FRAUD DAN ANALISIS PROBLEM

DALAM PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA

C5: Elderly

Disusun oleh:

HANIIFA HERLY HENDY/18846

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

 A. Analisis Problem dalam Pelayanan Kesehatan

Fraud dalam bidang kesehatan adalah segala bentuk kecurangan

dan ketidakwajaran yang dapat dilakukan oleh berbagai pihak yang

terdapat dalam rantai pelayanan kesehatan dengan tujuan memperoleh

keuntungan sendiri dengan jumlah jauh melampaui keuntungan yang

diperoleh dari praktek normal seharusnya.

Beberapa pihak yang berpotensial melakukan fraud adalah peserta,

provider, dan perusahaan asuransi/BPJS. Bentuk fraud oleh peserta dapat

berupa membuat pernyataan palsu tentang eligibilitas dan pengajuan klaim

dengan bukti pendukung klaim yang palsu. Fraud oleh provider dibagi

menjadi beberapa bentuk:

-Upcoding: memasukan klaim penagihan dengan diagnosa yang

tidak akurat, dengan prosedur yang lebih kompleks, hingga berujung

dengan nilai klaim yang lebih tinggi dari seharusnya.

-Cloning: menggunakan sistem rekam medis yang terbentuk secara

otomatis menkopi profil pasien lain.

-Phantom billing: tagihan untuk layanan yang sebenarnya tidak

pernah diberikan. Inflated bills adalah menaikan tagihan yang seharusnya.

-Service unbundling/fragmentation: menagihkan prosedur secara

terpisah untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar.

-Self-referral: merujuk kepada dirinya sendiri untuk memberikan

layanan yang umumnya disertai komisi.

2

 -Repeat billing: menagihkan lebih dari satu kali untuk hal yang

dilakukan satu kali.

-Length of stay: menaikan durasi rawat dan menagihkan biaya saat

pasien tidak berada di rumah sakit, agar nilai klaim meningkat.

-Type of room changer: menagihkan biaya untuk ruang kelas

perawatan yang lebih tinggi dari yang sebenarnya digunakan.

-Time in or: menagihkan prosedur operasi bukan dengan durasi

yang sebenarnya.

-Keystroke mistake: kesalahan dalam pengetikan kode klaim yang

dapat menyebabkan tagihan berkurang atau bertambah dari yang

seharusnya.

-Canceled service: penagihan terhadap pelayanan yang sudah

direncanakan, namun dibatalkan.

-No medical value: penagihan pada layanan yang tidak

meningkatkan derajat kesembuhan pasien.

-Standard of care: penagihan layanan yang tidak sesuai dengan

standar yang berlaku.

-Unnecessary treatment: penaighan atas pelayanan yang tidak

sesuai indikasi pasien.

Fraud oleh asuransi dapat terjadi dalam dua bentuk, yaitu

manipulasi manfaat uang seharusnya diberikan, namun tidak diberikan

yang dapat berpengaruh terhadap kurangnya keuntungan yang didapatkan

oleh pasien. Untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama, rawan dilakukan

3

 rujukan yang tidak perlu. Untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan, rawan melakukan upcoding.

B. Sanksi pidana

Fraud dalam pelayanan kesehatan dilihat sebagai suatu tindakan

kecurangan dan perbuatan melawan hukum sehingga menimbulkan

kerugian pada pihak lain dan mengacu pada Pasal 1365, 1366, dan 1367

KUH Perdata. Selain itu, dapat dilihat sebagai penipuan untuk korban

bukan negara, dan merupakan bentuk korupsi pada kasus kerugian

keuangan negara.

Sanksi merupakan tahapan yang harus dilalui dalam upaya

pengendalian fraud, khususnya dalam pelayanan kesehatan. Di Indonesia,

umumnya sanksi diberikan oleh pimpinan direktur rumah sakit, kepala

BPJS Kesehatan, dan Dinas Kesehatan. Bentuk sanksi yang diberikan

berupa teguran, pengembalian dana, denda, dan pemecatan. Investigasi

fraud dalam pelayanan kesehatan yang kompleks akan melibatkan banyak

undang-undang. Selanjutnya, ditentukan sifat kecurangan tersebut

merupakan pidana atau perdata. Di US, erdapat lima jenis sanksi yang

berikan bila investigasi fraud mengarah pada pidana atau perdata:

-Denda dan ganti rugi 3 kali lipat: UU-Anti suap, penyedia layanan

dapat menghadapi denda hampir $75.000 per pelanggaran.

