TANGGAL : .....................................................................
HASIL PEMANTAUAN
No. LOKASI KERJA CATATAN
BERSIH KURANG BERSIH SANGAT KOTOR
1 Kamar Mandi
2 Ruangan
a. Lantai
b. Langit-langit
c. Kaca/Jendela
d. Lemari
3 Westafel
4 Cermin Kaca
5 Selasar
6 Saluran
7 Halaman
8 Tempat Sampah
KI/PJ Ruanga n
...................................................
NIP