34

35
36
37
38
39
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN BANJARBARU UTARA
KELURAHAN LOKTABAT UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT PENGANTAR CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 331/ / SKCK/ PEM-...../ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................................................

NIK : ...........................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Warga Negara : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Status Perkawinan : ...........................................................................................

Golongan Darah : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT. ......./RW. ....... Nomor : ........................... tanggal ............................... bahwa nama
tersebut di atas adalah benar penduduk Kelurahan Loktabat Utara RT. ...... RW. ...... dan selama bertempat tinggal di lingkungan
Kelurahan .............................. berkelakuan baik serta belum pernah tersangkut dalam perkara kriminalitas dan beradat-istiadat
baik.

Keperluan Surat ini untuk : ..........................................................................................

Masa Berlaku : .........................................................

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar yang berkepentingan mengetahui
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan atau kekeliruan, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Yang Bersangkutan, Banjarbaru, ..................................

LURAH LOKTABAT UTARA

(……………...………………)
…………………………
NIP. ...................................

Mengetahui,

KAPOLSEK BANJARBARU CAMAT BANJARBARU UTARA

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

40
 KECAMATAN BANJARBARU UTARA
KELURAHAN LOKTABAT UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471/ / SKD/ PEM-KLU/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................

NIK : ...........................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Warga Negara : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Status Perkawinan : ...........................................................................................

Golongan Darah : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT. ...../ RW. ..... Nomor : ............................... tanggal ..............................
bahwa nama tersebut di atas, saat ini adalah benar berdomisili di :

Alamat : ............................................................................................

Kelurahan Loktabat Utara Kota Banjarbaru

Keperluan Surat ini untuk : ...............................................................................................
Masa Berlaku : .........................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terjadi
kesalahan atau kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Banjarbaru, ...........................................

LURAH LOKTABAT UTARA

(...................................................)

NIP. .......................................

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

KECAMATAN BANJARBARU UTARA
41
 KELURAHAN LOKTABAT UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT KETERANGAN DOMISILI KANTOR

Nomor : 471/ / SKDK/ PEM-KLU/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Badan Hukum : ...........................................................................................

Akte Pendirian : ...........................................................................................

NPWP : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT. ...../ RW. ..... Nomor : ............................... tanggal ..............................
dan Surat Keputusan ........................................................... Nomor : ......................................
tanggal .............................. bahwa Badan Hukum tersebut di atas, saat ini adalah benar memiliki kantor yang
berdomisili di :

Alamat : ............................................................................................

Kelurahan Loktabat Utara Kota Banjarbaru

Keperluan Surat ini untuk : ...............................................................................................
Masa Berlaku : .........................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terjadi
kesalahan atau kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, ...........................................

LURAH LOKTABAT UTARA

(...................................................)

NIP. .......................................

42
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN BANJARBARU UTARA
KELURAHAN LOKTABAT UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 471/ / SKBP/ PEM-KLU/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
NIK/ No. KTP : ...........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Warga Negara : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Status Perkawinan : ...........................................................................................
Golongan Darah : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT. ...../ RW. ..... Nomor : ............................... tanggal ..............................
bahwa nama tersebut di atas benar merupakan penduduk Kelurahan Loktabat Utara yang diketahui
keberangkatannya dari Kelurahan Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru :

Tujuan : ............................................................................................

............................................................................................

Untuk Keperluan : ............................................................................................

Jangka Waktu : ............................................................................................

Bersama Keluarga/ Pengikut : 1. ................................................................................

2. ................................................................................
3. ................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terjadi
kesalahan atau kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Banjarbaru, ...........................................

LURAH LOKTABAT UTARA

(...................................................)

NIP. .......................................

43
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN BANJARBARU UTARA
KELURAHAN LOKTABAT UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT KETERANGAN PERKIRAAN HARGA PASARAN TANAH

Nomor : 590/ / SKHPT/ PEM-KLU/ 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama : .............................................................

NIP : .............................................................

