LAPORAN KASUS

Disentri Amoeba

Disusun Oleh :
Olivia Bernadi (112018103)

Pembimbing :
dr. Alvin Aditya Setiawan, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS PANTI WILASA DR CIPTO
PERIODE 9 SEPTEMBER 2019 – 16 NOVEMBER 2019
Pendahuluan
Anemia adalah suatu keadaan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari
normal.1 Prevalensi anemia lebih kecil di negara-negara maju diperkirakan 9 persen,
sedangkan di negara berkembang prevalensinya masih 43 persen.2 Hasil Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan bahwa persentase anemia di
Indonesia pada wanita usia subur tidak hamil (≥ 15 tahun) di perkotaan sebesar 19,7
persen.3 Hasil Riskesdas 2013 menunjukkan persentase anemia pada wanita usia
subur umur 15-44 tahun sebesar 35,3 persen.4
Anemia dalam kehamilan adalah suatu kondisi ibu dengan kadar nilai
hemoglobin di bawah 11 g/dL pada trimester pertama dan ketiga, dan 10,5 g/dL di
trimester kedua.5 Kondisi anemia dapat meningkatkan risiko kematian ibu pada saat
melahirkan, melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah, janin dan ibu mudah
terkena infeksi, keguguran, dan meningkatkan risiko bayi lahir prematur.6 Anemia
pada kehamilan mempengaruhi vaskularisasi plasenta sehingga dapat mengebabkan
angiogenesis yang terjadi pada masa awal kehamilan, menjadi tidak optimal.5
Di Afrika dan Asia, anemia diperkirakan berkontribusi lebih dari 115.000
kematian ibu dan 591.000 kematian perinatal secara global per tahun.7 Konsekuensi
morbiditas terkait dengan anemia kronis memperpanjang hilangnya produktivitas dari
kapasitas gangguan kerja, gangguan kognitif, dan peningkatan kerentanan terhadap
infeksi, yang juga memberikan beban ekonomi.8
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan
produksi eritropoetin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah
(eritrosit) meningkat.9 Namun ekspansi volume plasma relatif lebih besar
dibandingkan dengan peningkatan jumlah sel darah merah sehingga terjadi
hemodilusi fisiologis pada ibu hamil. Diperkirakan volume plasma naik sebanyak 40-
45% dengan disproporsi paling besar saat trimester kedua sehingga cut-off kadar
hemoglobin pada trimester kedua lebih rendah di bandingkan trimester pertama dan
ketiga.5
Dua penyebab paling umum dari anemia selama kehamilan dan masa nifas
adalah kekurangan zat besi dan kehilangan darah akut. Sekitar 75% anemia pada
kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi yang memperlihatkan gambaran eritrosit
mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab anemia pada kehamilan dan
frekuensinya tergantung pada beberapa faktor seperti geografi, etnis, status gizi, status
zat besi yang sudah ada sebelumnya, dan suplementasi zat besi pralahir serta sosial

2
ekonomi. Anemia lebih banyak terjadi pada wanita dengan sosial ekonomi rendah.10
Penyebab tersering kedua anemia pada kehamilan adalah anemia mefaloblastik yang
dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12. Penyebab
lainnya yang jarang ditemukan adalah hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas
zat kimia dan keganasan.9,10

I. Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat
besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zat besi (Fe) untuk eritropoesis tidak cukup,
yang ditandai dengan gambaran sel darah merah hipokrom-mikrositer, kadar besi
serum (Serum Iron = SI) dan jenuh transferin menurun, kapasitas ikat besi total (Total
Iron Binding Capacity/TIBC) meninggi dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta
ditempat yang lain sangat kurang atau tidak ada sama sekali.5,10
Banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi,
antara lain, kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan, adanya gangguan
absorbsi diusus, perdarahan akut maupun kronis, dan meningkatnya kebutuhan zat
besi seperti pada wanita hamil, masa pertumbuhan, dan masa penyembuhan dari
penyakit.10

PATOFISIOLOGI
Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi yang paling parah
yang ditandai oleh penurunan zat besi, konsentrasi besi serum, saturasi transferrin
yang rendah dan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit yang menurun. Selama
kehamilan terjadi peningkatan kebutuhan zat besi menjadi 1000mg, sebanyak 300mg
digunakan untuk fetus dan plasenta, 500mg untuk produksi hemoglobin dan 200mg
hilang melalui saluran cerna, urin maupun kulit. Anemia defisiensi besi dalam
kehamilan merupakan konsekuensi utama ekspansi volume plasma relatif terhadap
massa hemoglobin. Kehilangan zat besi akibat persalinan dan laktasi juga dapat
menyebabkan berkurangnya cadangan zat besi ibu.5,10

