Panduan AP 1

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi, keluhan dan kebutuhan yang tidak sama satu
dengan lainnya. Asesmen (pengkajian atau penilaian) awal terhadap pasien dilakukan sebelum
pelayanan diberikan karena sangat penting untuk menentukan tindakan yang akan diberikan
kepada pasien. Kesalahan dalam asesmen pasien dapat menyebabkan kegagalan dalam
pemberian pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan ulang, baik asesmen awal maupun ulang
bersifat dinamis dan periodik, artinya perlu penilaian ulang setiap ada perubahan kondisi pasien
dan dilakukan secara berkala. Hal ini untuk menentukan rencana pelayanan selanjutnya dan
menentukan respon pasien terhadap reaksi pengobatan. Meskipun dinamis dan periodic , baik
asesmen awal maupun ulang tidak terjadi hilangnya data atau informasi yang diperlukan untuk
menetapkan tindak lanjut bagi pasien.
Setiap asesmen yang dilakukan, perlu didokumentasikan secara benar, karena selalu untuk
mereview tindakan yang telah diberikan juga untuk bukti legal dari tindakan tersebut.
Panduan asesmen ini di buat untuk membantu petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan yang tepat, efektif, dan efisien serta terdokumentasi secara benar.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk urgensi, efektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah . Proses asesmen pasien adalah
proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan sebagian besar unti kerja rawat inap dan
rawat jalan.
Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dan data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan
pasien
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “Imaging Diagnostic” radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
1
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di
identifikasi
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan mendasari
proses pembuatan Panduan Asesmen Pasien
2. Membantu para klinisi dan petugas yang terlibat dalam keperawatan pasien dalam
menyusun Panduan Asesmen Pasien yang optimal dan profesional untuk memenuhi
kebutuhan pasien
3. Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman, dan efisien sejak
pasien masuk, diterima di Tempat Penerimaan Pasien sampai selesai pemeriksaan atau
pengobatan, dan sampai pasien pulang dari rumah sakit
4. Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan serta pengobatan medis
5. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan sehingga pasien mendapatkan
pelayanan pengobatan yang memuaskan sesuai penyakit yang diderita
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup kegiatan Asesmen Pasien adalah memberikan pelayanan

pada pasien yang datang berobat untuk mendapatkan data atau informasi dari pasien umum
khusus maupun emergensi atau pasien gawat darurat , kamar operasi yang selanjutnya
dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk penetapan diagnosis medis dan pemberian terapi
kepada semua pasien yang datang berobat ke RSU Rachmi Dewi,atau kiriman dari dokter di
luar rumah sakit. serta penentuan apakah pasien bisa pulang, lanjut rawat inap di RSU
Rachmi Dew iatau perlu di rujuk ke rumah sakit lain.
Pelayanan Asesmen Pasien dilakukan selama 24 jam dengan pembagian dinas 3 shift,
yang saling berkaitan dengan unit terkait di rumah sakit , terutama pasien yang datang di
instalasi gawat darurat yang selanjutnya ke rawat inap serta kamar operasi .
2
1. Lingkup Area
a. Pelaksana pedoman ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
1) Staf Medis
2) Staf Perawat
3) Staf Bidan
4) Staf Farmasi
5) Staf Gizi
b. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Pedoman Asesmen Pasien adalah :
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Instalasi Rawat Jalan
3) Instalasi Intensive Care Unit
4) Instalasi Farmasi
5) Instalasi Bedah Sentral
6) Gizi
7) Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
a) Ruang Perawatan Rawat Dewasa
b) Ruang Perawatan Anak
c) Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
2. Kewajiban Dan Tanggung Jawab
a. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib memahami tentang Pedoman Asesmen Pasien
b. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien) Bertanggung jawab
melakukan Pedoman Asesmen Pasien
c. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
1) Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami Pedoman Asesmen Pasien
2) Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pedoman Asesmen Pasien
d. Manajer
1) Memantau dan memastikan Pedoman Asesmen Pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi
2) Menjaga standarisasi dalam menerapkan Pedoman Asesmen Pasien
3
D. BATASAN OPERASIONAL
Untuk membantu mengarahkan pemahaman isi buku ini, perlu di ketahui batasan
operasional beberapa istilah penting yang terkait dengan kerangka asesmen pasien di
Rumah sakit. Batasan operasional dibawah ini merupakan batasan istilah, baik dari sumber
buku pedoman asesmen pasien yang baik maupun dari sumber- sumber lain yang yang di
pandang sesuai dengan kerangka konsep asesmen pasien yang terurai dalam buku ini.
1. Asesmen pasien yang dilakukan di Rawat Jalan
2. Asesmen pasien yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat
3. Asesmen pasien yang dilakukan di Instalasi Rawat Inap
4. Asesmen pasien yang dilakukan di Instalasi Kamar Operasi .
E. LANDASAN HUKUM
Sebagai dasar dikeluarkanya surat keputusan ini adalah ketentuan dalam bidang kesehatan
terutama yang menyangkut asesmen pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen
4. Peraturan Pemerintah Nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
4
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Dalam melaksanakan asesmen pasien, kualifikasi tenaga yang terlibat adalah sebagai berikut :
1. Dokter ( baik dokter umum, spesialis dan consultan)
2. Perawat ( Kepala Ruangan dan Ka Tim/ Penanggung Jawab Shift dan perawat assosiet minimal
masa kerja 1 tahun )
3. Bidan ( Kepala Ruangan dan Ka Tim/ Penanggung Jawab Shift, bidan asssosiet bermasa kerja
minimal 1 tahun )
4. Apoteker
5. Ahli Gizi
JML JUMLAH
NO UNIT KERJA KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERANGAN
TT TENAGA
S1 DIII DIII
SPK SPRG
Kep Kep Keb
1. Ruang Rawat
34 28 5 23 - - Cukup
Inap
2. Ruang
Kebidanan dan 19 8 - - 8 - - Cukup
Kandungan
3. Ruang Neonatal 2 2 - - 4 - - Cukup
4. Ruang ICU 2 2 - 2 - - - Cukup
5. Instalasi Gawat
- 4 - 4 - - - Cukup
Darurat
6. Instalasi Bedah 2
sentral Km
5 1 4 - - Cukup
Op
7. Instalasi Rawat
4 4
jalan
 Poli KIA/KB - 2 - - 2 - -
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
5
1. Kepala Instalasi Gawat Darurat adalah seorang dokter umum dan membawahi seorang kepala
ruangan dengan pendidikan D III keperawatan dan dibantu staf keperawatan sebanyak 4 perawat
terdiri dari perawat penanggung jawab shift dan perawat pelaksana
2. Kepala Instalasi Rawat Jalan adalah seorang dokter umum dan membawahi dua orang kepala
ruangan dengan pendidikan D III Keperawatan dan D III Kebidanan dan dibantu staf keperawatan
sebanyak 4 tenaga medis terdiri dari 2 perawat dan 2 kebidanan.
3. Kepala Instalasi Rawat Inap adalah seorang D III Keperawatan dan membawahi 1 orang kepala
ruangan dengan pendidikan D III sebanyak : 16 orang, D III Keperawatan sebanyak : 8 orang dan
D III Kebidanan sebanyak : 8 orang.
4. Kepala Instalasi Intensive Care Unit adalah seorang dokter Spesialis Anestesia dan membawahi 1
orang kepala ruangan dengan pendidikan D III dan dibantu staf keperawatan sebanyak 3 perawat
terdiri dari perawat penanggung jawab shift dan perawat pelaksana
5. Kepala Instalasi Bedah Sentral adalah seorang dokter Spesialis Bedah dan membawahi 1 orang
kepala ruangan dengan pendidikan D III Keperawatan dan dibantu staf keperawatan sebanyak 5
perawat terdiri dari perawat penanggung jawab shift dan perawat pelaksana
C. PENGATURAN JAGA
1. Instalasi Gawat Darurat dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3 shift dimana pada
shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2 dinas mulai Jam 14.00 wib
s/d jam 21.00 wib dan shift 3 dinas mulai 21.00 wib s/d jam 07.00 wib
2. Instalasi Rawat Jalan dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 2 shift dimana pada shift
I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, sedangkan shift 2 dinas mulai Jam 14.00
wib s/d jam 21.00 wib.
3. Instalasi Rawat Inap dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3 shift dimana pada shift
I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2 dinas mulai Jam 14.00 wib s/d jam
21.00 wib dan shift 3 dinas mulai 21.00 wib s/d jam 07.00 wib
4. Instalasi Intensive Care Unit dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3 shift dimana
pada shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2 dinas mulai Jam 14.00
wib s/d jam 21.00 wib dan shift 3 dinas mulai 21.00 wib s/d jam 07.00 wib
5. Instalasi Bedah Sentral dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 2 shift dimana pada
shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2 dinas mulai Jam 14.00 wib
s/d jam 21.00 wib, dan juga diatur jam dinas cito jika dibutuhkan.
BAB III
6
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
1. Instalasi Gawat Darurat terdiri dari :
a. Ruang penerimaan pasien
b. Ruang dokter
c. Ruang Triase
d. Ruang Resusitasi
e. Ruang Observasi
f. Ruang obgyn
2. Instalasi Rawat jalan terdiri dari :
a. Ruang penerimaan pasien
b. Ruang dokter
c. Ruang Poli Spesialis
d. Ruang Poli Umum
e. Ruang Poli KIA /KB
3. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
a. Ruang Kepala Instalasi Rawat Inap
b. Ruang Kepala ruang dan Nurse Station
c. Ruang Perawatan ( Kelas VVIP,Kelas VIP, Kelas I, Kelas II dan Kelas III) Total
ruangan sebanyak : 53 TT
4. Instalasi Intensive Care Unit terdiri dari :
a. Ruang Kepala Instalasi
b. Ruang Nurse Station
c. Ruang Perawatan sebanyak : 1 TT
5. Instalasi Bedah Sentral terdiri dari :
a. Ruang Kepala Instalasi
b. Ruang Dokter
c. Ruang Ganti
d. Ruang Aseptik
e. Ruang Operasi ( sebanyak 2 kamar operasi)
7
f. Ruang rapat
g. Ruang Pencucian instrument
h. Gudang peralatan/instrument
B. STANDAR FASILITAS
Dalam mendukung kegiatan untuk memenuhi asesmen pasien di RSU Rachmi Dewi,
maka fasilitas pendukung yang harus tersedia perlu dipersiapkan sebagai berikut :
1. Ruangan yang digunakan untuk melakukan asesmen pasien atau keluarga
2. Dokumen asuhan :
a. Pengkajian medis
b. Pengkajian keperawatan/kebidanan
c. Pengkajian farmasi
d. pengkajian gizi
e. Pengakajian manajemen nyeri
f. Pengkajian manajemen pasien jatuh
g. Pengkajian akhir kehidupan/tahap terminal
3. Dokumen RM pasien
BAB IV
8
TATALAKSANA PELAYANAN
A. TATALAKSANA ASESMEN PASIEN

