BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan

asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi
keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung
jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan
sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan
membuktikan pekerjaannya.

Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini

berkembang begitu pesat. Salah satu kemajuan teknologi tersebut adalah
teknologi informasi (TI) yang telah merambah di berbagai bidang
kehidupan manusia. Definisi Teknologi Informasi itu sendiri merupakan
studi atau penggunaan peralatan elektronika, untuk menyimpan,
menganalisa, dan mendistribusikan informasi apa saja melalui berbagai
media (seperti internet), termasuk kata-kata, bilangan dan gambar.

Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa

pengaruh yang cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya
adalah bidang kesehatan. Kesehatan merupakan komponen yang tidak
pernah lepas atau lupt dari sentuhan masyarakat karena kesehatan individu
mencerminkan kualitas sumber daya manusia. Perkermbangan teknologi
yang semakin modern memiliki dampak yang positif dan sangat berguna
bagi kepentingan bersama. Teknologi dapat membantu manusia dalam
bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu yang biasanya dikerjakan
secara manual, kini lebih efektif dengan adanya pemanfaatan teknologi.

1
 Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan
khususnya di profesi keperawatan Adanya teknologi dengan penggunaan
sistem komputerisasi tentu membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini, proses
pendokumentasian menjadi lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem
ini memberi kemudahan kepada perawat dalam menginput data-data klien.
Hal yang terpenting adalah, penggunaan teknologi ini mampu memberikan
waktu kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan terjalin
hubungan terapeutik.

Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai

rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan
pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya
memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik
dalam jangka waktu yang relatif lama.

1.2 Tujuan
1 Untuk mengetahui Pencatatan Naratif , Keuntungan dan Kerugian
Pencatatan Naratif
2 Untuk mengetahui Pencatatan berorientasi pada Masalah, Keuntungan
dan Kerugian Pencatatan berorientasi pada Masalah
3 Untuk mengetahui Pencatatan PIE, Keuntungan dan Kerugian
Pencatatan PIE
4 Untuk mengetahui Pencatatan Fokus, Keuntungan dan Kerugian
pencatatan Fokus
5 Untuk mengetahui Pencatatan CBE, Keuntungan dan Kerugian
Pencatatan CBE
6 Untuk mengetahui Dokumentasi berbasis Komputer

2
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Pencatatan Naratif

Pencatatan naratif, metode yang paling dikenal untuk

mendokumentasikan asuhan keperawatan, adalah catatan harian atau
format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan
keperawatan pasien yang terjadi selama jam dinas. Catatan naratif sering
panjang serta mencantumkan perawatan rutin dan hasil pengkajian normal,
bersama dengan temuan yang signifikan dan masalah pasien. Pencatatan
Naratif secara Histori diidentifikasi sebagai data yang panjang dalam
catatan, tetapi semua sistem dokumentasi keperawatan menncantumkan
beberapa pendokumentasian naratif. sebuah contoh yang umum adalah
SOAPIE yang panjang yang terutama memerlukan detail penting untuk
mengomunikasikan tindaan klinis dan respons pasien terhadap intervensi
keperawatan

Berkembangnya lembar alur menggambarkan rutinitas dan aspek

perawatan yang berulang, catatan naratif secara potensial lebih singkat dan
bermakna. Saat ini hanya sedikit fasilitas yang masih menggunakan
catatan naratif untuk dokumentasi. Sebagian besar data diambil dari
lembar alur untuk menambah catatan naratif agar menghemat waktu dan
menghindari duplikasi informasi.

2.2 Keuntungan dan Kerugian Pencatatan Naratif

1 Keuntungan
a Pencatatan naratif sudah dikenal banyak perawat dan merupakan
format pendokumentasian yang paling banyak dipelajari oleh
perawat sewaktu masih disekolah keperawatan.
b Dokumentasi naratif mudah dikombinasikan dengan metode
pendokumentasian yang lain; misalnya : pencatatan naratif dapat

3
 digabungkan dengan lembar alur, dan catatan naratif juga dapat
digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien.
c Jika ditulis dengan benar, catatan naratif berisis informasi masalah
pasien, intervensi dan respons pasien ( atau kurangnya respons)
terhadap intervensi. Tetapi hampir semua catatan naratif
menuliskan respons pasien secara tidak konsisten.
d Pencatatan naratif sangat berguna pada situasi darurat. Perawat
dapat dengan cepat dan mudah mendokumentasikan kronologis
situasi.
e Formatnya sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien
atau kejadian terhadap perubahan dari respons pasien

2 Kerugian
a Kerugian utama dari pencatatan naratif adalah kurangnya struktur.
b Catatan naratif berorientasi pada tugas dan akan menghabiskan
waktu.
c Karena isi catatan perkembangan tidak didefinisikan secara
seragam, maka informasi yang ada sulit untuk memperoleh
kembali aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan penelitian.
d Pencatatan naratif tidak selalu mencerminkan pemikiran yang
kritis, membantu dalam pembuatan keputusan, dan menambah
kemampuan perawat untuk menganalisis data dan menarik
kesimpulan yang tepat.

