLEMENTASI
( sesuai dengan intervensi )

12