Jabatan : LURAH LURAH LOKTABAT UTARA

Dengan ini menerangkan bahwa perkiraan harga pasaran atas tanah yang terletak di sekitar/ berlokasi di
alamat : ....................................................................................... Kelurahan Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru
Utara Kota Banjarbaru dengan alas hak .................................................... An. ..............................................., adalah
sebagai berikut :

1. Harga Terendah : Rp. ...................... s/d Rp. ......................... per meter persegi

2. Harga Menengah : Rp. ...................... s/d Rp. ......................... per meter persegi

3. Harga Tertinggi: Rp. ...................... s/d Rp. ......................... per meter persegi

4. Harga NJOP : Rp. ...................... (Bumi), Rp. ............................ (Bangunan)

Harga Terendah sampai dengan Harga Tertinggi bukan merupakan harga pasti, karena didasarkan pada
perkembangan yang ada pada sekitar lokasi tanah dan dapat berubah sewaktu-waktu, namun sekiranya dapat
menjadi acuan perkiraan harga pasaran atas tanah dimaksud.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan agar yang berkepentingan mengetahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan atau kekeliruan, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, ...........................................

LURAH LOKTABAT UTARA

(...................................................)

NIP. .......................................

44
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama-Bin/Binti : ………..
Tempat Tanggal Lahir/Umur : …………
Pekerjaan : ………..
Alamat : …………

Dengan itikat baik menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

1.Saya menguasai/memiliki sebidang tanah dan/bangunan rumah/tanaman terletak di Jalan / …………RT…….RW…

Kelurahan Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru ,dengan bukti Penguasaan /Pemilikan tanah
Sertipikat/Surat Keterangan Tanah/Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah/Kuitansi Nomor : ……….
Tanggal ………… atas nama saya ……….,dengan batas-batas dan ukuran :
Batas-batas tanah : Ukuran tanah :
Sebelah Utara : ………………………….. Sebelah Utara :
Sebelah Timur : …………………………. Sebelah Timur :
Sebelah Selatan: ………………………… Sebelah Selatan :
Sebelah Barat : ………………………… Sebelah Barat :
Luas : + ……………. M2

2.Bidang tanah dan/bangunan rumah/tanaman tersebut saya hibahkan kepada :

Nama : ……………..
Tempat Tanggal Lahir/Umur : ……………..
Pekerjaan : ………………
Alamat : ……………..

3.Sejak bidang tanah dan/bangunan rumah/tanaman saya hibahkan kepada atas nama ………………..bin/binti…………
Maka saya, para ahli waris saya dan pihak lain tidak hak lagi atas bidang tanah dan/bangunan rumah/tanaman
Tersebut.\

4.Sejak ditandatanganinya pernyataan ini, hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah baik pemenfaatan,
Pemeliharaan maupun pajak,menjadi tanggung jawab atas nama …………. Bin/binti …………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta bersedia meng
Angkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak pihak yang
berwenang.
Loktabat Utara, ……………….
MENYETUJUI DAN MEMBENARKAN YANG MENYATAKAN
(Ayah/Ibu dan Anak kandung)

1………………………… : 1. ……………. ………………………………..

2……………………….. : 2…………………
3……………………….. : 3………………….. MENGETAHUI
Saksi-Saksi KETUA RT……….RW…………….

1.Nama :
Umur : ……………………..
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan : (………………..) LURAH LOKTABAT UTARA

2.Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
……………………
Tanda tangan : (……………….)

45
 SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama-Bin/Binti :
Tempat tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan itikat baik menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

1.Saya menguasai /memiliki sebidang tanah terletak di Jalan .....................RT. ... RW. ......Kelurahan
Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru, dengan bukti Penguasaan/Pemilikan tanah
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Nomor : .................Tanggal ....................Atas
nama saya .......................,dengan batas-batas dan Ukuran :

Batas –batas tanah : Ukuran tanah :

Sebelah Utara : Sebelah Utara : METER

Sebelah Timur : Sebelah Timur : METER
Sebelah Selatan : Sebelah Selatan : METER
Sebelah Barat : Sebelah Barat : METER
Luas :

2.Pada tanggal .......................Bidang tanah sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu) saya Ganti Rugikan
kepada :
Nama :
Tempat tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

3.Sejak bidang tanah saya ganti rugikan kepada atas nama ..............................maka saya, atau pihak
lain tidak berhak lagi atas bidang tanah tersebut.

