SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KULSUM
NIK : 3209255207540001
Tempat/Tgl. Lahir :Cirebon, 12 – 07 – 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda Pensiun
Alamat : Blok 5 Rt/w: 005/006 Desa Kalianyar Kec. Panguragan Kab.
Cirebon.

Sehubungan saya tidak bisa mengambil sendiri karena sakit, maka saya memberikan
kuasa untuk mengambil uang pensiunan pada Buku Tabungan BRI Simpedes Kantor BRI 4150
Unit Arjawinangun, Atas Nama KULSUM BINTI ARKA N0. Rekening 4150-01-004885-53-0
kepada:
Nama : NURSINAH
NIK : 3209295001760005
Tempat/Tgl. Lahir :Cirebon, 10 – 01 – 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dusun I Rt/w: 005/001 Desa Wargabinangun Kec. Kaliwedi Kab.
Cirebon.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan dapat dipertanggungjawabkan atas kebenarannya.

Kalianyar, ……………………………2019
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NURSINAH KULSUM