Petunjuk : Berilah tanda ceklist (√) pada kolom nilai yang sesuai dengan keadaan.

No Faktor Parameter Nilai

1 Lingkungan Fisik
4 Lingkungan Biologi
6 Lingkungan Kimia
1 2 3 4
Tingkat kebisingan pada proses industri
Tingkat pencahayaan pada proses industri disiang hari
Tingkat pencahayaan pada proses industri dimalah hari (lembur)
Tingkat suhu pada ruangan proses industri
Potensi Bakteri dari alat atau bahan industri
Potensi Virus dari alat atau bahan industri
Tingkat bahaya bahan kimia yang digunakan dalam industri
Tingkat paparan bahan kimia dalam proses industri

Jumlah Skor
Total

Keterangan :
1 Sangat Tinggi
2 Cukup tinggi
3 Tinggi
4 Rendah