2.3 Pencatatan berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah

yang sedang dialami pasien. sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh Dr.
Lawrence Weed dari USA, tujuannya untuk memperbaiki dokumentasi
keperawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasian
pada masalah pasien, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan
pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahanya.
secara menyeluruh sistem ini dikenalkan dengan nama “Problem Oriented

4
Method”. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif
untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk
membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep
ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. pencatatan
yang berorientasi pada masalah, mempunyai 5 komponen yaitu data dasar,
daftar masalah, rencana awal, catatan perkembangan, dan ringkasan
pengulangan.

2.4 Keuntungan dan Kerugian Pencatatan berorientasi pada Masalah

1. Kerugian:
a Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan
ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang negatif.
b Kemugkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
c Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah.
d Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tida tersedia
2. Keuntungan:
a Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah dari pada tugas
dokumentasi
b Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keerawatan
c Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik
d Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnose dan untuk
masalah klien.
e Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan.

5
2.5 Pencatatan PIE

Catatan PIE adalah format dokumentasi keperawatan yang dibuat

tahun 1984 di Craven Coutry Hospital di New Bern, Carolina utara, yang
hampir sama dengan SOAP yang keduanya berorientasi pada masalah.
tetapi, pencatatan SOAP benar dari model medis, sedangkan PIE
berdasarkan proses keperawatan. kepanjangan dari PIE adalah problem/
masalah, intrvensi, dan evaluasi asuhaan keperawatan.

Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi proses

dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose
keperawatan. penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada
pemberian asuhan keperawatan primer. pada keadaan klien yang akut,
perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat kejadian waktu klien
masu dan pengkajian sistem tubuh dan di beri tanda PIE setiap hari.

Maksud dari pencatatan PIE, sebagaimana awalnya adalah untuk

menghilangkan rencana perawatan yang tradisional dan memasukan
rencana perawatan yang kontinu ke dalam dokumentasi harian . Tujuannya
adalah untuk menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana
perawatan dan catatan perkembngan, serta menulis catatan ringkas
mengeni asuhan keperwatan yang direncanakan dan diberikan. Perawat
associate (PA) akan melaksanakan tidakan sesuai yang telah di rencanakan
karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu
memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata
pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

2.6 Keuntugan dan kerugian pencatatan PIE

1. keuntungn :
a. memungkinan penggunaan proses keperawatan
b. rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
c. memungkinkan pemberian asuhan kepeawatan yang kontinyu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien an intervensi
keperawatan

6
 d. perkembangan klien mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan
2. kerugian :
a Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu
b Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan
c keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat
menimbulkan dokumentasi yang panjang terutama jika pasien
mempunyai banyak masalah.

2.7 Pencatatan focus

Pencatatan focus adalah metode pendokumentasian yang
diciptakan pada tahun 1981 oleh komite staf perawat di Eitel hospital di
Minneapolis. Sebelumnya rumah sakit menggunakan format SOAP.
Perawat mengalami frustasi kibat keterbatasan format SOAP, maka
dibentuk komite untuk meninjau kembali sistem pendokumentasian yang
digunakan (Lampe, Hitchcock, 1987). Komite mencari informasi Pada
pendokumentasian SOAP dengan melakukan audit pada 100 catatan yang
dipilih secara acak. Hasilnya adalah terdapat kekurangan dalam penulisan
rencana perawatan, dan pencatatan respons pasien terhadap perawatan.
ahirnya komite memilih untuk membuat sistem pendokumentasian baru
yang akan memenuhi kebutuhan perawat dan pasien dengan lebih adekuat.
Pencatatan model focus mengabarkan suatu proses pencatatan yang
memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk
mengorganisir dokumentasi keperawatan. masalah pasien diidentifiksi dari
data yang dikumpulkan dari pengkajian. Pada pencatatan focus, masalah
yang diidentifiksi tidak diberi lebel sebagai “ masalah “ atau problem,
tetapi disebut sebagai focus. Penggunaan istilah ini memperluas cakupan
tentang masalah yang di indetifikasi dan menghilangkan konotasi negative
dari kata masalah.

7
2.8 Keuntungan dan kerugian pencatatan focus
1. keuntungan
a. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
problem.
b. Pernyataan focus pada tingat tinggi adalah diagnose keperawatan
c. Fokus DAR adalah fleksibel dan menyedikan kunci dan pedoman
pencatata diagnose kkeperawatan.
d. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskkan pada beberapa
bagian pada format.
e. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga
kesehatan lainnya. bahasa dan proses pencatatan menggunakan
istilah umum.
2. kerugian
a Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan khusus nya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan
b Penggunaan focus pada kolom tidak konsisten dengan istilalah pada
rencana tindakan keperawatan.
c Jika tidak dipantau secara teratur, dokumentasipencatatan focus
dapat menjadi catatan naratif tanpa adanya laporan respons pasien
terhadap intervensi.