ETIOLOGI
Etiologi anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu karena hipervolemia
yang menyebabkan terjadinya pengenceran darah, kurangnya zat besi dalam makanan,

3
meningkatnya kebutuhan zat besi dan adanya gangguan pencernaan dan absorbsi.
Selama hamil volume darah meningkat 50 % dari 4 ke 6 L, volume plasma meningkat
sedikit menyebabkan penurunan konsentrasi Hb dan nilai hematokrit. Kenaikan
volume darah berfungsi untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari uteroplasenta.
Namun bertambahnya sel-sel darah merah kurang jika dibandingkan dengan
bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Ketidakseimbangan antara
kecepatan penambahan plasma dan penambahan eritrosit ke dalam sirkulasi ibu
biasanya memuncak pada trimester kedua.5,9,10

GEJALA KLINIS
Gejala yang dirasakan biasanya non-spesifik, lemas, mudah lelah, pucat, sakit
kepala, palpitasi, takikardia dan sesak napas. Bila anemia berat sudah bertahan lama
dapat muncul stomatitis angularis, glossitis, dan koilonikia (kuku seperti sendok). Ibu
hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam
batas normal, tubuh yang pucat dan dengan gizi yang kurang, perlu dicurigai anemia
defisiensi besi. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
darah tepi untuk melihat hemoglobin, hematokrit, index eritrosit (MCV, MCH,
MCHC), kadar Fe serum, ferritin, TIBC serta pemeriksaan morfologi darah tepi.5,10

TATALAKSANA
Terapi nonmedikamentosa yang dapat dianjurkan kepada pasien adalah
dengan mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi makananan yang mengandung
banyak zat besi seperti hati, daging merah, sayuran hijau. Selain itu juga konsumsi
enhancer penyerapan besi yaitu vitamin C pada buah-buahan dan sayuran. Peranan
vitamin C dalam pengobatan bermanfaat untuk mengubah ion ferri menjadi ion ferro
yang lebih mudah diserap oleh usus.Anjurkan pasien untuk tidak mengkonsumsi teh
dan kopi karena dapat menghambar penyerapan besi.5
Terapi medikamentosa dapat diberikan preparat besi oral yaitu fero sulfat, fero
fumarat atau fero glukonat dengan frekuensi pemberian satu kali sehari dilanjutkan
hingga tiga bulan setelah melahirkan untuk mengembalikan cadangan besi. Jika
preparat per oral tidak dapat ditoleransi maka dapat diberikan fero sukrosa atau fero
dekstran secara intravena. Pemberian secara intravena juga diperlukan apabila
terdapat gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan, atau apabila kadar
hemoglobin dibawah 8g/dL.5,9

4
 Target kadar hemoglobin darah dapat dinaikan sampai 10 g/dl atau lebih.
Pemberian vitamin C juga dapat diberikan. Peranan vitamin C dalam pengobatan
mempunyai khasiat untuk mengubah ion ferri menjadi ion ferro yang lebih mudah
diserap oleh selaput usus.9,10

II. ANEMIA MEGALOBLASTIK

DEFINISI
Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat merupakan penyebab
kedua terbanyak setelah anemia defisiensi besi. Anemia megaloblastik adalah
kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai dengan adanya
sel-sel megaloblastik dalam sumsum tulang. Sel megaloblas adalah sel prekursor
eritrosit dengan bentuk sel yang besar disertai adanya kejadian dimana maturasi
sitoplasma normal tetapi inti besar dengan susunan kromosom yang longgar.9
Anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 selama
kehamilan sangat jarang terjadi, ditandai oleh kegagalan tubuh menyerap vitamin B12
karena tidak adanya faktor intrinsik. Ini adalah suatu penyakit autoimun yang sangat
jarang pada wanita dengan kelainan ini. Defisiensi vitamin B12 pada wanita hamil
lebih mungkin dijumpai pada mereka yang menjalani reseksi lambung parsial atau
total. Penyebab lain adalah penyakit Crohn, reseksi ileum, dan pertumbuhan bakteri
berlebihan di usus halus.5,9

ETIOLOGI
Penyebab anemia megaloblastik adalah defisiensi vitamin B12 atau defisiensi
asam folat, gangguan metabolisme vitamin B12 dan asam folat, gangguan sintesis
DNA akibat dari defisiensi enzim congenital atau didapat setelah pemberian obat atau
sitostatik tertentu. 5,10

PATOFISIOLOGI
Timbulnya megaloblas adalah akibat gangguan maturasi sel karena terjadi
gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblast akibat defisiensi asam folat dan vitamin
B12, dimana vitamin B12 dan asam folat berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel
dan secara khusus untuk vitamin B12 penting dalam pembentukan mielin. Akibat
gangguan sintesis DNA pada inti eritoblas ini, maka meturasi ini lebih lambat

5
sehingga kromatin lebih longgar dan sel menjadi lebih besar Karena pembelahan sel
yang lambat. Sel eritoblast dengan ukuran yang lebih besar serta susunan kromatin
yang lebih longgar di sebut sebagai sel megaloblast. sel megaloblast ini fungsinya
tidak normal, dihancurkan saat masih dalam sumsum tulang sehhingga terjadi
eritropoesis inefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek yang berujung pada
terjadinya anemia. Pada kehamilan kebutuhan asam folat meningkat. Rekomendasi
asupan asam folat pada ibu yang akan hamil adalah 400μg/hari, sedangkan untuk ibu
hamil 1mg/hari. 5,10

KLASIFIKASI
Menurut penyebab tersering anemia megaloblastik pada ibu hamil, dapat di
bagi menjadi tiga jenis yaitu anemia megaloblastik karena defisiensi Vitamin B12,
karena defisiensi asam folat dan karena kombinasi defisiensi vitamin B12 dan asam
folat. Defisiensi vitamin B12 mungkin terjadi akibat kurangnya konsumsi daging
hewan, ikan, telur serta susu. Defisiensi asam folat mungkin terjadi akibat kurangnya
konsumsi asam folat atau kebutuhannya yang meninkat akibat keadaan fisiologis ibu
hamil atau menyusui. Gangguan pencernaan atau penyerapan pada lambung dan usus
juga dapat mendasari gangguan defisiensi vitamin B12 dan asam folat.10
Ekskresi asam folat yang berlebihan lewat usus biasanya terjadi pada penyakit
hati yang aktif atau kegagalan faal jantung. Konsumsi obat-obatan antikonvulsan dan
sitostatik tertentu juga dapat memicu terjadinya defisiensi asam folat. Kombinasi dari
defisiensi vitamin B12 dan asam folat sering terjadi akibat defisiensi enzim congenital
atau pada eritroleukemia.5,9

GEJALA KLINIS
Gejala yang dapat ditemukan antara lain lemah, ikterus ringan akibat
pemecahan hemoglobin meninggi karena usia eritrosit memendek, glositis (lidah
bengkak, merah), stomatitis, angularis, gejala-gejala syndrom malabsorbsi ringan,
purpura trombositopenik karena maturasi megakariosit terganggu dan dapat terjadi
neuropati pada defisiensi vitamin B12. Pada penderita dengan defisiensi vitamin B12
yang berat dapat terjadi kelainan saraf sensorik pada kolumna posterior dan neuropati
bersifat simetris, terutama mengenai kedua kaki. Penderita mengalami kesulitan
berjalan dan mudah jatuh.5,9

6
TATALAKSANA
Suplementasi asam folat dapat diberikan bersama dengan zat besi disetai
dengan perbaikan diet dan nutrisi. 1 mg asam folat yang diberikan secara oral sekali
sehari dapat memberikan respon hematologis yang mencolok. Pada 4 sampai 7 hari
setelah memulai pengobatan asam folat, jumlah retikulosit meningkat, dan leukopenia
dan trombositopenia dikoreksi.10
Kadar vitamin B12 lebih rendah pada kehamilan dibanding pada keadaan
tidak hamil karena penurunan kadar protein pengikat yang mencakup haptocorrin
(transkobalamin I dan III) dan transkobalamin II. Selama kehamilan, anemia
megaloblastik jarang terjadi akibat defisiensi vitamin B12 namun defisiensi vitamin
B12 pada kehamilan lebih mungkin terjadi pada ibu yang memiliki riwayat
gastrektomi. Pada ibu dengan riwayat gastrektomi total dapat diberikan 1000 μg
vitamin B12 yang diberikan secara intramuskuler setiap bulan. Pada gastrektomi
parsial biasanya tidak memerlukan suplementasi, tetapi kadar vitamin B12 serum
yang memadai harus dipastikan selama kehamilan.10