1. Penerimaan Pasien
Tata cara penerimaan pasien yang datang untuk berobat adalah sebagian dari sistem
prosedur pelayanan rumah sakit, tata cara melayani pasien dapat dinilai baik apabila
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
a. Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau pasien Gawat
Darurat (berobat rawat jalan) dan pasien rawat inap.
b. Penerimaan pasien menurut jenis kedatangannya dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien baru : yaitu pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat
2) Pasien lama : yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit untuk perawatan lanjutan
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lain untuk
keperluan perawatan lanjutan.
3) Datang atas kemauan sendiri, keluarga dan kerabat atau saudara
4) Pasien gawat darurat yang sudah tertangani kegawatannya dan perlu perawatan
lanjutan untuk rawat inap.
2. Ketentuan Penerimaan Pasien :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit atau keluhan.
2. Pasien yang tidak gawat darurat maupun yang gawat darurat
3. Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan
4. Pasien yang dapat diterima untuk rawat inap apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit
b. Dikirim oleh dokter poliklinik atau dokter IGD
B. ASESMEN PASIEN
9
1. Rawat Jalan Poliklinik
Pelaksanaan asesmen :
a. Dokter umum/ spesialis dan mempunyai Surat ijin Praktik (SIP) di RSU Rachmi Dewi
b. S1/ DIII keperawatan/ Kebidanan mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan sudah
bekerja minimal selama 1 tahun di RSU Rachmi Dewi
1) Asesmen Awal
a) Pasien atau keluarga menuju ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP)
b) Selesai dilakukan pendaftaran maka pasien dan keluarga diantar oleh petugas TPP
ke masing-masing poliklinik/dokter yang dituju sesuai dengan keluhan/penyakit
pasien beserta status rekam medisnya.
c) Saat pemanggilan pasien dan sampai di ruang pemeriksaan
(dokter/perawat/bidan) melakukan verifikasi identitas pasien disesuaikan dengan
status rekam medisnya
d) Dokter dan perawat/bidan asisten berkolaborasi melakukan asesmen awal pada
pasien saat datang berobat
e) Lakukan asesmen awal berdasarkan usia/kelompok/kasus penyakit pasien dengan
isi minimal SOAP yang berbentuk narasi :
f) Lakukan pemeriksaann penunjang lain bila diperlukan
 Subjek yang terdiri dari anamnesa keluhan utama, riwayat alergi, untuk kasus
obstetri gynekologi ditambah riwayat kehamilan, persalinan, pemakaian alat
kontrasepsi, serta untuk anak-anak ditambah riwayat persalinan, imunisasi dan
tumbuh kembang
 Objek yang terdiri dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital (termasuk rasa
nyeri) dan pemeriksaan penunjang.
 Asesmen : diagnosis yang didapatkan
 Planning : terapi/ tindakan yang diberikan
g) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan asesmen, buat rencana dan tindakan
keperawatan/medis yang disusun berdasarkan skala prioritas (mulai dari penilaian
keadaan umum pasien, pemeriksaan fisiknya, dan terakhir pemeriksaan
penunjang) untuk menetukan pemberian terapi, tindakan atau pelayanan
10
selanjutnya, bila perlu kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain (dokter
spesialis lain atau ahli gizi)
h) Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/ keluarga untuk menetukan
keputusan yang diambil untuk pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di
lembar medical record rawat jalan
i) Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah dilakukan,
apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu untuk rawat inap atau lanjutan
j) Jika pasien dipulangkan, maka perlu dilakukan pencatatan melalui resume rawat
jalan
k) Jika pasien direncanakan untuk rawat inap, maka harus dilengkapi surat
permintaan masuk rumah sakit (MRS) sambil pasien dilakukan observasi selama
menunggu proses rawat inap dan jika pasien dalam kondisi gawat darurat maka
perlu dirujuk ke Instalasi Gawat darurat untuk penanganan kegawaduratanya
l) Dokter menulis semua asesmen dan tindakan yang telah dilakukan dalam berkas
rekam medis pasien rawat jalan
m) Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri (ringan, sedang atau berat)
maka perawat/bidan melakukan asesmen, intervensi dan implementasi sesuai
dengan panduan manajemen nyeri dan didokumentasikan di RM pada pengkajian
nyeri
n) Sedangkan untuk asesmen medis awal dokter mengisi di berkas rekam medis
pasien yaitu anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh dokter, khusus pada pasien
yang akan dilakukan tindakan pembedahan dan anasthesi untuk asesmen medis
awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anasthesi atau bedah
o) Pasien yang ODC (One Day Care) langsung ke Instalasi Kamar Operasi,
pengisian asesmen awal peri operatif dilakukan oleh perawat rawat jalan
berdasarkan format asesmen keperawatan peri opertif
p) Asesmen intra opearasi dan post operasi dilakukan di kamar operasi
q) Dokumentasi asesmen medis dan keperawatan awal harus selesai maksimal 30
menit setelah pasien masuk rumah sakit bila pasien dirawat inapkan atau lebih
cepat lebih baik karena kondisi pasien
11
r) Dokumentasi asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut atau non
kronis diperbaharui setelah 1 bulan
s) Dokumentasi asesmen awal rawat jalan dengan penyakit kronis diperbaharui
setelah 3 bulan
2) Asesmen Ulang
Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di Instalasi Rawat Jalan
sebagai berikut :
a) Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan (waktu sesuai perkembangan
penyakit pasien)
b) Pasien yang sudah diprogramkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi) ulangan dan diminta kembali ke poliklinik setelah ada
hasil pemeriksaan penunjang dan pasien yang sudah terjadwal untuk rehabilitasi
medis lanjutan
c) Dokter melakukan analisa permasalahan dan kebutuhan pasien serta
merencanakan pemberian pelayanan atau pengobatan berikutnya sesuai dengan
respon pasien saat itu
d) Pendokumentasian asesmen ulang pada format yang telah disediakan sebagai
follow up status kesehatan pasien tersebut di status poliklinik
e) Bila diperlukan untuk konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien dengan keterangan bahwa direncanakan untuk
dikonsultasikan
f) Informasikan pada pasien atau keluarga bila diperlukan kontrol ulang
2. Asesmen Gawat Darurat

