Nomor SOP 503/ /DPMPTSP-II/2018

Tgl. Dibuat
Tgl. Revisi
Tgl. Efektif
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PEMERINTAH KABUPATEN Pelayanan Terpadu Satu Pintu
KAYONG UTARA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN Disahkan
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Oleh
(DPMPTSP) H. SUPARDI, SE
Pembina /IV.a
NIP. 196306071986031028
A. NAMA SOP Pelayanan Izin Praktek Dokter
B. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2017 tentang
Optimalisasi Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 112 Tahun 2016 tentang
Konfirmasi Status Wajib Pajak Dalam Pemberian Layanan Publik
Tertentu Di lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Kepala BKPM Nomor 7 Tahun 2017 tentang Konfirmasi
Status Wajib Pajak Dalam Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pusat di Badan Koordinasi Penanaman
Modal;
6. Peraturan Kepala BKPM Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2018
tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Fasilitas Penanaman
Modal.

C. KETERKAITAN SOP Informasi.

SOP Pemeriksaan lapangan.
SOP Pelayanan Pengaduan.
SOP Kearsipan.
D. PERINGATAN Apabila permohonan tidak mememenuhi persyaratan harus ditolak,
proses selanjutnya dapat dilayani setelah persyaratan terpenuhi.
E. KUALIFIKASI 1. Menguasai Peraturan Perundang-Undangan yang berkaitan dengan
PELAKSANA Kesehatan dan Kedokteran;
2. Memahami Tata cara Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu;
3. Dapat mengoperasikan computer.
F. PERALATAN DAN 1. Komputer
PERLENGAKAPAN 2. Bosur
3. Formulir pendaftaran
4. Formulir Berita Acara Pemeriksaan Lapangan
5. Kartu Kendali
6. Buku Register
7. Buku Panduan (Per-UU-an yang terkait, Persyaratan dan buku katalog
Penomoran)
G. PENCATATAN DAN 1. Setiap permohonan harus dicatat di buku registrasi
PENDATAAN 2. Setaip Pelaksana wajib mengisi Kartu Kendali sesuai dengan
tahapannya.
3. Permohonan yang telah selesai dan diberi nomor harus dicatat di buku
arsip dan buku registrasi.
H. SASARAN Para Dokter

I. MASA BERLAKU 5 (lima) Tahun

J. PENANDA TANGAN Kepala DPMPTSP Kabupaten Kayong Utara

1
K. WAKTU PELAYANAN 5 (lima) Hari Kerja

L. PERSYARATAN Persyaratan
1. Formulir Permohonan Perizinan bermaterai Rp. 6000,-;
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Foto copy NPWP (telah dilakukan KSWP Valid);
4. Surat Tanda Registrasi Dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi
yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang berlaku;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (Praktik Mandiri) dan
atau ;
6. surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktiknya;
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau
pada instansi dari fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna
waktu (dikecualikan Praktik Mandiri);
8. Surat rekomendasi dari organissasi profesi, sesuai tempat praktik;
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4
sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Surat Keterangan Pendaftaran dan Pembayaran Iuaran Jaminan
Kesehatan (bagi yang baru) atau Kartu BPJS;
11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00,-dilampiri KTP/tanda identitas
pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas
permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

M. BIAYA Rp. 0,-

2
3