III. ANEMIA AKIBAT PERDARAHAN AKUT

Pada awal kehamilan, anemia dapat terjadi akibat kehilangan darah pada
aborsi, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Namun penyebab paling sering
adalah perdarahan postpartum. Pada anemia sedang (didefinisikan dengan nilai
hemoglobin sekitar 7 g / dL) dengan kondisi hemodinamik stabil, tidak septik, maka
transfusi darah tidak diindikasikan. Sebagai gantinya, terapi besi diberikan setidaknya
selama 3 bulan.10

IV. ANEMIA APLASTIK

Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan

pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemia aplastik terjadi
penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan
retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia.
Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif, gejala
objektif, pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala subjektif dan
objektif merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat
bervariasi dan tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat.9,10

7
 Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang
timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan
menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah, dyspnoe
d’effort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan elemen
lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi
peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik
bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia dapat mengakibatkan
pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ-organ. Pada kebanyakan
pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau
pendarahan, demam dan infeksi.10
Risiko utama bagi wanita hamil dengan anemia hipoplastik adalah perdarahan
dan infeksi. Penatalaksanaan tergantung pada usia kehamilan, tingkat keparahan
penyakit, dan apakah pengobatan telah diberikan. Perawatan suportif meliputi
pengawasan infeksi terus menerus dan terapi antimikroba yang segera. Transfusi
granulosit diberikan hanya selama infeksi. Sel darah merah ditransfusikan untuk
memperbaiki anemia simptomatik dan secara rutin mempertahankan hematokrit
minimal 20 persen volume. Transfusi trombosit mungkin diperlukan untuk
mengontrol perdarahan.10

Diagnosis
Diagnosa anemia dalam kehamilan dapat di tegakkan dengan :
a. Anamnesis
Pada anemnesis dapat ditemukan gejala yang tidak khas berupa
keluhan lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual,
muntah lebih berat pada hamil muda. Dapat juga di temukan keluhan sesak
napas, berdebar, akral dingin dan sulit berkonsentrasi.
b. Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis yang dapat ditemukan tidak khas, dapat ditemukan
bibir, kuku dan kulit yang pucat, palpitasi, takikardi, sesak napas, stomatitis
angularis, glossitis, koilonikia.
c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

darah tepi untuk mengetahui kadar hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit

8
 (Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH),
and Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)), kadar Fe serum,
ferritin dan Total Iron Binding Capacity (TIBC). Perlu diketahui morfologi
darah tepi dengan pemeriksaan apusan darah tepi.
Bila ditemukan kadar hemoglobin dan hematokrit yang menurun,
disertai dengan MCV dibawah 80 fL, dapat dilakukan pemeriksaan status besi.
Bila ditemukan kadar ferritin menurun, TIBC meningkat dan Fe serum yang
menurun dapat ditegakkan diagnosis anemia defisiensi besi. Akan tetapi bila
hasil pemeriksaan status besi di dapatkan normal namun pasien anemia, dapat
dicurigai kemungkinan talasemia pada pasien. Bila MCV didapatkan 80-94fL,
perhatikan hasil apusan darah tepi dan retikulosit. Bila retikulosit lebih dari 2-
3% dengan morfologi yang abnormal dapat dicurigai terjadinya hemolisis dan
bila morfologi normal dapat dicurigai terjadinya perdarahan. Namun pada
hasil retikulosit yang normal atau rendah dapat dicurigai talasemia. Pada MCV
lebih besar dari 94 fL, dapat dicurigai terjadinya anemia akibat defisiensi asam
folat atau defisiensi vitamin B12.5

Komplikasi
Umumnya pasien dengan anemia pada kehamilan dapat menyebabkan resiko
persalinan prematur serta hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim. Komplikasi
yang dapat terjadi pada janin antara lain bisa terjadi Intrauterine fetal death (IUFD),
berat badan lahir rendah, dapat terjadi cacat bawaan, sistem imun tubuh bayi yang
rendah sehingga mudah terinfeksi dan intelligensi rendah. Pada anemia defisiensi
folat dapat terjadi defek tabung neural pada janin, spina bifida dan kelainan sistem
saraf pusat lainnya.5,10

Pencegahan
Upaya pencegahan untuk menghindari terjadinya anemia dapat diperhatikan
dari penyebab tersering tejadinya anemia pada kehamilan, yaitu akibat defisiensi zat
besi, asam folat dan vitamin B12. Anjurkan wanita usia reproduksi yang berencana
untuk hamil agar melakukan pemeriksaan sebelum hamil sehingga dapat di ketahui
kondisi kesehatannya secara umum, apakah kadar hemoglobin memang rendah
sebelum kehamilan karena kondisi anemia akan memburuk dengan terjadinya
hemodilusi pada kehamilan. Selama kehamilan anjurkan ibu untuk melakukan