Pelaksana asesmen :
a. Dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) di RSU RACHMI DEWI, bersertifikat
Advance Cardiac Life Support (ACLS) / Advanced Trauma Life Support (ATLS)
b. Perawat dengan pendidikan S1/ DIII Keperawatan dan sudah bekerja minimal 1 tahun
di IGD RSU Rachmi Dewi, bersertifikat PPGD/BLS/BTLS
12
a) Asesmen Awal
a) Pasien/keluarga/kerabat/pengantar menuju Instalasi Gawat Darurat
b) Petugas kesehatan Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) melakukan proses skrining
Triage dan asesmen awal, antara lain :
 Seleksi pasien berdasarkan tingkat kegawatannya
 Masukkan pasien gawat darurat di ruang resusitasi
 Lakukan tindakan keperawatan atau medis sesuai dengan kondisi pasien
 Lakukan rujukan segera ke pemeriksaan penunjang bila di perlukan
c) Lakukan asesmen medis awal saat pasien datang dengan isi minimal SOAP
d) dan didokumentasikan di RM / lembar anamneses dan pemeriksaan fisik oleh
dokter, yang terdiri dari :
 Subyek : yang terdiri dari keluhan utama pasien , anamnesa
 Obyek : yang terdiri dari pemeriksaan fisik head to toe, tanda tanda vital
 Asesmen : diagnose yang didapatkan, diagnosa banding bila ada
 Planning : tindakan / pengobatan yang diberikan
e) Edukasi yang diberikan pada pasien/ keluarga bila pasien tidak rawat inap dicatat
dalam rekam medis gawat darurat, bila pasien dirawat inapkan maka
pendokumentasian di lembar edukasi RM
f) Perawat melakukan asesmen keperawatan awal saat pasien datang (berdasarkan
usia/ kelompok/kasus penyakit pasien) yang terdiri dari tanda- tanda vital,
pengkajian nyeri, pengkajian pasien jatuh dan riwayat kesehatan, untuk kasus
kebidanan asesmen awal sampai dengan riwayat kebidanan ) dan
didokmentasikan di RM.
g) Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri ( ringan, sedang, berat )maka
dokter/ perawat melakukan intervensi dan implementasi sesuai dengan panduan
manajemen nyeri
h) Lakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang lain bila diperlukan
i) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan asesmen, buat rencana dan tindakan
keperawatan / medis yang disusun berdasarkan skala prioritas ( mulai dari
penilaian keadaan umum pasien, pemeriksaan fisiknya, dan terakhir pemeriksaan
penunjang ) untuk menentukan pemberian terapi, tindakan atau pelayanan
13
selanjutnya, bila perlu kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain ( dokter
spesialis )
j) Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/keluarga untuk
menentukan keputusan yang diambil untuk pelayanan selanjutnya dan
didokumentasikan di lembar rekam medis pasien.
k) Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah dilakukan
apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu untuk rawat Inap atau lanjutan.
l) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dan anestesi untuk asesmen
medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah
dilakukan di lembar RM /anamneses dan pemeriksaan fisik oleh dokter, lembar
rencana pelayanan dan catatan pelayanan.
m)Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis yang sudah terisi disimpan
ke instalasi rekam medis, bila pasien dirawat inapkan maka berkas rekam medis
tersebut disertakan ke ruang rawat inap sampai pasien pulang.
n) Dokumentasi asesmen medis dan keperawatan awal di unit gawat darurat harus
selesai maksimal 30 menit setelah pasien masuk rumah sakit bila pasien dirawat
inapkan atau lebih cepat lebih baik karena kondisi pasien
b) Asesmen Ulang
Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di Instalasi Gawat Darurat
sebagai berikut :
a) Pasien yang telah dilakukan tindakan medis/keperawatan dan memerlukan
observasi dan evaluasi dengan waktu maksimal 2 jam (sesuai dengan kasus dan
tindakan yang diberikan )
b) Dokumentasikan hasil asesmen ulang di lembar observasi pasien Gawat Darurat.
3. Asesmen Rawat Inap
a. Asesmen Awal
Kualifikasi pelaksana asesmen awal di ruang rawat inap :
1) Dokter umum/ dokter spesialis yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) di
RSU Rachmi Dewi
2) Perawat, bidan, dan ahli gizi yang mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR )
dan sudah bekerja minimal 6 bulan di RSU Rachmi Dewi
14
b. Pelaksanaan Asesmen Awal :
1) Pasien tiba di ruang perawatan diantar oleh petugas TPP/ perawat atau bidan
Polikinik/ perawat Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
2) Sampai di ruang perawatan perawat melakukan verifikasi identitas pasien
( nama,tanggal lahir, alamat, jenis kelamin ) sambil mencocokkan dengan status
pasien dangelang identitas bila sudah terpasang
3) Perawat melakukan asesmen keperawatan awal ( berdasarkan usia/
kelompok/kasusPenyakit pasien )
4) Pasien yang berasal dari TPP, perawat mengisi asesmen / pengkajian awal yang
terdiri dari Tanda- tanda vital, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, riwayat
kesehatan (untuk kasus kebidanan ditambah riwayat kebidanan, dan untuk kasus
anak ditambah dengan riwayat tumbuh kembang ), pengkajian fisik, kebutuhan
aktifitas, nutrisi, eliminasi, sexual/ reproduksi, komunikasi, pendidikan /
pengajaran, respon emosi /psikologi, social dan manajemen kesehatan sampai
dengan daftar masalah keperawatan yang timbul, sedangkan bila pasien berasal
dari IGD/ poliklinik maka perawat meneruskan asesmen/ pengkajian awal dari
pengkajian fisik sampai dengan daftar masalah keperawatan yang timbul dan di
dokumentasikan di Rekam Medis di sertai dengan tandatangani dan nama lengkap
perawat yang mengkaji
5) Asesmen rencana kebutuhan pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS, dan di
Dokukmentasikan di Rekam Medis
6) Dokter melakukan asesmen awal di lembar anamneses dan pemeriksaan fisik oleh
dokter yang terdiri dari :
a) Subjek yang terdiri dari keluhan utama pasien, anamneses
b) Objek yang terdiri dari pemeriksaan fisik head to toe, tanda - tanda vital
c) Asesmen : diagnosis yang didapatkan, diagnosis banding bila tidak ada
d) Planning : tindakan/ pengobatan yang di berikan
7) Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri ( ringan, sedang atau berat )
maka dokter/ perawat melakukan intervensi dan implementasi sesuai
denganpanduan manajemen nyeri
15
8) Tentukan diagnosis pasien, buat rencana dan tindakan keperawatan/ medis
berdasarkan skala prioritas ( mulai dari penilaian keadaan umum pasien,
pemeriksaan fisiknya, dan terakhir pemeriksaan penunjang ), kolaborasikan
dengan dokter spesialis lain atau yang merawat untuk tindakan medis, pemberian
terapidan tindakan/ pelayanan selanjutnya atau kolaborasi dengan tim medis lain
bila diperlukan .
9) Informasikan/ berikan edukasi kepada keluarga/pasien untuk ikut dalam
pengambilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya
10) Tulis hasil asesmen medis dan keperawatan awal di berkas rekam medis pasien
dan harus selesai maksimal 24 jam sejak pasien dirawat inapkan atau lebih cepat
lebih baik karena kondisi pasien terutama pada pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan, asesmen medis awal harus didokmentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah di rekam medis/ lembar rencana pelayanan/ catatan
pelayanan
11) Perbarui / ulangi pemeriksaan fisik dan verifikasi riwayat kesehatan pasien
saatmasuk rumah sakit bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien rawat inap,
catat semua hasil asesmen termasuk perubahan kondisi pasien yang signifikandi
status pasien.
c. Asesmen Ulang
Asesmen ulang dilakukan sebagai tolak ukur rencana pengobatan selanjutnya
serta rencana pemulangan, ketentuan pasien yang dapat dilakukan assesmen ulang di
unit rawat inap yang sudah dilakukan pengobatan atau terapi sebelumnya,baik berupa
obat-obatan, rehabilitasi medis, operasi atau tindakan medis lainya, yang melakukan
asesmen ulang adalah :
1) Dokter umum/dokter spesialis yang mempunyai SIP di RSU Rachmi Dewi
2) Perawat,bidan, dan ahli gizi yang mempunyai STR dan sudah bekerja minimal
6 bulan di RSU RACHMI DEWI
3) Tenaga kesehatan lain yang dari luar RSU RACHMI DEWI yang mempunyai
SIP di RSU RACHMI DEWI
16
d. Pelaksanaan Assesmen Ulang :
1) Mengidentifikasi kebenaran identitas pasien yang akan dilakukan assesmen ulang
2) Dokter, perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi melakukan observasi atau
pemeriksaan langsung pada pasien yang terdiri dari respon pasien , tanda-tanda
vital dan kebutuhan pasien lainnya sesuai dengan bidangnnya masing- masing
3) Tenaga kesehatan mengidentifikasi respon pasien yang telah dilakukan
pengobatan atau terapi sebelumnya disertai kolaborasi dgn hasil pemeriksaan
secara periodic maksimal 24 jam setelah pemberian pengobatan atau terapi bila
kondisi akut, bila kondisi non akut dokter melakukan asesmen ulang tiap 48 jam
sekali.
4. Asesmen Gizi/Nutrisi
Dalam merencanakan dan melakukan asesmen/asuhan gizi (nutrisi) dan atau
penyuluhan atau konsultasi diit dan rujukan diit secara individual bagi pasien rawat inap
dan rawat jalan dan melakukan penyuluhan kelompok sesuai jadwal dari Tim PKMRS.
a. Asesmen Dan Penyuluhan Gizi Rawat Inap
1) Ahli gizi melakukan asesmen dan penyuluhan di ruang rawat inap dilakukan
sesuai dengan permintaan dari dokter yang merawat, dari pasien atau keluarga
pasien, dan apabila pasien tersebut dipandang perlu untuk mendapatkan
konsultasi gizi.
2) Materi yang diberikan sesuai dengan keadaan dan kondisi pasien.
3) Ahli gizi memberikan leaflet setiap setelah melakukan konsultasi gizi yang
pertama kali.
4) Diet yang diberikan antara lain diet TKTP, RG, DM, dan lain sebagainya.
5) Setelah melakukan asesmen dan memberikan penyuluhan gizi kepada pasien
dan keluarganya ahli gizi melaporkan kepada perawat Instalasi Rawat Inap
untuk mendapatkan paraf sebagai bukti telah melaksanakan konsultasi kepada
pasien.
6) Penyuluhan gizi rawat inap dapat dilakukan bersama tim edukasi RSU Rachmi
Dewi.
17
b. Penyuluhan Gizi Rawat Jalan
1) Ahli gizi memberikan penyuluhan di poliklinik sesuai dengan permintaan dari
poliklinik.
2) Ahli gizi mencatat materi penyuluhan yang diberikan di dalam status pasien
rawat jalan dan buku ekspedisi konsultasi gizi.
3) Ahli gizi melaporkan kepada perawat di instalasi rawat jalan, dan mendapatkan
paraf sebagai bukti bahwa sudah melaksanakan konsultasi gizi.
4) Penyuluhan gizi rawat jalan dapat dilakukan bersama tim edukasi RSU Rachmi
Dewi.
c. Konsultasi Gizi Rawat Inap
1) Ahli gizi memberikan informasi di ruang rawat inap apabila ada permintaan dari
dokter yang merawat pasien atau permintaan dari pasien dan keluarga pasien.
2) Ahli gizi melakukan kunjungan ke ruang rawat inap untuk melakukan
konsultasi gizi.
3) Ahli gizi memberikan konsultasi gizi dan memberikan leaflet kepada pasien
sebagai catatan diet yang harus dijalankan.
4) Setelah memberikan konsultasi kepada pasien dan keluarganya, ahli gizi
melakukan entry data, entry hasil konsultasi dan cetak nota biaya konsultasi,
yang diserahkan kepada petugas rekam medis di rawat inap.
5) Ahli gizi mengisi lembar asuhan gizi yang berada di dalam status pasien.
6) Ahli gizi mencatat pasien yang mendapatkan konsultasi gizi ke dalam buku
register konsultasi gizi, dan dilaporkan kepada perawat untuk mendapatkan
paraf sebagai bukti bahwa telah dilakukan konsultasi.
d. Konsultasi Gizi Rawat Jalan
1) Ahli gizi melakukan konsultasi gizi di poliklinik apabila ada permintaan dari
dokter yang merawat pasien, pasien yang berobat di poliklinik atau permintaan
dokter luar rumah sakit.
2) Ahli gizi memberikan konsultasi gizi dengan memperhatikan diagnose pasien,
kondisi fisik, klinis, dan pemeriksaan laboratorium.
3) Ahli gizi mencatat data-data pasien ke dalam buku register konsultasi gizi,
dengan memberi kode rawat jalan.
18
4) Ahli gizi memberikan penjelasan diet kepada pasien dan keluarga pasien, serta
memberikan leaflet sebagai catatan sesuai dengan diet yang harus dijalankan
oleh pasien.
5) Ahli gizi memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya mengenai diet
yang telah dijelaskan.
6) Ahli gizi mencatat diet yang diberikan kepada pasien ke dalam status rawat
jalan pasien.
7) Ahli gizi melaporkan kepada perawat bahwa sudah melakukan konsultasi gizi,
dan menunjukkan buku register untuk mendapatkan paraf sebagai bukti sudah
dilakukan konsultasi.
8) Ahli gizi melaporkan kepada kasir poli umum untuk proses administrasi bagi
pasien yang menjadi tanggungan perusahaan.
e. Penelitian dan Pengembangan Gizi Terapan
Melakukan pengkajian, perencanaan, penerapan dan penelitian diet.
1) Mengintegrasikan masalah yang ada di ruang rawat inap.
2) Menyusun rumusan masalah.
3) Mengambil data dasar.
4) Menyusun proposal penelitian.
5) Pengambilan data dan penyebaran kuesioner penelitian.
6) Mengolah dan menganalisa data.
7) Menyusun hasil dan pembahasan penelitian.
5. Asesmen Nyeri
Dalam merencanakan dan melakukan asesmen nyeri berdasarkan kebutuhan pasien
terhadap adanya keluhan nyeri
1. Asesmen Nyeri
a. Anamnesis
1) Riwayat penyakit sekarang
a) Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
b) Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa
terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
c) Pola penjalaran / penyebaran nyeri
d) Durasi dan lokasi nyeri
19
e) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan,
mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik.
f) Faktor yang memperberat dan memperingan
g) Kronisitas
h) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons
terapi
i) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
j) Penggunaan alat bantu
k) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living)
l) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya
fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang
berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.
2) Riwayat pembedahan / penyakit dahulu
3) Riwayat psiko-sosial
a) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika
b) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
c) Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri
d) Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang
berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya.
e) Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien
dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien
dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
f) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi
pasien / keluarga.
4) Riwayat pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat
benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan pekerjaan tersering yang
berhubungan dengan nyeri punggung.
5) Obat-obatan dan alergi
a) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu
studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen /
herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin)
20
b) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan
efek samping.
c) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan
dengan efek samping kognitif dan fisik.
6) Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.
7) Asesmen sistem organ yang komprehensif
a) Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal,
neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan muskuloskeletal)
b) Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat
malam, dan sebagainya.
2. Asesmen nyeri
a. Asesmen awal nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan
Numeric Rating Scale
2) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
3) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
a) 0 = tidak nyeri
b) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3
Numeric Rating Scale3
Wong Baker FACES Pain Scale

1) Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
2) Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
a) 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
b) 2 – 3 = sedikit nyeri
21
c) 4–5 = cukup nyeri
d) 6–7 = lumayan nyeri
e) 8–9 = sangat nyeri
f) 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Wong Baker FACES Pain Scale4
COMFORT scale
1) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric
Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.
2) Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan
skor total antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
b. Asesmen ulang nyeri
Dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
1) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien
2) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani
22
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang
dari rumah sakit.
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
4) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
SKALA NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus
kurang bulan dan cukup bulan. Untk mengukurnya bisa dibantu dengan alat monitor
sebelum, selama dan sesudah rangsangan nyeri. Ini dikembangkan oleh Rumah Sakit
Rachmi Dewi di Gresik.
Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7 (tujuh). Nilai 0-
2 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan. 3-4 untuk nyeri ringan sampai moderat. >4
untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi false skala yang rendah apabila
dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu sakit untuk merespon rangsangan atau
mendapat obat pelumpuh otot.
Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

NIPS 0 1 2
Ekspresi Wajah Relaks Kontraksi -
Menangis Tidak Ada Mumbling Kuat
Bernapas Relaks Berbeda Dengan -

Basal
Lengan Relaks Fleksi/Teregang -
Tungkai Relaks Fleksi/Teregang -
Allertness Tidur/Tenang Tidak Nyaman -
23
FLACC SCALE (Skala Nyeri Pada Bayi Dan Anak)
1) Indikasi : digunakan pada pasien bayi dan anak <5 tahun yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong Baker dan FACES Pain
Scale.
2) Instruksi terdapat 5 kategori dengan masing-masing kategori memiliki skor 0-2
dengan total skor 0-10.
3) Skor nyeri ditentukan dengan jumlah masing-masing kategori :
a) 1-3 nyeri ringan
b) 4-6 nyeri sedang
c) 7-10 nyeri berat
SKOR NYERI FLACC

SKOR
NO KATEGORI TOTAL
0 1 2
1 Face (Wajah) Tidak ada Menyeringai, Dagu

ekspresi mengerutkan dahi gemetar,
khusus, dan tampak tidak gigi
senyum tertarik (kadang- gemertak
kadang) (sering)
2 Leg (Kaki) Normal, Gelisah, tegang Menendang,

rileks kaki
tertekuk
3 Activity (Aktivitas) Berbaring Menggeliat, tidak Kaku atau

tenang, bisa diam tegang kejang
posisi
normal,
gerakan
mudah
4 Cry (Menangis) Tidak Merintih,merengek Terus

menangis kadang-kadang menangis,
mengeluh berteriak
sering
24
mengeluh
5 Consability Rileks Dapat ditenangkan Sulit

(Konsabilitas)
dengan sentuhan, dibujuk
pelukan, bujukan,
dapat dialihkan.
c. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
b) Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien
c) Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat
operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
d) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot,
fasikulasi, diskolorasi, dan edema.
2. Status mental
a) Nilai orientasi pasien
b) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.
c) Nilai kemampuan kognitif
d) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada
harapan, atau cemas.
3. Intervensi yang dilakukan dalam menghilangkan nyeri
a) Jika Nyeri ringan dan sedang dapat dilakukan tindakan Distraksi, Imegeri,
Relaksasi , Percutanius
b) Jika nyeri berat dapat dilakukan kolaborasi dengan dokter dan tim yang
lain yang kompeten
C. ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH

1. Asesmen Pasien risiko jatuh pada anak-anak dengan skoring HUMPTY DUMPTY
a. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat pasien
masuk rumah sakit
1) Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien
25
2) Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan rawat
inap,pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat IGD
3) Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh dilakukan
oleh perawat atau bidan Asisten dokter
4) Kiriman dokter atau bidan luar RSU Rachmi Dewi atau datang sendiri yang langsung
rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan
5) Yang dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah Sentral
6) Bayi baru lahir di RSU Rachmi Dewi, pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat
atau bidan ruangan
b. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan
pendidikan SI/DIV/DIII keperawatan atau Kebidanan yang mempunyai STR dan
bekerja minimal 6 bulan di RSU Rachmi Dewi
c. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang perawatan dan
pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan mengisi asesmen ulang di RM pasien
yaitu lembar pengkajian jatuh, serta untuk evaluasi di status rekam medis pasien
d. Tingkat Risiko :
1) Skor 7-11 : Risiko rendah
2) Skor > 12 : Risiko Tinggi
3) Skor Minimal : 7
4) Skor Maksimal : 23
e. Intervensi :
1) Bila pada Standar Risiko rendah (Skor 7-11) maka intervensinya sebagai berikut :
a) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
b) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi dengan penghalang,
roda terkunci
c) Ciptakan lingkungan atau kamar cukup penerapan dan pencahayaan
d) Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin
e) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan bantuan bila
dibutuhkan
f) Menempatkan pasien didekat kantor perawat dengan penerangan yang cukup
26
g) Ciptakan lingkungan bebas dari peralatan yang mengandung risiko
h) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
2) Bila pada standar risiko tinggi (Skor >12), maka intervensinya sebagai berikut
a) Pakailah tanda segitiga warna merah diatas tempat tidur pasien dan berikan gelang
berwarna kuning
b) Lakukan intervensi jatuh sesuai dengan standar risiko jatuh rendah
c) Lakukan observasi pasien minimal setiap 2 jam
d) Temani pasien pada saat mobilisasi
e) Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan perkembangan
pasien
f) Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat kantor perawat
g) Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat
h) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi dengan penghalang
tempat tidur, roda terkunci
i) Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien
j) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Pemasangan tanda segitiga warna merah di atas tempat tidur pasien dan
pemasangan gelang warna kuning pada gelang pasien , bila pengkajian risiko jatuh
tinggi skor > 12.
2. Asesmen Pasien risiko jatuh pada dewasa dengan SKALA MORSE FALL SCALE
a. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat pasien
masuk rumah sakit
b. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien : Saat datang berobat di Instalasi Gawat
Darurat (IGD) yang memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh
perawat IGD
1) Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh dilakukan
oleh perawat atau bidan asisten dokter
2) Kiriman Dokter atau bidan luar RSU Rachmi Dewi atau datang sendiri yang
langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan
3) Yang akan dilakukan operasi dengan One Day Care, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah Sentral
27
4) Bayi yang baru lahir di RSU Rachmi Dewi pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh
perawat atau bidan.
c. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan
pendidikan SI/DIII keperawatan atau Kebidanan yang mempunyai STR dan bekerja
minimal 6 bulan di RSU Rachmi Dewi
d. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang perawatan dan
pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan menuliskan pada format evaluasi
risiko jatuh di status Rekam Medis pasien rawat inap
e. Tingkat Risiko
1) Skoring 0-24 (risiko rendah)
2) Skoring 25-44 (risiko sedang)
3) > 45 (risiko tinggi)
3. Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh sebagai berikut :
a. Dengan Skoring 0-24 risiko rendah :
1) Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien yang masuk di rumah
sakit
2) Orientasikan pasien dengan lingkungan, menunjukkan lokasi kamar mandi,
menunjukkan tentang lokasi dan cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat
3) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
4) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang intervensi
pencegahan risiko jatuh
5) Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh kepada
perawat shift berikutnya
6) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
7) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB
8) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
9) Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
10) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
11) Anjurkan pasien memakai alas kaki yang anti slip atau tidak licin
b. Dengan skoring 25 - 44 (risiko sedang )
28
1) Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang masuk rumah sakit
2) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit. Menunjukkan
lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara menggunakan bel dan cara
memanggil perawat
5) Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh kepada
perawat shift berikutnya
6) Berkolaboasi dengan tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
7) Peerawat memberikan tanda gelang warna kuning pada gelang identitas pasien.
8) Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam,
meliputi perubahan posisi , BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta
memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
9) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB dan diskusikan dengan pasien
kebutuhan yang masih diperlukan
10) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed yang
rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada bed plang
11) Dekatkan meja pasien agar barang-barang yang dibutuhkan bisa terjangkau
12) Peralatan dan furniture yang tidak perlu dikamar pasien dan sekitarnya harus
disingkirkan
14) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien dekat dengan kantor perawat.
15) Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin atau anti slip
16) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima pelayanan
kesehatan
c. Dengan skoring >45 (risiko tinggi)
1) Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang masuk rumah
sakit
sakit
29
3) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit, dengan
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara memanggil
perawat
6) Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shift berikutnya
8) Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna kuning untuk risiko tinggi
diatas tempat tidur pasien dan memasang gelang warna kuning pada gelang pasien.
meliputi perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta
memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
12) Adanya tinjauan farmasi klinik untuk mengevaluasi penatalaksanaan obat dalam
membantu mengurangi risiko jatuh
13) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed yang
rendah dengan rem pada roda terkunci, serta terpasang bed plang
14) Meja pasien didekatkan agar barang-barang yang dibutuhkan terjangkau
15) Peralatan dan forniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan sekitarnya harus
disingkirkan
16) Pengaturan pencahayaan :
a) Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
b) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan
c) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien diruangan dekat kantor
perawat, untuk pengamatan dekat atau observasi ketat
d) Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap pakai.
30
e) Menginformasikan pada shift berikutnya bilamana pasien sering
menekan bel, pada shift sebelumnya
f) Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai dan tidak
berhasil, gunakan restraint
g) Pemasangan tanda segitiga risiko jatuh warna merah di atas tempat tidur
pasien dan gelang bewarna kuning terpasang pada gelang pasien bila risiko jatuh
tinggi skor > 45
Asesmen Pasien risiko jatuh pada geriatri dengan skoring ONTARIO ATAU
SYDNEY SKORING :
a) Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit
b) Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien :
1) Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan rawat
inap, penkajian dilakukan oleh perawat IGD
2) Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian dilakukan oleh
perawat atau bidan asisten dokter
3) Kiriman dokter atau bidan luar RSU Rachmi Dewi atau datang sendiri yang
langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan
4) Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care, pengkajian
risiko jatuh dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah Sentral
5) Bayi baru lahir di RSU RACHMI DEWI pengkajian risiko jatuh oleh perawat
atau bidan
6) Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau bidan
dengan pendidikan SI/DIV/DIII/Keperawatan atau kebidanan yang
mempunyai STR dan bekerja minimal 6 bulan di RSU Rachmi Dewi
7) Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari (dalam 24 jam)
dengan mengisi asesmen ulang pada dokumen Rekam Medis pasien
8) Tingkat Risiko
a) Skoring 0- 5 risiko rendah
b) Skoring 6- 16 risiko sedang
31
c) Skoring 17- 30 risiko tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh pada geriatri sebagai berikut :
a. Dengan skoring 0- 5 risiko rendah
1) Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien yang masuk di rumah
sakit
2) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit, menunjukkan
kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara memanggil perawat
7) Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna hijau untuk risiko rendah