4

 -Kompensasi: ketika mengambil tindakan hukum pada penyedia

yang diduga melakukan kecurangan, pemerintah juga mencari tambahan

jumlah yang tidak dibayar secara sesuai.

-Pengecualian: bila provider dieksklusi dari program, bukan hanya

penyedia yang tidak eligible, namun penyedia layanan lain yang eligible

juga dapat terkena sanksi.

-Penahanan: dalam kasus kecurangan yang bersifat kriminal, dapat

dilakukan penahanan.

-Tindakan perizinan: untuk dokter, apoteker, dan penyedia layanan

kesehatan berlisensi lainnya, dapat berupa penangguhan atau pencabutan

lisensi.

UU SJSN dan UU BPJS tidak mengatur secara jelas dan rinci

mengenai fraud, reguasi yang ada hanya menekankan pada kendali mutu

dan biaya. Padahal, dalam keadaan ini potensi fraud sangat tinggi. Bahkan,

regulasi yang dilakukan di US seperti yang ditulis diatas, tetap saja tidak

dapat mencegah fraud 100%. Untuk sanksi administratif pelaku fraud

sudah diatur dalam Permenkes No. 36 Tahun 2015.

C. Nilai Etik, Moral, dan Fraud sebagai Bentuk Korupsi

Tindakan fraud termasuk dalam aksi korupsi dan kolusi. Sebab

keuntungan yang diperoleh dapat merugikan keuangan negara. Sejak

diberlakukannya program JKN, KPK aktif melakukan kajian untuk menilai

potensi korupsi di bidang kesehatan. Fraud dalam sector kesehatan dapat

5

 dilakukan oleh semua pihak yang terlibat dalam program JKN dan dapat

menyebabkan kerugian keuangan negara. Di Indonesia, data dari KPK

menunjukan hingga Juni 2015, terdeteksi potensi fraud dari 175.774 klaim

faskes rujukan tingkat lanjut dengan nilai 440 milyar. Pada bulan Maret

hingga Agustus 2017, Indonesian Corruption Watch (ICW) melakukan

pemantauan di 14 provinsi di Indonesia, yakin Aceh, Sumatera Utara,

Riau, Sumatera Barat, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa

Timur, Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, Sulawesi Selatan, Sulawesi

Tenggara, Nusa Tenggara Timur, dan Nusa Tenggara Barat. Dari hasil

pemantauan, ICW mendapati lebih dari 49 kasus fraud pada program JKN

yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan baik oleh peserta maupun BPJS

Kesehatan, dan orang-orang yang terlibat dipengadaan obat dan alat

kessehatan.

Menurut saya, tindakan fraud sangat melanggar kode etik sebagai

dokter, dan melanggar nilai moral yang ada. Selain merugikan negara,

beberapa tindakan fraud juga dapat merugikan keselamatan dan nyawa

pasien.

D. Fraud dan Dampaknya

Kerugian yang dapat ditimbulkan dari fraud dalam pelayanan

kesehatan adalah BPJS membayarkan klaim lebih besar dari yang

seharusnya. Menimbulkan akibat rumah sakit menerima pembayaran yang

menguntungkan sehingga merugikan keuangan negara. Menimbulkan

6

 preseden buruk. Pada rumah sakit pelaku yang tidak terdeteksi dan

ditindak, akan menjadi contoh yang buruk terhadap rumah sakit lainnya.

Jika tidak dilakukan pencegahan dan penindakan, kerugian yang

diakibatkan oleh fraud akan bertambah besar, sehingga dapat

menimbulkan kerugian yang besar bagi negara. Perilaku fraud merupakan

tindakan yang dapat menular, jika ada pelaku yang tidak terdeteksi dan

tidak ditindak, pelaku tersebut akan menjadi contoh bagi pihak lain untuk

melakukan fraud.