9
pemeriksaan antenatal care (ANC) minimal sebanyak dua kali pada trimester pertama,
satu kali pada trimester kedua dan satu kali pada trimester ketiga. Pemberian
supplementasi zat besi, vitamin B12, asam folat secara teratur dapat diberikan untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya anemia akibat defisiensi zat-zat tersebut.5,9,10

10
DAFTAR PUSTAKA
1. Masrizal. Anemia Defisiensi Besi. Jurnal Kesehatan Masyarakat, September
2007, II (1). hal. 140.
2. Sudikno, Sandjaja. Prevalensi dan faktor risiko anemia pada wanita usia subur
di rumah tangga miskin di kabupaten tasikmalaya dan ciamis, provinsi jawa
barat. Jurnal Kesehatan Reproduksi (ISSN 2087-703X) - Vol 7, No. 2, (2016),
hal. 71-82.
3. Departemen Kesehatan. Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
Tahun 2007 Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen
Kesehatan RI. Jakarta: 2009.
4. Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Jakarta:
2013.
5. Tanto Chris, dkk. Kapita selekta kedokteran. Ed 4. Jakarta: Media
Aesculaplus,2014. Jil.1, hal. 408-409.
6. Kementerian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2014. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI. 2015.
7. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers AA, Murray CJL. Comparative quantification
of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected
major risk factors. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2004.
8. Horton S, Ross J. The economics of iron deficiency. Food Policy 2003; 28:
hal.51–75.
9. Abdulmuthalib, Kelainan Hematologik. Dalam: Winkjosastro H, Saifuddin
A.B., Rachimhadhi T (editor). Ilmu kebidanan, edisi ke-4. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Praworiharjo, Jakarta; 2009. hal 774-80.
10. Cunningham FG, dkk. Williams obstetrics. Ed.24. McGraw-Hill Education
eBooks. Hal.1101-20.

11
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Tanjung Duren Raya No.4, RT.12/RW.2, Tj. Duren Utara, Kec. Grogol
petamburan, Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11470

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT IMANUEL LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Olivia Bernadi Tanda Tangan

NIM : 11-2018-103
Dokter pembimbing : dr. Dian Ekasari Maharani, Sp.OG

A. IDENTITAS PASIEN

Masuk Rumah Sakit : 4 April 2019

Identitas Pasien Identitas Suami
No RM : 294446 Nama : Tn. BS
Nama : Ny. LW Usia : 42 tahun
Usia : 25 tahun Pendidikan : S1
Pendidikan : - Agama : Islam
Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Swasta Suku / bangsa : Indonesia / Jawa
Suku/bangsa : Indonesia / Jawa
Alamat : Jl. Bunga Merak 7 Blok 7 J no.25
G2P1A0 ; Hamil 32-34 minggu

12
 B. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 4 April 2019

Keluhan Utama : Pasien G2P1A0 datang dengan keluhan lemas sejak satu minggu
SMRS. Tidak ada keluhan kontraksi, perdarahan, keluar cairan maupun keluhan tidak
merasakan gerakan janin.

Keluhan Tambahan : Pasien mengatakan pusing dan mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G2P1A0 usia 25 tahun datang dengan keluhan lemas 2 hari sejak
seminggu SMRS. Pasien mengatakan usia kehamilannya sekitar 7 bulan. Keluhannya
ini disertai keluhan nyeri pada telinga kanan. 2 hari SMRS pasien merasa pusing
melayang, mual, muntah, dan mata berkunang. Pasien tidak mengeluhkan adanya
demam maupun perdarahan.
Pada hari masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh pusing dan mual. Pasien
tidak memiliki riwayat mual dan muntah yang berlebihan pada kehamilan, tidak
memiliki riwayat melahirkan sungsang maupun riwayat keguguran sebelumnya.
Pasien juga tidak memiliki riwayat trauma selama kehamilan atau tekanan darah
tinggi, gula darah tinggi sebelum maupun selama kehamilan. Pasien mengatakan lupa
tanggal hari pertama haid terakhir, namun usia kehamilan kurang lebih tujuh bulan.

Riwayat Kehamilan:
ANC rutin di dokter spesialis obstetri-ginekologi sebulan sekali, tidak ditemukan
adanya penyulit selama ANC.

