PENGURUS

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

KABUPATEN TEGAL
Sekretariat di Griya Pepabri Jl. Wijaya Kusuma No. 59 RT 08 /05
Kudaile – Slawi - Tegal

Slawi, 15 Oktober 2019

Nomor : 038.1/IPSI-KAB.TEGAL/X/2019
Lampiran : 1
Perihal : Pemberitahuan Seleksi Mandiri POPDA Kab. Tegal Cabor Pencak Silat Th 2019

Kepada Yth.
Bpk / Ibu Kepala Sekolah

Di –
Tempat

Salam Olahraga,
Kami beritahukan dengan hormat, bahwa berdasarkan Juklak POPDA Kab. Tegal tahun
2019 nomer : 420/18//2019, serta berdasarkan hasil Technical Meeting (TM) Pembina dan
Pelatih Pencak Silat di sekolah-sekolah Se-Kab. Tegal di SMP N 3 Slawi pada hari Rabu, 2
Oktober 2019 maka dengan ini IPSI Kab. Tegal sebagai Panpel POPDA Pencak Silat
Tahun 2019 mengagendakan kegiatan seleksi mandiri cabor pencak silat dalam rangka
pemenuhan kuota nomor yang dipertandingkan di tingkat Eks. Karesidenan maupun
Provinsi, pada:

Hari/tanggal : Sabtu-Minggu, 2 - 3 November 2019

Waktu : Pkl. 08.00 s/d 17.00 WIB
Tempat : Gedung Yaumi-Slawi Kab. Tegal
Drowing & Keabsahan : Sabtu, 26 Oktober 2019 di SMA N 3 Slawi

Segala bentuk keuangan yang timbul dari kegiatan seleksi ini adalah merupakan dana
gotong royong dari masing-masing sekolah yaitu sebesar Rp. 70.000/atlet, dengan rincian
sebagai berikut :

1. Sewa Gedung Rp. 15.000

2. Aparat Pertandingan & Wasit Juri Rp. 20.000
3. Konsumsi AP & Wasit Juri Rp. 15.000
4. Medis Pertandingan Rp. 10.000
5. Kesekretariatan Rp. 5.000
6. Piagam Juara & Peserta Rp. 5.000

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

PENGKAB IPSI KAB. TEGAL

a.n. Ketua,

KUSWOYO,S.Pd
Wakil Ketua

Tembusan Yth :

1. Kepala Dinas Parpora Kab. Tegal.

2. Ketua Umum Pengkab IPSI Kab. Tegal.
3. Pertinggal.
 Petunjuk Teknis
Seleksi Pencak Silat Popda Kab. Tegal Th 2019
Dalam Rangka Pemenuhan Kuota Nomor Pertandingan

I. Nomor Petandingan
No Kategori Nomor Tanding Berat Badan
1 SD/MI E Putra Diatas 34 kg s/d 36 kg
F Putra Diatas 36 kg s/d 38 kg
G Putra Diatas 38 kg s/d 40 kg

E Putri Diatas 34 kg s/d 36 kg

F Putri Diatas 36 kg s/d 38 kg
G Putri Diatas 38 kg s/d 40 kg

2 SMP/MTs B Putra Diatas 33 kg s/d 36 kg

E Putra Diatas 42 kg s/d 45 kg
F Putra Diatas 45 kg s/d 48 kg
G Putra Diatas 48 kg s/d 51 kg
H Putra Diatas 51 kg s/d 54 kg
I Putra Diatas 54 kg s/d 57 kg

B Putri Diatas 33 kg s/d 36 kg

E Putri Diatas 42 kg s/d 45 kg
F Putri Diatas 45 kg s/d 48 kg
G Putri Diatas 48 kg s/d 51 kg
H Putri Diatas 51 kg s/d 54 kg

