PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANG
Jalan Raya Jepara-Keling Km22 Telp. ( 0291 )7730050 Kode Pos 59457
e-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG

NOMOR ….. TAHUN 2015
T E N T A NG
PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
DI UPT PUSKESMAS KEMBANG
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
mewujudkan keselamatan pasien (Pasien Safety) di UPT
Puskesmas KEMBANG maka perlu dibuatkan tentang pedoman
pelaksanaan sistem identifikasi pasien guna mencegah terjadinya
kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan dgn
keputusan ;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
ME MUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG TENTANG
PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
KESATU : Pelaksanaan sistem identifikasi pasien sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di Jepara
Pada tanggal 02 Januari 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG

dr. Abdul Wahab,MM

Penata Tk.I
NIP. 19670708 200701 019

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KEMBANG
NOMOR :
 TANGGAL : 2 Januari 2015

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan

tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain
bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan
identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang
lain.

Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal :

1. Mengenali secara fisik :

a. Melihat wajah/fisik seseorang secara umum.
2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain
a. Nama
b. Alamat
c. Agama
d. Tempat/Tanggal lahir
e. Nama orang tua/Suami/Istri dsb
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keteranga pribadi, dari
penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya berupa :
KTP/Pasport/SIM dsb.

TATA CARA PENCATATAN DATA IDENTIFIKASI PASIEN

Untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu
disediakan kolom-kolom dan cara pengisiannya/penulisannya.
1. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan dalam urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan.
2. Nama Pasien
a. Nama pasien sendiri
b. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau capital.
c. Pencatatan harus menggunakan ejaan yang disempurnakan. Dsb
3. Alamat
Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP).
4. Tempat dan Tanggal Lahir
Dicatat selengkap mungkin.
5. Umur
Diisi sesuai isian/kolom yang disediakan, misalnya jika umurnya masih dalam
hari maka penulisan diletakan dalam kolom hari, jika umurnya bulan maka
penulisan dalam kolom bulan dst.
6. Jenis kelamin
Diisi yang jelas.
7. pekerjaan
Ditulis pekerjaan pasien

Kepala UPT Puskesmas Kembang

dr. ABDUL WAHAB, MM

NIP. 19670708 200701 1 019