Riwayat Haid :
Menarche : 13 tahun
Siklus Haid : 27 hari, teratur, 3-4x ganti pembalut
Lama Haid : 5 hari
HPHT :-
HPL :-

13
Riwayat Perkawinan :
Perkawinan : 1 kali
Menikah usia : 22 tahun
Lama menikah : 3 tahun
Riwayat KB : Tidak ada

Riwayat Kehamilan dan kelahiran

Hamil Tanggal Jenis BB/PB UK Jenis Penolong KB
ke Partus Kelamin (gram/cm) Persalinan
I 15/12/2016 Laki-laki 1800/53 Aterm Normal Dokter -
II Hamil saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu : (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
( - ) Cacar (- ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak
( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( -) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis
( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (- ) Kecelakaan ( - )Dispepsia Fungsional

Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-),
alergi obat (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis

14
 Keadaan Gizi : baik
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 52 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 107x/menit
Suhu : 360C
Pernapasan : 22x/menit
Kulit
Warna sawo matang, kulit hangat, kelembapan lembab, tekstur halus, sianosis (-),
ikterik (-), sedikit pucat (+)
Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan, distribusi rambut merata, warna hitam
Mata
Edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pendarahan sub-
conjungtival (-/-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga
Normotia (+/+), nyeri tekan tragus tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri
tekan paranasal (-).
Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), pucat (+) , perdarahan gusi (-), atrofi papil
lidah (-), coated tongue (-), hiperplasia ginggiva (-), tonsil T1-T1 tenang, faring
hiperemis (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
Thorax
Pulmo & Cor
Anterior Posterior

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris Pergerakan dinding dada simetris

saat statis dan dinamis, ictus cordis saat statis dan dinamis.
tidak terlihat

15
Palpasi Sela iga tidak melebar, fremitus Sela iga tidak melebar, fremitus
taktil simetris, nyeri tekan (-). taktil simetris, nyeri tekan (-).

Ictus cordis teraba pada ICS IV, 1

jari lateral dari linea axilaris
anterior sinistra
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I

lebih besar dari BJ II, murni,
reguler, gallop (-), murmur (-)
Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II
lebih besar dari BJ I, murni,
reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Terlampir pada status obstetrikus
Palpasi : Terlampir pada status obstetrikus
Perkusi : Timpani (+) di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.
Genitalia : Terlampir pada status obstetrikus
Ekstremitas : akral teraba agak dingin, anemis (-/-), oedema (-), deformitas (-)

Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+),
puting susu menonjol (+), pengeluaran ASI (-)
Abdomen :
Inspeksi: Tampak membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi
Nyeri tekan epigastrium dan suprapubik (-)

16
Pemeriksaan Leopold tidak dilakukan
His (-)
Tinggi Fundus Uteri tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Inspeksi Genitalia Eksterna
Tidak dilakukan

17
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 4 April 2019

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 8.1* g/dL 12.0=16.0
Hematokrit 26* % 35-47
Eritrosit 3.85 Juta/μL 3.6-5.8
Trombosit 477* Ribu/mm3 150-450
Leukosit 13.020* /mm3 4400-11300
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 1* % 1-6
Batang 0* % 3-5
Segmen 71* % 40-70
Limfosit 19* % 30-45
Monosit 9 % 2-10
Index Eritrosit
MCV 67.3* fL 80-100
MCH 21.0* pg 26-34
MCHC 31.3* % 32-36
MPV 9.1 fL 7.2-11.1

Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 5 April 2019

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10.5* g/dL 12.0=16.0
Hematokrit 34* % 35-47
Eritrosit 4.86 Juta/μL 3.6-5.8
Trombosit 497* Ribu/mm3 150-450
Leukosit 16.340* /mm3 4400-11300

18
 Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 0* % 1-6
Batang 0* % 3-5
Segmen 91* % 40-70
Limfosit 6* % 30-45
Monosit 3 % 2-10
Index Eritrosit
MCV 70.4* fL 80-100
MCH 21.6* pg 26-34
MCHC 30.7* % 32-36
MPV 9.9 fL 7.2-11.1

Pemeriksaan USG oleh dr. Dian, Sp. OG

Taksiran Partus 5 Juni 2019
USG janin intrauterin/tunggal/hidup letak kepala
EFW 1696 gram, Air ketuban normal
Jenis kelamin perempuan
Placenta fundus grade II