2.9 Pencatatan CBE (Charting by Exeption)

Carting by exeption (CBE) dibuat pada tahun 1983 oleh staf
perrawat di St.Luke ‘s hospital di Milwaukee, Wisconsin. sejak itu,
sejumlah oganisasi telah memasukan CBE kedalam sistem
pendokumentasiaanya. sistem CBE terdiri dari beberapa elemen inti,
eliputi lembar alur dokumentsi berdsarkan referensi standar praktik,
protocol dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana
keperawatan berdasaran diagnosis keperawatan, dan pencatatan SOAP.

8
 CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk
mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien,
lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data
yang penting, pencatatan langsung ketika memberi asuhan, pengkajian
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah.

2.10 Keuntungan dan Kerugian pencatatan CBE

1. Keuntungan
a Data yang tidak normal tampak jelas
b Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
c Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
d Data klien dapat dicatat dalam format klien klien secepatnya
e Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
f Menghemat waktu karena pencatatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
2. Kerugian
a Pencatatan secara narasi sangat singkat
b Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c Pencatatan rutin sering di abaikan
d Adanya catatan kejadian yang tidak didokumentasikan
e Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian

2.11 Pendokumentasian berbasis Komputer

Penggunaan format keperawatan terkomputerisasi dan
pendokumentasian klinis lain menjadi lebih umum pemakaiannya
sebagaimana aplikasi untuk otomatisasi keperawatan yang semakin
meningkat. catatan terkomputerisasi dan catatan keperawatan dapat
membantu menghemat biaya organsasi dan meningkatan kualitasan
perawatan. penelitian menunjukan bahwa waktu yang diperlukan

9
 dokumentasi keperawatan dapat diturunkan sepertiga dengan pengenalan
komputerisasi.
Sistem komputer saat ini telah mengintergrasikan komponen
keperawatan yang berbeda. sebagai contoh, setelah melengkapi
pengkajian, kemudian dibuat perencaan keperawatan individu, dan lembar
jalur perawatan spesifik dapat dibuat, sehingga dapat menurunan waktu
dokumentasi hingga 40-50% perpasien persift. sistem pendokumentasian
yang terstandarisasi dan terkomputerisasi memudahkan dalam
mendapatkan kembali data, memonitor idikator klinis, dan melihat
populasi pasien secara spesifik. pemeliharaan kerahasiaan data dengan
sistem komputerisasi tanpa menghambat upaya mendapatkan kembali
informasi yang diperlukan adalah persoalan yang dihadapi pengguna,
pengembangan sistem dan pemerintahan.

2.12 Keuntungan dan kerugian Komputerisasi

1 Keuntungan
a Catatan dapat dibaca dengan mudah
b Catatan yang siap sedia untuk digunakan
c Prodiktifitas perawat membaik
d Mengurangi Kerusakan catatan
e Mengurangi dokumentasi yang berlebih
2 Kerugian
a Gangguan Downtime Komputer
b Ketidakkuatan jumlah terminal
c Keterbatasan komputer pada saat penggunaan memuncak
d Biaya Pembelian Hardware dan Software

BAB 3

10
 PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah

suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem
komputer rumah sakit ke staf perawat. Penggunaan sistem informasi
dengan International Clasification for Nursing Practice (ICNP) dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan memberikan manfaat bagi
perawat dan klien yaitu dapat memberikan efisiensi waktu sehingga
pendokumentasian akan berlangsung cepat, menghemat biaya
pengeluaran kertas untuk pendokumentasian dan menghemat tempat
untuk data rekam medis pasien.

3.2 Saran

Penulis berharap makalah ini bermanfaat bagi pembaca.

Penulis juga berharap makalah ini dapat digunakan untuk menambah
informasi serta dapat meningkatkan wawasan pembaca mengenai
pendokumentasian keperawatan berbasis komputer.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Ghofur, Abdul. (2013). Dokumentasi keperawatan. Jakarta : Kementrian

kesehatan Republik Indonesia

Hidayat, A, A. (2000). Pengantar dokumentasi proses keperawatan. Jakarta

: Kedokteran EGC

Lyer, Patricia W., Camp Nancy H. (2005). Dokumentasi keperawatan suatu

pendekatan proses keperawatan edisi 3. Jakarta : EGC

Marrelli. (2008). Bukuu saku dokumentasi keperawatan edisi 3.Jakarta :

EGC.

Hidayat, Aziz Alimul. (2002). Pengantar dokumentasi proses keperawatan.

Jakarta : EGC

12