diatas tempat tidur pasien
10) Urinal atau pispot harus mudah dijangkau
11) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek samping
12) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran, kemampuan
berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencana keperawatan
13) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed
yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada bedplang
14) Meja pasien didekatkan ke pasien agar barang-barang yang dibutuhkan bisa
terjangkau
15) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan sekitarnya
harus disingkirkan
17) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien ditempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
18) Menganjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
32
b. Skoring 6- 16 risiko sedang
sakit
lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara menggunakan bel dan
cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat
meliputi perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
9) Mengevaluasi obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran, kemampuan
10) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah, dengan rem pada roda terkunci, serta ada bed plangnya
11) Meja pasien didekatkan agar barang- barang yang dibutuhkan bisa
terjangkau
13) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi
14) Gunakan pencahayaan yang baik
15) Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
kesehatan
c. Dengan Skoring 17- 30 (risiko tinggi)
33
sakit
lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara memanggil perawat
5) Pada laporan pergantian shiff mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shiff berikutnya
6) Berkolaborasi dengan anggota tim multi disiplin dalam perencanaan perawatan
meliputi perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
9) Mengevaluasi obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran, kemampuan
10) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed
yang rendah, dengan rem pada roda terkunci, serta ada bedplangnya
11) Meja pasien didekatkan agar barang- barang yang dibutuhkan bisa terjangkau
13) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
14) Gunakan cahaya yang baik
15) Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
kesehatan
17) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kamar perawat untuk
pengamatan dekat atau observasi ketat
18) Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap
19) Menginformasikan pada shift berikutnya bilamana pasien sering menekan bel
pada shift sebelumnya
34
20) Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai dan tidak berhasil,
gunakan restraint
21) Pemasangan tanda segitiga risiko jatuh warna merah pada tempat tidur pasien dan
gelang bewarna kuning terpasang pada gelang pasien bila risiko tinggi skor 17-30
4. Tata laksana Pemasangan Tanda Risiko Jatuh adalah sebagai berikut :
a. Setelah dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan tiga skala penilaian yang telah
ditentukan, masing- masing di atas tempat tidur pasien di berikan tanda khusus yaitu
segitiga indikator pasien jatuh :
1) Segitiga indikator warna hijau : Risiko jatuh rendah
2) Segitiga indikator warna kuning : Risiko jatuh sedang
3) Segitiga indikator warna merah : Risiko jatuh tinggi
b. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui pengkajian risiko jatuh
pada anak- anak dengan menggunakan scoring Humpty Dumpty, diberikan gelang
bewarna kuning pada gelang identitas pasien
c. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui pengkajian risiko jatuh
pada dewasa dengan menggunakan Scoring Morse, diberikan gelang bewarna kuning
pada gelang identitas pasien
d. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui pengkajian risiko jatuh
pada Geriatri dengan menggunakan Scoring Ontario Sydney diberikan gelang bewarna
kuning pada gelang identitas pasien
e. Yang melakukan pengkajian adalah perawat di instalasi rawat inap setelah pasien tiba
di ruang perawatan rawat inap . Dilakukan evaluasi pengkajian risiko jatuh ulang
dengan batas waktu satu kali 24 jam
f. Pemasangan gelang (snap alert) pasien risiko jatuh dipasang oleh perawat yang
melakukan pengkajian pada pasien tersebut
g. Prosedur pemasangan tanda pasien risiko jatuh sebagai berikut :
1) Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien dikaji pertama kali (pagi, atau
siang atau malam )
2) Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja
3) Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan tanda risiko jatuh sesuai
dengan standar prosedur operasional, misalnya : “ Untuk keselamatan
35
bapak/ibu/anak, saya akan memasang tanda indikator segitiga dengan warna merah
dan tanda pengenal yang berupa gelang bewarna kuning ini pada pergelangan tangan
dimana dipasang gelang identitas yang sudah ada. Tujuannya adalah untuk
memastikan bahwa bapak/ibu/anak ini benar mempunyai risiko jatuh tinggi dan
untuk mengingatkan kami selalu waspada pada kondisi bapak/ibu/anak selama
berada di rawat inap
a) Prosedur konfirmasi : konfirmasi ulang kepada perawat, pasien dan keluarga
dilakukan pada setiap shift tentang kondisi pasien
b) Ucapkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya
D. ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Tata Laksana Asesmen Pelayanan Pada Tahap Terminal (akhir hidup) di RSU Rachmi
Dewi terdiri dari :
1. Melakukan asesmen dan pengelolahan yang sesuai terhadap pasien dalam tahap terminal.
Problem yang berkaitan dengan kematian, antara lain: Pasien:
a. Problem fisik, berkaitan dengan kondisi atau penyakit terminalnya.
b. Problem psikologi, ketidakberdayaan: kehilangan kontrol, ketergantungan, kehilangan
diri dan harapan.
c. Problem sosial, isolasi dan perpisahan.
d. Problem spiritual.
e. Ketidaksesuaian, antara kebutuhan dan harapan dengan pelakuan yang didapat (dokter,
perawat, keluarga, dan sebagainya).
2. Memberikan pelayanan dan perawatan pada pasien tahap terminal dengan hormat dan
respek.
3. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri, gejala primer, atau skunder, serta
memberikan pengobatan sesuai permintaan pasien dan keluarga.
4. Menyediakan akses terapi lainnya yang secara realistis diharapkan dapat memperbaiki
kualitas hidup pasien.
5. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan aspek budaya pasien dan keluarga.
6. Melakukan asesmen status mental terhadap keluarga yang ditinggalkan serta edukasi
terhadap mekanisme penanganannya.
36
7. Peka dan tanggap terhadap harapan keluarganya.
8. Menghormati hak pasien untuk menolak pengobatan atau tindakan medis lainnya.
9. Mengikutsertakan keluarga dalam pemberian pelayanan
10. Menghormati keputusan dokter untuk tidak melanjutkan pengobatan dengan persetujuan
pasien dan atau keluaraganya. Pelayanan tahap akhir di Rumah Sakit dilakukan di Instalasi
Gawat Darurat dan di Instalasi Rawat Inap. Adapun proses mengenai pelayanan ini atau
pasien tahap terminal dilakukan oleh perawat/bidan dengan kualifikasi lulusan
DIII/DIV/S1 keperawatan/kebidanan yang mempunyai Surat tanda Registrasi (STR) dan
bekerja di RS Semen Gresik selama 6 bulan, yang meliputi : intervensi untuk mengurangi
rasa nyeri, gejala primer, dan atau sekunder, mencegah gejalah dan komplikasi secepat
mungkin. Intensitas dalam hal masalah psikologis, pasien dan keluarga, masalah emosional
dan kebutuhan spiritual mengenai kematian dan kesusahan, intervensi dalam masalah
keagamaan dan aspek budaya pasien dan keluarga serta mengikutsertakan pasien dan
keluarga dalam pemberian pelayanan.
11. Fasilitas Pelayanan Pada Tahap Terminal Meliputi:
a. Instalasi Gawat Darurat
Fasilitas yang ada:
1) Monitor
2) ECG
3) Ambubag (VSM)
4) Masker Oksigen dan Tabung Oksigen
5) Suction Set
6) Kateter
7) Nasogastric Tube(NGT)
8) Disposible Spuit
9) Alkhol Swab
10) Injeksi Plug
11) Infus Set
12) Injeksi Analgesik
13) Obat-obatan resutasi (adrenalin, dopamin, sulfas atropin, dan lain-lain)
b. Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Perawatan Intensif
37
Fasilitas yang ada :
1) Monitor
2) ECG
3) Ambubag (VSM)
4) Masker Oksigen dan Tabung Oksigen
5) Suction Set
6) Kateter
7) Nasogastric Tube(NGT)
8) Disposible Spuit
9) Alkhol Swab
10) Infus Set
11) Injeksi Analgesik
12) Obat-obatan resutasi (adrenalin, dopamin, sulfas atropin, dan lain-lain)
c. Bila kondisi pasien yang terminal atau sakaratul maut menempati ruang perawatan biasa
seperti zaal, maka pasien ditempatkan pada bagian pinggir yang dekat jendela, dan
ditemani oleh keluarga dan di monitor oleh perawat sebagai penanggung jawab untuk
mengontrol kondisi pasien, dan bila sewaktu-waktu mengalami perubahan kondisi
melaporkan pada Dokter Penaggung Jawab Pasien atau dokter jaga Instalasi Rawat Inap
untuk memastikan kondisi pasien.
d. Bila pasien meninggal dunia, maka dilakukan tindakan perawatan pasien setelah
meniggal dunia atau perawatan jenazah, dengan tujuan : Membersihkan dan merapikan
jenazah, memberikan penghormatan terakhir dan rasa puas kepada sesama insani.
e. Setelah selesai perawatan jenazah, kemudian menunggu 2 jam, jenazah boleh dibawah
pulang oleh keluarga.
BAB V
LOGISTIK
A. Pengertian
38
Manajemen pelayanan logistik dan pergudangan di Instalasi pelayanan rawat jalan, rawat
inap dan unit pelayanan lain yang terlibat dalam penggunaan asesmen pasien merupakan
penyelenggaraan pengurusan bahan habis pakai dan formulir-formulir pendukung terhadap
kebutuhan asesmen pasien dan barang untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di rumah sakit
secara teratur dalam kurun waktu tertentu secara cermat dan tepat dengan biaya seefisien
mungkin.
B. Tujuan
1. Tujuan operasional yaitu tersedianya barang atau material dalam jumlah yang tepat dan
kualitas yang baik pada waktu yang dibutuhkan.
2. Tujuan keuangan yaitu agar tujuan operasional di atas tercapai, dengan biaya yang rendah.
3. Tujuan keutuhan yaitu agar persediaan tidak terganggu oleh gangguan yang menyebabkan
hilang atau kurang, rusak, pemborosan, penggunaan tanpa hak sehingga dapat
mempengaruhi pembukuan atau sistem akuntansi.
C. Syarat manajemen logistik

