SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA

PENDIDIKAN KESEHATAN LUAR DAN DALAM PROVINSI
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ARFIANI
Tempat Tgl Lahir : SUNGAI NYAMUK,
12 APRIL 1998
Alamat Kost : PERINTIS KEMERDEKAAN 3
MAKASSAR
Nomor Telp/HP : 0812-6241-4108
Univ./Perg.Tinggi/Fakultas : UNIVERSITAS MEGAREZKY/
FAKULTAS FARMASI,
TEKNOLOGI RUMAH SAKIT
DAN INFORMATIKA
Program Study : S1- FARMASI
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi (IPK) : 3,60
NIM / NIRM : 173145201074
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : FARIDAH
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 0823-5160-0993
Alamat Lengkap Orang Tua : JL.BHAYANGKAR RT.05 NO.40
DESA SUNGAI NYAMUK
KECAMATAN SEBATIK
KABUPATEN NUNUKAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2018;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian
akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank BNI atas nama ARFIANI dengan
Nomor Rekening 0685495425 yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat
 penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak
diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

20 OKTOBER 2019
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan