Torsio Testis: Diagnosis, Evaluasi, dan Manajemen

Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM

Torsio testis merupakan suatu kondisi terjadinya puntiran saluran sperma

(spermatic cord) dan isinya dan merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan
bedah yang mengenai 3,8 per 100.000 pria di bawah 18 tahun setiap tahunnya.
Kondisi ini menimpa 10% hingga 15% dari penyakit akut skrotum pada anak-
anak, dan menghasilkan angka orkiektomi 42% pada anak laki-laki yang
menjalani operasi untuk torsio testis. Pengenalan dan manajemen yang tepat
diperlukan untuk penyelamatan testis, dan torsio harus dieksklusi pada semua
pasien yang datang dengan akut skrotum. Torsio testis adalah diagnosis klinis,
dan pasien biasanya mengalami nyeri skrotum unilateral akut yang berat,
mual, dan muntah. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan high-riding
testicle dengan tidak adanya refleks kremaster. Jika anamnesis dan
pemeriksaan fisik menunjukkan adanya torsio, eksplorasi bedah segera
diindikasikan dan tidak boleh ditunda karena masih mengupayakan untuk
melakukan studi pencitraan. Biasanya terdapat golden periode empat hingga
delapan jam sebelum kerusakan iskemik permanen terjadi. Keterlambatan
dalam terapi dapat dikaitkan dengan penurunan fertilitas, atau mungkin
memerlukan orkiektomi.

Pengetahuan yang baik tentang anatomi dan perkembangan testis dan skrotum
penting ketika menilai seorang pasien yang mengalami permasalahan pada
skrotum, karena waktu dari presentasi hingga manajemen sangat penting dalam
menjaga fungsi organ.[1-4] Testis berkembang dari kondensasi jaringan dalam
urogenital ridge pada sekitar enam minggu kehamilan. Dengan pertumbuhan
embrio yang longitudinal, dan melalui pensinyalan endokrin dan parakrin, yang
belum dijelaskan dengan baik, testis akhirnya turun ke dalam skrotum pada
trimester ketiga kehamilan. Ketika testis meninggalkan abdomen, lapisan
peritoneum menyelubungi testis, membentuk prosesus vaginalis. Arteri spermatika
dan pleksus vena pampiniformis memasuki kanalis inguinalis proksimal ke testis,
dan dengan vas deferens, membentuk saluran spermatika (spermatic cord).[5]
Testis menempel pada skrotum distal oleh gubernaculum.

Torsio testis adalah suatu kondisi terjadinya puntiran pada saluran sperma dan
isinya yang mana merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan pada bagian bedah,
dengan insiden per tahun 3,8 per 100.000 pria di bawah usia 18 tahun.[6] Secara
historis, insiden tahunan lebih mendekati satu per 4.000.[7] Hal ini menyumbang
sekitar 10 % hingga 15% dari penyakit akut skrotum pada anak-anak, dan
menghasilkan angka orkiektomi 42% pada anak laki-laki yang menjalani operasi
untuk torsio testis. [6,8,9]

Distribusi Usia

Distribusi usia dari torsio testis adalah bimodal, dengan satu puncak pada periode
neonatal dan puncak kedua di sekitar pubertas. Pada neonatus, torsio ekstravaginal
mendominasi, dengan seluruh saluran sperma, termasuk prosesus vaginalis
terpuntir.[10] Torsio ekstravaginal dapat terjadi sebelum kehamilan atau pada
periode awal postnatal dan biasanya timbul sebagai pembengkakan skrotum tanpa
rasa nyeri, dengan atau tanpa inflamasi akut. Viabilitas testis pada torsio neonatal
secara umum buruk; satu tinjauan literatur dari 18 seri kasus dengan 284 pasien
menemukan angka penyelamatan (salvage rate) sekitar 9%.[11] Orkiopeksi
kontralateral telah direkomendasikan pada saat eksplorasi bedah karena etiologi
untuk torsio extravaginal masih belum jelas.[12] Meskipun tidak ada faktor risiko
spesifik yang telah diidentifikasi, fiksasi yang lebih buruk pada jaringan neonatal
satu sama lain dianggap telah terlibat, dan bayi cukup bulan dengan persalinan yang
sulit atau lama mungkin berisiko lebih tinggi.[10]

Pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, torsio testis biasanya intravaginal
(terpuntirnya saluran sperma dalam tunica vaginalis).[13] Deformitas bell-clapper
(Gambar 1), di mana terdapat fiksasi abnormal tunika vaginalis pada testis,
menghasilkan peningkatan mobilitas testis di dalam tunika vaginalis.[14] Baik
torsio testis jenis intravaginal atau ekstravaginal, keduanya merupakan terpuntirnya
saluran sperma yang awalnya meningkatkan tekanan vena dan kongesti vena,
dengan selanjutnya terjadi penurunan aliran darah arteri dan iskemia. Meskipun
gejala biasanya unilateral, kondisi anatomi yang mempengaruhi atau predisposisi
kecenderungan untuk mengalami torsio harus dianggap bilateral.[14]

SORT: REKOMENDASI KUNCI UNTUK PRAKTIK

Evidence
Rekomendasi Klinis rating Referensi
Ultrasonografi Doppler skrotal merupakan studi C 25, 38-
pencitraan yang dipilih untuk membantu dalam 40
diagnosis torsio testis; meski demikian, rujukan
awal yang tepat tidak boleh ditunda untuk dapat
melakukan studi ini.
Operasi segera harus dilakukan untuk torsio testis C 16, 17,
apabila memang dicurigai, dan tidak boleh ditunda 34
karena studi pencitraan apabila pemeriksaan fisik
memang sudah memberikan temuan yang sugestif
kuat.
Detorsio manual harus dilakukan apabila operasi C 48, 49
bukan merupakan pilihan segera; meski demikian,
rujukan segera yang tepat tidak boleh ditunda untuk
dapat melakukan manuver ini.
A = konsisten, bukti yang terorientsi pasien dengan kualitas baik; B =
inkonsisten atau bukti terorientasi pasien dengan kualitas terbatas; C =
konsensus, bukti berbasis penyakit, kebiasaan praktik, opini ahli, seri
kasus. Untuk informasi mengenai sistem rating SORT, silakan kunjungi:
//www.aafp. org/afpsort.
Gambar 1. Deformitas bell-clapper dengan fiksasi abnormal tunika vaginalis ke
testis.

Diagnosis Banding

Akut skrotum didefinisikan sebagai pembengkakan skrotum atau isi dari skrotum
yang mendadak dan menyakitkan, disertai dengan tanda-tanda lokal atau gejala
sistemik.[16] Pada pasien dengan akut skrotum, sangat penting untuk mengeksklusi
torsio testis, yang merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan pada bedah yang
sebenarnya.[16-22] Diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi dari dokter; anak-
anak khususnya mungkin tidak segera atau secara akurat mengingat atau
menggambarkan keparahan dan durasi gejala.

Diagnosis banding akut skrotum masih luas (Tabel 123), dan proporsi pasien
dengan masing-masing kondisi ini bervariasi. Meskipun sebagian besar pasien tidak
memerlukan intervensi yang bersifat emergensi, pada jumlah yang terbatas namun
signifikan akan mengalami torsio testis, dan identifikasi yang cepat dan institusi
terapi sangat penting.[24-26] Sebagian besar pasien tidak datang untuk evaluasi
segera setelah timbulnya gejala, lebih lanjut membatasi therapeutic window untuk
penyelamatan testis.
 Tabel 1. Diagnosis Banding Akut Skrotum

Diagnosis Tanda Klinis

Epididimo-orkitis Perubahan struktur atau fungsi genitourinari
Riwayat penyakit infeksi virus
Nyeri pada testis atau epididimis
Penyakit Hasil laboratorium abnormal
hematologik Testis keras difusa (pada leukemia atau limfoma)
Riwayat penyakit hematologi

Edema skrotal Tidak ada tanda atau gejala infeksi

idiopatik Pembengkakakn pada kulit skrotal yang melapisi

Infeksi Urinalisis abnormal

Perubahan anatomi genitourinari
Nyeri epididimal atau testis
Demam

Hernia inguinal atau Fluktuasi dari pembengkakan atau masa sepanjang hari
hidrokel atau dengan aktivitas
Masa di selangkangan

Torsio appendiks Tanda blue dot

testis atau apendiks Nyeri pada kepala testis atau epididimis
epididimis

Torsio spermatic Absen atau penurunan aliran darah pada ultrasonografi

cord High-riding testicle
Mual, muntah, atau keduanya
Teraba puntiran pada saluran sperma (spermatic cord)
Onset gejala mendadak
Trauma Ekimosis
Riwayat trauma atau mekanisme cedera
Tumor Peningkatan marker tumor atau hasil pemeriksaan
laboratorium abnormal
 Masa keras dalam testis
Gejala sistemik (bila metastasis)
Varikokel Nyeri tumpul, nyeri yang berat
Fluktuasu pembengkakan atau nyeri sepanjang hari atau
dengan aktivitas
Informasi dari referensi 23.

Pemeriksaan Fisik

Presentasi klasik dari torsio testis adalah onset tiba-tiba dari nyeri testis unilateral
parah yang berhubungan dengan mual dan muntah. Pasien mungkin juga memiliki
gejala tidak spesifik seperti demam atau masalah kencing. Meskipun tidak ada
faktor pencetus yang jelas, banyak pasien menggambarkan riwayat trauma atau
aktivitas fisik yang berat sebelumnya.[27] Kulit skrotum ipsilateral dapat
mengalami indurasi, eritematosa, dan hangat, meskipun perubahan pada kulit yang
melapisi mencerminkan tingkat inflamasi dan dapat berubah seiring berjalannya
waktu.[18,27] Temuan high-riding testicle dapat mengindikasikan saluran atau
korda spermatika yang terpuntir dan terbelit memendek.[30]

Testis yang terkena juga dapat memiliki orientasi horizontal yang abnormal.
Refleks kremaster, yang ditimbulkan dengan mencubit paha medial, menyebabkan
elevasi testis. Adanya refleks menunjukkan, tetapi tidak mengkonfirmasi, absennya
torsio testis.[18,22,31,32] Perbandingan sisi yang terkena dan tidak terkena dapat
membantu menggambarkan temuan klinis yang abnormal, meskipun edema
skrotum dan ketidaknyamanan pasien dapat membatasi pemeriksaan fisik. Pasien
yang komponen korda spermatika dapat dinilai dengan jelas, yang testisnya
berorientasi normal, yang dengan edema skrotum minimal atau tidak ditemukan,
dan yang tidak memiliki gejala sistemik (terutama dengan pemeriksaan) tidak
mungkin memiliki torsio testis akut.[18,22 , 27,32,33]

Dalam kasus torsio intermiten, pasien biasanya melaporkan episode berulang dari
nyeri skrotum unilateral akut.[16,29,30] Nyeri biasanya membaik secara spontan
dalam beberapa jam. Pemeriksaan klinis dan pencitraan seringkali normal jika
pasien datang setelah resolusi torsi. Torsio intermiten kronis dapat menyebabkan
iskemia segmental pada testis dan membutuhkan evaluasi urologis.[34]

Apendiks testis dan apendiks epididimis adalah masing-masing sisa-sisa

embriologis dari sistem Mullerian dan Wolff. Struktur-struktur vestigial ini
mungkin mengalami torsio, dengan infark setelahnya. Secara klinis, puntiran
appendiks bisa sulit dibedakan dari puntiran korda spermatika pada pasien dengan
nyeri akut skrotum; timbulnya rasa nyeri mungkin sama-sama mendadak, dan
gejala sistemik (meskipun kurang umum) mungkin ditemukan.[35] Presentasi
klasik dari appendiks yang mengalami torsio adalah tanda blue dot, di mana
appendiks yang mengalami inflamasi dan iskemik dapat divisualisasikan melalui
kulit skrotum [28]; edema skrotum dan kompleksitas pasien yang ada dapat
membatasi temuan ini, sehingga mengurangi sensitivitas.[29,33]

Ketika pasien dengan torsio apendiks datang lebih awal, nyeri fokal pada pole
superior epididimis, dekat dengan appendiks yang mengalami torsio, sering
ditemukan. Ketika inflamasi lokal terjadi, perkembangan edema lokal dapat
membuat diagnosis lebih menantang. Dalam studi atas 119 laki-laki dengan akut
skrotum, lebih dari setengahnya dengan torsio appendiks testis, sedangkan sekitar
sepertiga dengan torsio testis.[25]

Pasien dengan hasil pemeriksaan normal, tetapi dengan rasa nyeri yang signifikan
di sepanjang epididimis atau testis, mungkin dengan epididimoorkitis.[27,28,36]
Epididimitis jarang terjadi pada anak-anak prapubertas, kecuali jika terdapat
anatomi genitourinari yang abnormal atau riwayat infeksi virus sebelumnya.[37]
Pada pasien yang lebih tua, terutama mereka yang aktif secara seksual atau yang
baru saja menjalani prosedur, bakteri dari kandung kemih atau uretra dapat
menginfeksi epididimis atau testis.[36] Anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta
urinalisis, sangat membantu dalam mengkonfirmasi atau mengeksklusi diagnosis
ini.[36,37]
Pencitraan

Pada pasien dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menunjukkan torsio,
studi pencitraan tidak boleh dilakukan; melainkan, pasien-pasien tersebut harus
menjalani bedah eksplorasi segera [38] (Gambar 2 9). Penundaan yang terkait
dengan upaya untuk melakukan pemeriksaan pencitraan dapat memperpanjang
waktu iskemia testis, sehingga mengurangi angka penyelamatan testis.[17]
Eksplorasi bedah negatif lebih dipilih daripada diagnosis yang tidak terjawab
karena semua studi pencitraan memiliki angka negatif-palsu. Data yang diberikan
oleh studi pencitraan bersifat sekunder untuk temuan pemeriksaan, dan manajemen
harus didasarkan terutama pada anamnesis dan temuan pemeriksaan fisik.[24]
Pasien dengan temuan pemeriksaan fisik sangat mengarah pada torsio testis harus
dirujuk untuk eksplorasi bedah terlepas dari temuan ultrasound.[16,17,33, 39,40]

Modalitas pencitraan yang paling umum digunakan adalah ultrasonografi Doppler,

[41] yang merupakan alat diagnostik pra operasi yang sangat sensitif (88,9%) dan
spesifik (98,8%) dengan angka negatif-palsu 1%. Ultrasonografi Doppler
mengevaluasi ukuran, bentuk, ekogenisitas, dan perfusi kedua testis. Pencitraan
Color Doppler dari torsio testis menunjukkan penurunan relatif atau tidak adanya
aliran darah dalam testis yang terkena.[38-40,42] Jika aliran darah tidak ditemukan
pada pencitraan Doppler dan konsisten dengan torsio, eksplorasi bedah segera
diindikasikan.

Pencitraan radionuklir juga dapat digunakan untuk mengevaluasi akut skrotum.[44]

Teknik ini melibatkan injeksi isotop intravena diikuti oleh gambar aliran darah
skrotum. Scanning isotop testis dapat membedakan epididimitis, yang
menghasilkan "hot spots" yang disebabkan oleh peningkatan perfusi di dekat testis
yang terkena, dari torsio testis, yang menghasilkan "cold spots" yang disebabkan
oleh penurunan aliran darah ke testis yang terkena.[45] Namun, ketersediaan,
kecepatan, dan kurangnya radiasi menjadikan ultrasonografi sebagai modalitas
pencitraan lini pertama.[38-40,42]
 Gambar 2. Alogaritme untuk evaluasi nyeri skrotal akut.
Informasi dari referensi 9.