E. Pencegahan dan Penanganan

Hal terpenting yang dapat dilakukan dalam upaya pencegahan

fraud adalah kesadarah semua pihak terhadap fenomena ini. Oleh karena

itu, harus ada regulasi yang memberi batasan atau standar yang jelas untuk

membedakan kategori fraud dan non-fraud. Pencegahan fraud oleh BPJS

Kesehatan diterapkan secara berlapis, dimulai dari BPJS pusat, kantor

cabang, regional, sampai pusat. Sebagai contoh, dalam hal verifikasi

klaim, untuk mencegah terjadinya fraud, maka ada mekanisme dispute

claim dan pending claim. Upaya tersebut dilakukan untuk mencegah fraud,

sebab ada unsur fraud yang secara disengaja atau karena ketidaktepatan.

Jika terjadi dispute antara RS dan BPJS Kesehatan, makan

penyelesaiannya dibawa ke dewan pertimbangan medik. Jika masalahnya

belum selesai maka dibawa ke level yang lebih tinggi. Misalnya, persoalan

terkait coding, penyelesaian dibawa ke P2JK Kemenkes. Fraud juga bisa

7

 dicegah dengan melakukan audit klaim, yaitu klaim yang sudah

dibayarkan, dicek kembali secara periodik. Misalnya, apakah terjadi

readmisi antar RS atau satu orang peserta menyambangi beberapa RS

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama. Selain itu

memperhatikan hal-hal apa yang menonjol dalam klaim. Jika ditemukan

hal yang signifikan dari data-data audit klaim, maka dilakukan review

ulang (utilition review).

Ada beberapa hal yang dimaksud dengan sistem pencegahan fraud.

Pertama, sistem diartikan terkait berbagai prosedur, mekanisme, petunjuk

pelaksanaan, dan monitoring. Kedua, sistem informasi, dengan

memasukan kedalam sistem teknologi informasi, sehingga bisa mendeteksi

berbagai macam indikasi fraud. Ketiga, pengawasan internal, membentuk

satuan pengawan internal (SPI). Selain itu, BPJS Kesehatan bersama

Kemenkes mendorong RS untuk membentuk tim anti fraud dengan tujuan

fokus membangun sistem pencegahan fraud.

F. Contoh Kasus

Ada contoh kasus dimana dokter bersamaan dengan kepala rumah

sakit menetapkan diagnosis pasien dengan meningkatkan derajat

keparahannya hingga 2 level lebih parah dari yang seharusnya sehingga

harus melakukan pemeriksaan tambahan yang tidak perlu, sistem ini

disebut sebagai sistem upcoding. Pasien yang memiliki penyakit infeksi

telinga, dilakukan pemeriksaan CT-Scan dengan harga yang mahal,

8

 dikarenakan rumah sakit mendiagnosis pasien dengan infeksi telinga yang

menyebar ke otak. Kasus lain dimana pasien dipaksa melakukan

pemeriksaan penunjang yang tidak perlu, yaitu Magnetic Resonance

Imaging (MRI), dimana cara kerja MRI adalah meresonansikan magnet ke

dalam tubuh pasien, sehingga dapat merusak seluruh komponen metal

dalam tubuh pasien. Namun, setelah diusut, ternyata pasien memiliki testis

implant yang terbuat dari magnet, sehingga dapat membahayakan

keselamatan pasien. Semua ini dilakukan semata-mata untuk memberi

keuntungan yang besar dan lebih untuk rumah sakit dan dokter yang ada.

Padahal, hal ini jelas membahayakan keselamatan pasien. beberapa hal

yang dimaksud dengan sistem pencegahan fraud.

G. Referensi

http://www.pdpersi.co.id/kanalpersi/data/elibrary/fraud_majalahbpjs.pdf

https://www.kompasiana.com/moertjahjo58/54f433557455137e2b6c8a49/

mengenal-potensi-fraud-pada-program-jaminan-kesehatan-nasional-jkn

http://www.ksi-indonesia.org/in/news/detail/stop-fraud-di-dunia-kesehatan

http://www.tribunnews.com/nasional/2017/09/15/icw-temukan-dugaan-

kecurangan-dalam-pelayanan-jkn