1. Sirkulasi pengeluaran bahan atau barang berdasar metode FIFO (First In First Out).
2. Fasilitas penyimpanan terstandar (bersih dan suhu sesuai).
3. Stok bahan atau barang tersedia dalam kurun waktu tertentu
4. Menjaga kualitas bahan tetap terjamin.
5. Adanya sistem pencatatan.
D. Kegiatan Logistik di Instalasi

Pemesanan bahan/barang bahan habis pakai secara periodic
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
39
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk pengkajian resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian dan lain-
lain) yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang tidak seharusnya
diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya
keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya program-
program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Tata laksana keselamatan pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas
tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko. Mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan pengkajian hal potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien.
40
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi
yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan.
Standar tersebut sebagai berikut :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit.
1. Menetapkan instalasi kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien
rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1 – 2 th.
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit.
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan
karyawan.
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien).
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut di atas.
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan melakukan
self assesment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien rumah sakit.
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit.
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit dan
kejadian tidak diharapkan.
D. Pengertian 6 Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
41
a. Identifikasi pasien (Patient Identification) adalah prosedur pencatatan identitas diri
pasien yang masuk ke RSU Rachmi Dewi, termasuk bayi yang baru lahir, yang dapat
dilakukan dengan sistem barcode
b. Identifikasi pasien dewasa adalah pencatatan identifikasi diri pasien dan pemberian
tanda berupa gelang nama pada tangan yang memuat minimal : nama pasien, nomor
rekam medis atau tempat tanggal lahir
c. Identifikasi bayi baru lahir adalah pencatatan identitas diri bayi dan pemberian tanda
berupa gelang nama pada tangan bayi yang memuat nama ibu bayi, nomor rekam medis
bayi,tempat tanggal lahir . Disertai cap kaki bayi kiri dan kanan dan cap ibu jari tangan
kanan dari ibu bayi pada lembar identifikasi bayi.
2. Peningkatan Komunikasi Efektif Antar Perawat Dan Tenaga Kesehatan Lainnya
Komunikasi verbal antar perawat dan staf yang terkait lainnya, yang mampu
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama dalam perawatan di
rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan
dipahami oleh penerima pesan
3. Peningkatan Keamanan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)
Obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara signifikasi berisiko
membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang kurang tepat.
4. Kepastian Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Rumah sakit harus mempunyai metodologi identifikasi dan verifikasi pemberian
tanda pada lokasi operasi (Site Marking) berdasarkan diagnosis dan tepat pasien.
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Hand Hygiene)
a. Cuci tangan adalah menghilangkan kotoran dan debu secara mekanis dari permukaan
kulit dan mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
b. Cuci tangan antiseptik/prosedural adalah proses menghilangkan/ mematikan
mikroorganisme transient.
c. Cuci tangan bedah adalah proses menghilangkan/mematikan mikroorganisme transient
dan mengurangi flora resident.
6. Pengurangan Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh
Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau ke
tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istiharat maupun pada saat terbangun yang
42
disebabkan oleh berbagai kondisi penyakit stroke, epilepsi, kejang, penyakit kronis lainnya
atau karena terlalu banyak aktifitas atau akibat kelalaian perawat, pemberian obat-obatan
diuretik, laksatik, sedatif, psikotropik dan obat anti depresan
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Undang-undang nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa upaya
kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan
43
kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori tersebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya kesehatan
dan keselamatan kerja. Program kesehatan dan keselamatan kerja di tim pendidikan pasien dan
keluarga bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan
di luar rumah sakit.
Dalam undang-undang dasar 1945 pasal 27 ayat 2 (dua) disebutkan bahwa “setiap warga
negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini
yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Kesehatan dan keselamatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini unit gizi dan perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah
bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit adalah :.
1. Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk menjamin :
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara tepat dan efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan lancar tanpa hambatan.
2. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
3. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin.
44
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.
4. Perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja dan petugas kesehatan
a. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan pelatihan mengenai
cara penularan dan penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi
yang sesuai dengan protokol jika terpajan.
b. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan umum
mengenai penyakit tersebut.
c. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalui udara harus
menjaga fungsi saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minum dingin) dengan baik dan
menjaga kebersihan tangan.
5. Petunjuk pencegahan infeksi untuk petugas kesehatan.
a. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan kesehatan, petugas
harus menggunakan APD yang sesuai untuk kewaspadaan standar dan kewaspadaan
isolasi (berdasarkan penularan secara kontak, droplet atau udara) sesuai dengan
penyebaran penyakit.
b. Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala penyakit menular
yang sedang dihadapi.
c. Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi untuk memastikan
agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan dari kontak langsung
dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di instalasi perawatan intensif, ruang
rawat anak, ruang bayi.
d. Semua petugas harus menggunakan apron, penutup kepala dan pelindung kaki
(sandal/sepatu boot), sebelum masuk ruangan yang berpenyakit menular. Termasuk harus
harus mengenakan APD tersebut hal ini bertujuan untuk mengurangi kontaminasi atau
penularan
6. Prinsip keselamatan kerja karyawan dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien
a. Pengendalian teknis mencakup
1) Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi syarat yang
telah ditentukan.
2) Perlengkapan alat kesehatan yang cukup disertai tempat penyimpanan yang praktis.
45
3) Penerapan dan ventilasi yang cukup memenuhi syarat.
4) Tersedianya ruang istirahat untuk karyawan.
b. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan terciptanya
kebiasaan kerja yang baik oleh karyawan.
c. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dari karyawan.
d. Volume kerja yang dibebankan disesuaikan dengan jam kerja yang telah ditetapkan.
e. Maintenance (perawatan) alat dilakukan secara rutin oleh petugas instalasi pemeliharaan
sarana sesuai jadwal.
f. Adanya pendidikan mengenai keselamatan kerja bagi karyawan.
g. Adanya fasilitas atau peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama yang cukup.
7. Prosedur keselamatan kerja
a. Keamanan kerja di ruang ini meliputi :
1) Menggunakan alat pembuka peti/bungkus menurut cara yang tepat.
2) Barang yang berat selalu ditempatkan di bagian bawah dan angkatlah dengan alat
pengangkut yang tersedia untuk barang tersebut.
3) Tidak diperkenankan merokok di ruang perawatan
4) Lampu harus dimatikan bila tidak dipergunakan/diperlukan.
5) Tidak mengangkat barang berat, bila tidak sesuai dengan kemampuan.
6) Tidak mengangkat barang dalam jumlah yang besar, yang dapat membahayakan
badan dan kualitas barang.
7) Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan licin di ruang perawatan
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Bentuk-bentuk Pengawasan dan Pengendalian

Pencatatan dan pelaporan
1. Pencatatan dan Pelaporan Pengadaan Barang /alat habis pakai atau alat kesehatan
a. Bon pemesanan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan harian
46
b. Pencatatan pemesaranan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan diterima oleh
bagian gudang pada hari itu.
c. Pencatatan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan yang belum terealisasi
2. Pencatatan dan Pelaporan Tentang pelayanan pasien
a. Buku operan harian.
b. Buku laporan kegiatan harian.
3. Pencatatan dan Pelaporan Tentang Perlengkapan Peralatan di Unit pelayanan
a. Membuat inventaris peralatan di unit pelayanan
b. Dilaporkan kepada atasan lansung ( Kepala Ruangan)
4. Langkah-langkah Dalam Proses Pengendalian
Empat langkah dasar yang harus dilakukan :
a. Membuat standar untuk pelaksanaan yaitu:
1) Standar kualitas adalah suatu mutu dari bahan jadi dan pelayanan serta jasa yang
harus ditentukan atau dibuat patokan (tolok ukur).
2) Standar kuantitas adalah ukuran berat, jumlah dan volume yang diwujudkan
dalam ukuran bentuk.
3) Standar biaya adalah harga taksiran dari suatu barang atau jasa yang digunakan
untuk mengukur biaya lain.
4) Standar prosedur adalah sebagai cara yang benar untuk kegiatan sehari-hari dalam
proses penyelenggaraan makanan.
b. Melatih tenaga keperawatan untuk memahami dan melaksanakan standar-standar
yang telah ditetapkan.
c. Memonitor, melihat, mengukur, mengecek pelaksanaan yang dilakukan kemudian
membandingkan antara pelaksanaan kegiatan yang benar-benar dilakukan dengan
standar yang telah dibuat sebelumnya.
d. Menetapkan tindakan perbaikan/koreksi untuk mengatasi penyimpangan dengan
melaksanakan cara-cara yang telah disepakati berdasarkan data kegiatan terdahulu.
B. Ciri Sistem Pengendalian Efektif

Sistem pengendalian efektif meliputi:
47
1. Terkoordinasi dengan arus kerja, dan dapat memberikan informasi langsung kepada
atasan langsung.
2. Terfokus pada titik strategis, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-orang
yang dikendalikan.
3. Objektif dan menyeluruh, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-orang
yang dikendalikan.
4. Fleksibel. Sistem harus dibuat mudah, sehingga mudah diterapkan.
5. Secara ekonomi realistis, untung rugi pengendalian harus diperhitungkan secara realistis.
a. Secara organisasi harus realistis, jika sistem tidak realistis (standar yang ditetapkan
terlalu tinggi), maka bawahan cenderung membuat laporan bias.
b. Akurat/tepat yaitu informasi yang dihasilkan oleh sistem harus benar.
c. Tepat waktu, informasi harus didapatkan dalam suatu waktu tertentu, sehingga dapat
dilakukan koreksi bila diperlukan.
d. Sistem harus dapat diterima oleh semua pegawai.
C. Indikator Keberhasilan Pelayanan

1. Terselenggaranya pelaksanaann indicator mutu klinis (IMK) di unit pelayananmeliputi :
a. Pengkajian awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
b. Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam
c. Pre visite anestesia
d. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
e. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
2. Pengukuran indicator dan definisi operasional yang dilakukan :
1. Asesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
Judul Assesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24
jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
keperawatan
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan keperawatan
pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian
dilakukan dalam waktu 1x24 jam
48
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah asesmen asuhan keperawatan pasien yang
terisi lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Rekam Medik
Pengumpulan data
2. Asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam

Judul Assesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan medis
pasien
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan medis pasien
mulai pengkajian dan pendokumentasian dilakukan
dalam waktu 1x24 jam
Numerator Jumlah asesmen asuhan medis pasien yang terisi
lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
3. Pre visite anesthesia

Judul Pre visite anesthesia
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
anestesia pasien yang akan dilakukan operasi
Definisi Operasional Terlaksanananya kegiatan visite pasien yang akan
dilakukan pre operasi
49
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pre visite sebelum
dilakukan pembedahan/operasi dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dilakukan pembedahan/operasi
dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (15menit)
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter dlm satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =
50) dalam satu bulan
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat/Komite Mutu Rumah
Pengumpulan data Sakit
50
5. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
. dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Komite Medik/ Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
51
BAB IX
PENUTUP
Dengan tersusunnya Pedoman Asesmen Pasien di RSU Rachmi Dewi ini diharapkan :
1. Dapat memberikan pemahaman kepada semua pihak yang terkait dengan
2. Diharapkan dengan dukungan, kerjasama dan partisipasi dari semua pihak yang terkait, agar
pedoman ini dapat terlaksana sesuai dengan apa yang diharapkan demi terwujudnya
peningkatan mutu pelayanan RSU Rachmi Dewi sesuai dengan visi dan misi-nya serta untuk
mewujudkan Program Menjaga Mutu Terpadu RSU Rachmi Dewi.
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 15 Juni 2019
RSU Rachmi Dewi
Ttd,
Penyusun
52

Panduan AP 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan AP 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup kegiatan Asesmen Pasien adalah memberikan pelayanan

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

A. TATALAKSANA ASESMEN PASIEN

2. Asesmen Gawat Darurat

Numeric Rating Scale3

Wong Baker FACES Pain Scale

Wong Baker FACES Pain Scale4

Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

Ekspresi Wajah Relaks Kontraksi -

Menangis Tidak Ada Mumbling Kuat

Bernapas Relaks Berbeda Dengan -

Lengan Relaks Fleksi/Teregang -

Tungkai Relaks Fleksi/Teregang -

Allertness Tidur/Tenang Tidak Nyaman -

SKOR NYERI FLACC

1 Face (Wajah) Tidak ada Menyeringai, Dagu

2 Leg (Kaki) Normal, Gelisah, tegang Menendang,

3 Activity (Aktivitas) Berbaring Menggeliat, tidak Kaku atau

4 Cry (Menangis) Tidak Merintih,merengek Terus

5 Consability Rileks Dapat ditenangkan Sulit

C. ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH

D. ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

C. Syarat manajemen logistik

D. Kegiatan Logistik di Instalasi

C. Tata laksana keselamatan pasien

D. Pengertian 6 Sasaran Keselamatan Pasien

A. Bentuk-bentuk Pengawasan dan Pengendalian

B. Ciri Sistem Pengendalian Efektif

C. Indikator Keberhasilan Pelayanan

2. Asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam

3. Pre visite anesthesia

4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Anda mungkin juga menyukai