4.Sejak ditandatanganinya pernyataan ini, hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah baik pemanfaatan,
pemeliharaan maupun pajak, menjadi tanggung jawab atas nama .........................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab serta bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak pihak yang
berwenang.

Loktabat Utara, 20....

YANG MENYATAKAN

Saksi – saksi :

1.Nama : .............................
Umur :
Pekerjaan : MENGETAHUI
Alamat : KETUA RT. .... RW . ......

Tanda tangan : (………………..)

1.Nama : .......................
Umur :
Pekerjaan : LURAH LOKTABAT UTARA
Alamat :

Tanda tangan : (………………..)

...............................

NIP...................................

46
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari almarhum………… dengan itikat baik menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :
1.Almarhum ayah/ibu kami telah meninggal dunia pada …………..di ………. Jl. ………RT……RW……….. Kelurahan Loktabat Utara
Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru sebagaimana diuraikan dalam Surat Keterangan Meninggal Dunia
Nomor : …….. Tanggal………
2.Dari pernikahan /perkawinan mendiang ayah/Ibu kami dengan ……….. bin/binti ……… pada tanggal ………..telah
Dilahirkan………. Anak yaitu :
1.Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2.Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3.Disamping meninggalkan ahli waris,almarhum ayah/ibu kami ……….. bin/binti………….juga meninggalkan harta
Berupa sebidang tanah terletak di jalan/gang ………….RT. ………. RW………. Kelurahan Loktabat Utara Kecamatan
Banjarbaru utara Kota Banjarbaru dengan bukti penguasaan /pemilikan tanah Surat Keterangan Tanah/Surat
Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah/Kuitansi Nomor ……….. Tanggal…………. atas nama saya ……….,dengan
batas-batas dan Ukuran :
Batas –batas tanah : Ukuran tanah :
Sebelah Utara : Sebelah Utara : +
Sebelah Timur : Sebelah Timur :
Sebelah Selatan : “ Sebelah Selatan :
Sebelah Barat : Sebalah Barat :

4.Berdasarkan musyawarah kami para ahli waris sepakat membagi bidang tanah sebagaimana tersebut pada angka 3 (tiga)
kepada masing-masing ahli waris.
5.Sejak bidang tanah tersebut menjadi bagian (hak) masing-masing ahli waris, maka kami para ahli waris dan anak cucu
kami tidak saling mengganggu gugat dan atau menuntut dalam bentuk apapun atas bidang tanah yang telah dibagi
tersebut.
4.Sejak ditandatanganinya pernyataan ini, maka hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah baik pemanfaatan,
pemeliharaan maupun pajak, menjadi tanggung jawab kami masing-masing

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab serta bersedia mengangkat
sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak pihak yang berwenang.

Loktabat Utara, ……………….

SAKSI-SAKSI
YANG MENYATAKAN

1.Nama : 1………………………. :
Umur :
Pekerjaan : 2…………………….. :
Alamat ::

Tanda tangan : (………………..)

2.Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan : (……………….) MENGETAHUI :

LURAH LOKTABAT UTARA KETUA RT....RW........

47
 ……………………… ...................................