3 SMA/SMK/MA A Putra Diatas 39 kg s/d 43 kg

D Putra Diatas 51 kg s/d 55 kg
E Putra Diatas 55 kg s/d 59 kg
F Putra Diatas 59 kg s/d 63 kg
G Putra Diatas 63 kg s/d 67 kg
H Putra Diatas 67 kg s/d 71 kg
I Putra Diatas 71 kg s/d 75 kg

A Putri Diatas 39 kg s/d 43 kg

D Putri Diatas 51 kg s/d 55 kg
E Putri Diatas 55 kg s/d 59 kg
F Putri Diatas 59 kg s/d 63 kg
G Putri Diatas 63 kg s/d 67 kg
H Putri Diatas 67 kg s/d 71 kg

II. Persyaratan Peserta,

1. Tahun kelahiran peserta.
a. Tk. SD/MI, 1 januari 2008 atau sesudahnya.
b. Tk. SMP/MTs, 1 januari 2005 atau sesudahnya.
c. Tk. SMA/K/MA, 1 januari 2003 atau sesudahnya.
2. Mengisi Formulir Pendaftaran.
3. Surat Keterangan Sekolah.
4. Fc. Akta Kelahiran.
5. Foto 3x4 2 lembar.
6. Surat Pernyataan Keikutsertaan Peserta.
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah setempat.
8. Surat Rekomendasi Perguruan.

III. Waktu Pendaftaran

1. Pendaftaran dibuka dari tanggal 15 Oktober 2019 s/d 26 Oktober 2019 sampai
dengan pukul 09.00 WIB.
2. Keabsahan & Drowing pada ;
Hari / Tanggal : Sabtu, 26 Oktober 2019
Waktu : Pkl. 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : SMA N 3 Slawi
IV. Ketentuan Lain
1. Peserta yang lolos Seleksi Mandiri ini akan di ikutkan sebagai peserta pada popda tk.
Eks. Karesidenan Pekalongan Th. 2020.
2. Khusus untuk Tk. SD/MI, bagi yang lolos seleksi mandiri ini, maka akan langsung di
ikutkan pada Popda SD/MI Tk. Jawa Tengah th. 2020.
3. Segala bentuk pembiayaan pelaksanaan ini merupakan dana gotong royong peserta
seleksi.
4. Segala bentuk pembiayaan atlet bilamana lolos sampai tingkat Eks. Karesidenan, Tk.
provinsi jawa tengah atau sesudahnya, merupakan tanggungan dari masing-masing
peserta/sekolah.
5. Segala ketentuan yang belum tercantum di juknis ini akan di sertakan kemudian
bilamana di pandang perlu.
Kepada Yth.
PANITIA PENYELENGGARA SELEKSI MANDIRI POPDA CABOR PENCAK SILAT TH 2019.
Di Tempat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : .......................................................................................
Asal Sekolah : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
TTL : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Golongan Darah : .......................................................................................
Mandaftar Sebagai : Peserta Seleksi Mandiri Popda Kab. Tegal Cabor Pencak Silat th 2019.
Kategori : Tanding
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlibatan saya dalam kegiatan ini adalah atas
kemauan dan kesadaran saya sendiri, sehingga segala kemungkinan yang terjadi atas diri saya
selama kegiatan Seleksi Mandiri Popda Kab. Tegal Cabor Pencak Silat th 2019, ini berlangsung
merupakan TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

................., Oktober 2019

( ................................................ ) ( ..................................................)
Ttd dan Nama orang tua/ wali atlet ttd dan nama atlet

NB : Formulir ini bisa di perbanyak sesuai kebutuhan

 FORM
FORMULIR PENDAFTARAN A
SELEKSI MANDIRI POPDA TINGKAT KAB. TEGAL TH 2019
CABOR PENCAK SILAT

KATEGORI TANDING

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

NAMA LENGKAP : :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

SEKOLAH :

BERAT BADAN : Kg KELAS TANDING : PA * PI

.........................., ...............OKTOBER 2019

( ................................................................. )
ttd atlet/official

NB : Formulir ini bisa di perbanyak sesuai kebutuhan