Manajemen

Pemulihan aliran darah yang cepat ke testis yang iskemik sangat penting dalam
kasus torsio testis, [1-3] dan rujukan segera ke ahli urologi direkomendasikan.[19]
Biasanya terdapat window periode empat hingga delapan jam sebelum kerusakan
iskemik yang signifikan terjadi, dimanifestasikan oleh morfologis perubahan
histopatologi testis dan efek buruk pada spermatogenesis. Perubahan parameter
semen dan potensi penurunan fertilitas sekunder akibat peningkatan permeabilitas
blood-testicle barier mungkin tidak dapat kembali normal bahkan setelah aliran
darah berhasil dipulihkan. Viabilitas testis pada kasus torsio sulit diprediksi; oleh
karena itu, manajemen bedah emergensi diindikasikan meskipun banyak pasien
yang datang di luar window periode empat hingga delapan jam.[23,29] Angka
penyelamatan testis yang dilaporkan adalah 90% hingga 100% jika eksplorasi
bedah dilakukan dalam waktu enam jam dari onset gejala, turun menjadi 50% jika
gejala telah terjadi selama lebih dari 12 jam, dan biasanya kurang dari 10% jika
durasi gejala 24 jam atau lebih.[4,26,47] Persentase ini harus dianggap sebagai
estimamsi daripada absolut untuk tujuan konseling pasien atau membuat keputusan
klinis.

Detorsio manual harus diupayakan jika pembedahan bukan merupakan opsi segera
atau saat persiapan untuk eksplorasi bedah sedang dilakukan, tetapi tidak boleh
menggantikan atau menunda intervensi bedah.[48,49] Detorsio manual tidak boleh
menggantikan bedah eksplorasi.[4,33] Testis biasanya didetorsio dari sisi medial ke
lateral, tangan dokter memutar seolah-olah “membuka buku.”[50] Pemberian
analgesik, sedasi intravena, atau blok korda spermatika dapat memfasilitasi detorsio
dengan merelaksasi fiber kremaster dan mengendalikan rasa nyeri yang cukup
untuk memungkinkan manipulasi testis untuk detorsio. Testis biasanya diputar
lebih dari 360 derajat, sehingga lebih dari satu rotasi mungkin diperlukan untuk
secara komplit mendetorsio testis.[50] Titik akhir subyektif adalah pengurangan
rasa nyeri, meskipun pemberian analgesik dapat membatasi kegunaan dari poin ini.
Pengembalian aliran darah ke testis dengan ultrasonografi Doppler berfungsi
sebagai titik akhir yang objektif dan harus selalu didokumentasikan; Namun,
hiperemia relatif dan perubahan pola aliran vaskular dalam testis yang baru
direvaskularisasi dapat mengaburkan hasil ultrasonografi.[4]

Sebelum operasi, pasien harus dikonseling tentang kebutuhan potensial untuk

orkiektomi sebagai bagian dari informed consent bedah.[17,33,51-53] Pendekatan
bedah transkrotal biasanya digunakan untuk menbawa testis yang terkena ke
lapangan operasi [20,54,55] (Gambar 3 ). Detorsio korda spermatika yang terkena
dilakukan sampai tidak ada puntiran yang terlihat atau visibel, dan viabilitas testis
telah dinilai.
Orkiektomi dilakukan jika testis yang terkena mengalami nekrosis yang sangat
jelas atau nonviabel. Angka orkiektomi sangat bervariasi dalam literatur, biasanya
berkisar antara 39% hingga 71% di sebagian besar kasus berseri.[33,56,57] Usia
dan periode waktu yang lama untuk mendapatkan manajemen definitif telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk orkiektomi.[51,52] Angka kehilangan
testis dapat mendekati 100% dalam kasus di mana diagnosis tidak terjawab,
menekankan perlunya mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk torsio
pada laki-laki yang mengalami nyeri skrotum.[52] Jika testis yang terkena dianggap
viabel, orkiopeksi dengan jahitan permanen harus dilakukan untuk memperbaiki
secara permanen testis di dalam skrotum.[58]

Orkiopeksi kontralateral harus dilakukan terlepas dari viabilitas testis yang

terkena.[59] Deformitas bell-clapper yang meningkatkan mobilitas testis dan oleh
karena itu, meningkatkan pula risiko torsio, ditemukan bilateral hingga 80% dari
pasien.[14] Diasumsikan bahwa hal tersebut besifat kontralateral pada semua
pasien dengan torsio testis.[26,51,53]

Gambar 3. Torsio testis dengan puntiran pada korda spermatika tervisualisasi.