PERNYATAAN PELEPASAN/PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini ...... tanggal ................... tahun ....................kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama-Bin/Binti :
Tempat Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku pihak yang menguasai atau memiliki atas sebidang tanah terletak di jalan ..............RT..... RW..... Kelurahan Loktabat
Utara Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru,dengan batas-batas dan ukuran/luas :

Batas-batas tanah : Ukuran tanah :

Sebelah Utara : Sebelah Utara : Meter

Sebelah Timur : Sebelah Timur : Meter
Sebelah Selatan : Sebelah Selatan : Meter
Sebelah Barat : Sebelah Barat : Meter
Luas : ...........M2

Dengan bukti penguasaan /Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Nomor : .....................Tanggal ...........
Dengan ini menyatakan melepaskan atau menyerahkan hak atas tanah kepada pengganti rugi dan selanjutnya kami tidak
keberatan apabila tanah tersebut dimohon dengan suatu hak oleh pengganti rugi, berhubung atas tanah tersebut telah
diganti rugi kepada saya sebesar Rp................. ( isi dengan huruf) pada tahun .......

Sebagaimana pihak yang melepaskan hak atas tanah tersebut saya menjamin bahwa :

1.Tanah tersebut tidak terkena dan tersangkut dalam suatu perkara.

2,Tanah tersebut tidak dibebani dengan hak tanggungan atau tidak dijadikan jaminan hutang dengan cara apapun
3.Tanah tersebut tidak pernah diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun.
4.tidak ada pihak lain yang turut mempunyai hak atas bidang tanah tersebut.
5.Apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain yang mempunyai atau mengakui hak atas tanah tersebut, kami
bersedia menyelesaikan atau menanggung segala akibat dari pelepasan haK ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan atau ancaman dari pihak lain untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loktabat Utara, ......................20...

Saksi-saksi :
YANG MENYATAKAN

KETUA RT. ... RW. ......

........................ ..........................

LURAH LOKTABAT UTARA

.........................
NIP. .........................

48
 KUITANSI ATAU BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : ............................

Uang Sejumlah : .........................................................

Untuk Pembayaran : Ganti rugi Bidang Tanah dengan Ukuran .......X ...... M yang
terletak di Jl. .....................RT..... RW.....Loktabat Utara

RP......................
Loktabat Utara, .................20.....

Saksi – saksi : Yang menerima uang

1.Nama :
Tempat Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
..............................

Tanda tangan : (………………..)

2.Nama :
Tempat Tanggal Lahir/Umur : MENGETAHUI
Pekerjaan : KETUA RT.... RW....
Alamat :

Tanda tangan : (………………..)

................................

LURAH LOKTABAT UTARA

..............................
NIP......................

Loktabat Utara, .............. 20.....

Yang membuat,

..........................

49
 SURAT PERNYATAAN BEBAS BANJIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Nomor KTP : ........................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya
Lokasi : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Kelurahan : ........................................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................................
Jenis bangunan : ........................................................................................................................
Ukuran : ........................................................................................................................
Sampai saat ini belum pernah terjadi banjir.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku serta tidak
melibatkan pejabat yang ikut mengetahui surat penyataan ini.

Banjarbaru, ............................................ 2013

Saya yang membuat pernyataan,

Materai
6000

…….............................................

Saksi-saksi yang membenarkan :

(Lampirkan fotocopy KTP )
Nama Tanda tangan Ketua RT. ..... / RW. .....

1). ..................................................... ( ..................................... )

(………………..........................................)
2). ..................................................... ( ...................................... )

Mengetahui,
Nomor : / / /2013
Tanggal :

LURAH LOKTABAT UTARA

.................................................
NIP. .............................

50
 SURAT PERNYATAAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Nomor KTP : ........................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................................
Nama suami/istri : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................
Nama Usaha : ........................................................................................................................
Lokasi/tempat usaha : ........................................................................................................................
Status Tempat Usaha : ........................................................................................................................
Keperluan : ........................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar mempunya Pekerjaan / Usaha sebagaimana tersebut diatas, dan
bilamana pernyataan ini tidak benr maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang undangan hukum yang
berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk diketahui sehingga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarbaru, .......................................... 20

Saya yang membuat pernyataan,

Saksi-saksi yang membenarkan :
(Lampirkan fotocopy KTP ) Matrai
6000
Nama Tanda tangan
.......................................
1). .................................................. ( .......................... )

2). .................................................. ( .......................... )

Mengetahui :
Keua Rt. ..... / Rw. .....