RESUME
Pasien wanita 25 tahun G2P1A0 dengan usia kehamilan 32-34 minggu datang
keluhan lemas dan pusing. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 107x/menit, suhu 360C, pernapasan 22x/menit, kulit dan bibir nampak
pucat. Abdomen: Inspeksi tampak membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+),
palpasi nyeri tekan epigastrium dan suprapubik (-), tidak dilakukann pemeriksaan
Tinggi Fundus Uteri(TFU) maupun pemeriksaan genitalia eksterna.
Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap ditemukan Hb 8.1 g/dL,
Hematokrit 26% dengan MCV 67.3 fL, MCH 21.0 pg, dan MCHC 31.3%. Pada
pemeriksaan USG didapatkan hasil janin intrauterin/utuh/tunggal/hidup letak kepala,
taksiran partus 5 Juni 2019, jenis kelamin perempuan, EFW 1696 gram.

E. DIAGNOSIS
G2P1A0 gravid 32-34 minggu, tunggal, hidup, intrauterin anemia dengan IUGR

19
F. TATALAKSANA
Konsul dr. Abdi, Sp. THT. Jawaban:
± 1 minggu ada terasa nyeri, melayang, mual
Usul: Observasi

Konsul dr. Dian, Sp. OG. Jawaban:

 Pro perbaikan keadaan umum dg transfusi PRC 2 kolf/hari sampai dengan
Hb≥10g%
 Terapi: Maltofer 2x1
Duvadilan 2 x ½
Folamil Genio 1x1
Osfit 1x1
Inj Dexametaxon 2x1amp IV
 CTG di ruangan
 Observasi TD, N, RR, flux

G. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Follow Up
22 April 2019
S: Kontrol
O: Tensi 110/70
USG: janin intrauterin/tunggal/hidup letak kepala
EFW 2182 gram, Air ketuban normal
Placenta ant grade II
A: G2P1A0 gravid 34-36 minggu tunggal, hidup
P: Terapi: Maltofer 1x1
Prolacta 1x1
Osfit 1x1
Kontrol 2 minggu lagi

20
Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 22 April 2019

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10.5* g/dL 12.0=16.0
Hematokrit 33* % 35-47
Eritrosit 4.77 Juta/μL 3.6-5.8
Trombosit 266 Ribu/mm3 150-450
Leukosit 9.110 /mm3 4400-11300
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 3 % 1-6
Batang 0* % 3-5
Segmen 67 % 40-70
Limfosit 20* % 30-45
Monosit 10 % 2-10
Index Eritrosit
MCV 70.0* fL 80-100
MCH 22.0* pg 26-34
MCHC 31.4* % 32-36
MPV 9.8 fL 7.2-11.1

3 Mei 2019
S: keluhan perut nyeri
O: Tensi 100/70
USG: janin intrauterin/tunggal/hidup letak kepala
EFW 2500 gram, Air ketuban normal
Placenta fundus grade II
A: G2P1A0 gravid 37-38 minggu, tunggal, hidup
P: Terapi: Martofer 1x1
Kontrol tanggal 27 Mei 2017 -> CTG

21
Pembahasan
1. Anamnesis
Pada anamnesis pada tanggal 4 Apri 2019 diketahui pasien G2P1A0,
usia 25 tahun, hamil tujuh bulan, dengan keluhan lemas lebih dari satu minggu
yang tidak membaik. Keluhan pasien disertai pusing dan mual namun tidak
ada muntah. Keluhan kontraksi, perdarahan, keluar cairan maupun keluhan
tidak merasakan gerakan janin disangkal.

2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
107x/menit, suhu 360C, pernapasan 22x/menit, kulit dan bibir nampak pucat.
Abdomen: Inspeksi tampak membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut nadi pasien dan frekuensi
pernapasan yang meningkat dari normal. Ini mungkin terjadi akibat
kompensasi tubuh akan kondisi kurangnya sel darah merah untuk mengangkut
oksigen ke jaringan di seluruh tubuh. Pemeriksaan leopold dan denyut jantung
janin, vaginal touché tidak dilakukan.

3. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap ditemukan Hb 8.1 g/dL,
hematokrit 26%, trombosit 477.000 ribu/mm3, leukosit 13.020 /mm3, MCV
67.3 fL, MCH 21.0 pg, dan MCHC 31.3%, Kadar hemoglobin yang rendah
disertai volume rata-rata sel darah merah dibawah 80fL mengindikasi
terjadinya anemia mikrositik pada pasien. Kadar MCH dan MCHC yang
rendah mengindikasi kadar hemoglobin dalam setiap sel darah merah lebih
rendah dari normal, mengindikasikan bahwa sel-selnya bersifat hipokrom.
Perlu dicurigai defisiensi zat besi pada anemia mikrositik hipokrom
yang terjadi pada ibu hamil karena defisiensi zat besi adalah penyebab yang
paling sering terjadi. Diagnosa lain yang dapat di curigai adalah penyakit
thalassemia pada ibu. Pemeriksaan untuk mengkonfirmasi hal ini dapat
dilakukan pemeriksaan status besi pasien, bila status besi normal diagnosa
lebih kepada thalassemia akan tetapi bila ditemukan hasil kadar ferritin yang
menurun, TIBC meningkat dan Fe serum yang menurun dapat ditegakkan
diagnosis anemia defisiensi besi. Akan tetapi pada kasus ini tidak dilakukan

22
pemeriksaan status besi pada pasien dan pasien tidak memiliki riwayat
talasemia sehingga anemia mikrositik hipokrom pada pasien ini diduga akibat
defisiensi zat besi.
Terdapat trombositosis pada pasien yang mungkin terjadi akibat
kompensasi tubuh terhadap kurangnya sel darah merah untuk mentransport
oksigen sehingga produksi trombosit pada sumsum tulang meningkat.
Terdapat peningkatan leukosit namun masih dalam batas normal nilai leukosit
pada ibu hamil.
Pemeriksaan USG didapatkan hasil janin
intrauterin/utuh/tunggal/hidup letak kepala dengan taksiran partus 5 Juni 2019,
jenis kelamin perempuan, EFW 1696 gram.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, maka dapat ditegakkan diagnosis pasien G2P1A0 gravid 32-34
minggu intrauterin, tunggal, hidup, anemia mikrositik hipokrom (suspek ec
defisiensi zat besi).

Diagnosis tambahan:
Pasien juga mengeluh adanya nyeri telinga sehingga di konsulkan
kepada dr. Abdi, Sp. THT dengan working diagnosis suspek serumen
obturans, dengan hasil diusulkan untuk observasi.
Pada pemeriksaan penunjang USG didapatkan berat bayi yang tidak
sesuai dengan usia kehamilan sehingga di diagnosa sebagai Intrauterine
growth restriction (IUGR). IUGR didefinisikan sebagai janin yang gagal
mencapai potensi pertumbuhannya. Diagnosis IUGR dilakukan berdasarkan
penetapan usia kehamilan yang akurat, penilaian faktor-faktor risiko, diikuti
oleh USG untuk pertumbuhan janin. Diagnosis IUGR dibuat ketika prediksi
berat janin kurang dari sepuluh persen persentil untuk usia kehamilan yang
dihitung dengan pengukuran biometrik.

Gambar 1. Algoritma diagnosis IUGR.

23
 EFW = estimated fetal weight; UA = umbilical artery; AFI = amniotic fluid index;
TORCH = toxoplasmosis, other (syphilis), rubella, cytomegalovirus, herpes;
PCR = polymerase chain reaction; NIPT = non-invasive prenatal testing
Sumber: Suhag A, Berghella V. Curr Obstet Gynecol Rep (2013) 2: 102.
https://doi.org/10.1007/s13669-013-0041-z

Ibu memiliki riwayat bayi lahir dengan Berat Bayi Lahir Rendah
(BBLR) pada kehamilan pertama yang lahir aterm. Pada hari pertama masuk
rumah sakit pada tanggal 4 April 2019, hasil EFW pada USG adalah 1696g
sehingga diagnosis pasien menjadi G2P1A0 gravid 32-34 minggu intrauterin,
tunggal, hidup, anemia mikrositik hipokrom (suspek ec defisiensi zat besi)
dengan serumen obturans dan IUGR. Namun meningkat menjadi 2182g pada
pemeriksaan di tanggal 22 april 2019 dan 2500g pada tanggal 3 Mei 2019.
4. Tatalaksana
Terapi yang diberikan dapat berupa medikamentosa dan
nonmedikamentosa. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi
zat besi dan vitamin C, dan hindari kopi dan teh yang dapat menghambat
absorbsi zat besi. Pemberian supplementasi zat besi dan vitamin C per oral
juga dapat diberikan. Transfusi darah dapat diberikan bukan hanya dari kadar
hemoglobin saja tetapi memperhatikan kondisi klinis pasien, dimana pada
kasus ini diperlukan untuk memperbaiki kondisi umum ibu.

24