PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI 1 OMBEN SMK NEGERI 1 OMBEN
Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang
Email: smkn1omben.spg@gmail.com Email: smkn1omben.spg@gmail.com

SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………… Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………… Kelas : …………………………………………………………………………
Jam ke- : ………………………………………………………………………… Jam ke- : …………………………………………………………………………
Alasan : ………………………………………………………………………… Alasan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Kajur Guru BK / …………. Kajur Guru BK / ………….

…………………………………. …………………………………… …………………………………. ……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 OMBEN SMK NEGERI 1 OMBEN
Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang
Email: smkn1omben.spg@gmail.com Email: smkn1omben.spg@gmail.com

SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………… Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………… Kelas : …………………………………………………………………………
Jam ke- : ………………………………………………………………………… Jam ke- : …………………………………………………………………………
Alasan : ………………………………………………………………………… Alasan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Kajur Guru BK / …………. Kajur Guru BK / ………….

…………………………………. …………………………………… …………………………………. ……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 OMBEN SMK NEGERI 1 OMBEN
Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang
Email: smkn1omben.spg@gmail.com Email: smkn1omben.spg@gmail.com

SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………… Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………… Kelas : …………………………………………………………………………
Jam ke- : ………………………………………………………………………… Jam ke- : …………………………………………………………………………
Alasan : ………………………………………………………………………… Alasan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Kajur Guru BK / …………. Kajur Guru BK / ………….

…………………………………. …………………………………… …………………………………. ……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 OMBEN SMK NEGERI 1 OMBEN
Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang
Email: smkn1omben.spg@gmail.com Email: smkn1omben.spg@gmail.com

SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………… Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………… Kelas : …………………………………………………………………………
Jam ke- : ………………………………………………………………………… Jam ke- : …………………………………………………………………………
Alasan : ………………………………………………………………………… Alasan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Kajur Guru BK / …………. Kajur Guru BK / ………….

…………………………………. …………………………………… …………………………………. ……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 OMBEN SMK NEGERI 1 OMBEN
Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang Jl. Raya Sogian, Kec. Omben, Kab. Sampang
Email: smkn1omben.spg@gmail.com Email: smkn1omben.spg@gmail.com

SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG SURAT IJIN TERLAMBAT / KELUAR / PULANG
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………… Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………… Kelas : …………………………………………………………………………
Jam ke- : ………………………………………………………………………… Jam ke- : …………………………………………………………………………
Alasan : ………………………………………………………………………… Alasan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Kajur Guru BK / …………. Kajur Guru BK / ………….

…………………………………. …………………………………… …………………………………. ……………………………………