........................................
Catatan :
Bagi yang ikut tanda tangan turut bertanggung jawab,
Bilamana terjadi tuntutan hukum

51
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN BANJARBARU UTARA
KELURAHAN LOKTABAT UTARA
JJl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 500 / -SKDU / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Pernyataan dari yang bersangkutan tanggal …………………………….. yang diketahui oleh Ketua
RT……RW…... dan 2(dua) orang saksi dan Berdasarkan Surat Pengantar RT……… RW………. Nomor :
……………………………… tanggal …………………………………….. menerangkan bahwa :

Nama Usaha :
Jenis/Bidang Usaha :
Alamat Usaha :

Adalah benar tempat usaha milik :

Nama :
No. KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

RT/RW :

Kelurahan :

Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Keperluan :

Demikian surat keterangan ini dapat dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, ……………………………………..

LURAH LOKTABAT UTARA

……………………………….…………..

NIP……………………………….…………

52
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN BANJARBARU UTARA
KELURAHAN LOKTABAT UTARA
JJl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Nomor : 500/ /SKTMR/20....

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara menerangkan
bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tgl lahir :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Warga Negara / Agama :

Alamat :

Berdasarkan Surat Pernyataan dari yang bersangkutan tanggal …………………………….. yang diketahui oleh
Ketua RT……. RW…….. dan 2 (dua) orang saksi dan berdasarkan Surat Pengantar RT……… RW…….. Nomor :
………………. /RT….. tanggal 2013 menurut sepengetahuan kami, bahwa orang yang namanya tersebut di atas
benar- benar belum memiliki rumah atau tempat tinggal sendiri.

Keperluan :

Demikian surat keterangan ini dapat dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya .

Banjarbaru, ......................................................

LURAH LOKTABAT UTARA

................................................

NIP. ..................................................

53
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, Saya :

1. Masih menempati rumah ………………………………………………………………………………………………………

2. Secara sadar Saya menyatakan bahwa Saya belum memiliki rumah sendiri

3. Penghasilan rata-rata sebulan adalah lebih kurang Rp. ……………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia mengembalikan fasilitas likuiditas pembiayaan
perumahan yang saya terima dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan hukum
yang diambil Pemerintah baik secara perdata dan pidana.

Banjarbaru, ............................................ 201..

Saya yang membuat pernyataan,

Saksi-saksi yang membenarkan :
(Lampirkan fotocopy KTP ) Matrai
6000
Nama Tanda tangan
.......................................
1). .................................................. ( .......................... )

2). .................................................. ( .......................... )

Mengetahui :
Keua Rt. ..... / Rw. .....

.........................................................

Catatan :
Bagi yang ikut tanda tangan turut bertanggung jawab,
Bilamana terjadi tuntutan hukum

54
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
KECAMATAN BANJARBARU UTARA
KELURAHAN LOKTABAT UTARA
JJl. Karang Anyar II RT.11 RW.01 Loktabat Utara Telp. 05114788224 Kode Pos 70712

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 400 / /

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Loktabat Utara Kecamatan Banjarbaru Utara dengan ini
menerangkan :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
Warga Negara/Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Yang merupakan Orang Tua dari :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Surat Pernyataan dari yang bersangkutan tanggal …………………………….. yang diketahui oleh Ketua
RT…..RW….. dan 2(dua) orang saksi dan Surat Pengantar RT. …….. RW. …….. Nomor : ………………………….20...tanggal
………………………. bahwa nama yang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Kelurahan Loktabat Utara Kecamatan
Banjarbaru Utara dan yang bersangkutan diketahui pekerjaanya Swasta dengan penghasilan sebagai berikut :

Terima Perbulan =
Kebutuhan Rumah tangga =
Bersih penghasilan =

Surat keterangan ini dibuat untuk ................................................................................

Demikian surat keterangan ini dapat dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, ………………………………..

LURAH LOKTABAT UTARA

……………………………………………….

55
 NIP…………………………………………..

56