I.

PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Tn. N
2. No. Rekam Medis :-
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Peguyangan Kangin, 1 januari 1944
5. Umur : 75tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani
9. Pendidikan Terakhir : SMP
10. Alamat Rumah : Peguyangan
11. Orang yang dekat dihubungi : Cucu
12. Hubungan dengan klien : Cucu
13. Tanggal masuk ke RS :-

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada pinggang

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengatakan merasakan sakit pada pinggang sejak sebulan yang lalu dikarenakan sering
melakukan pekerjaan berat bertani, nyeri hilang timbul biasanya nyeri dirasakan pada saat
berbaring, nyeri dirasakan seperti tertusuk, pasien mengatakan diinterpretasikan skala nyeri
5, pasien mengatakan cemas setiap malam karena nyeri yang dirasakan sehingga pasien susah
tidur, terkadang hanya bisa tidur 1-3 jam sehari

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius hanya pernah demam dan diare
E. GENOGRAM
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga atau penyakit keturunan

G. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini: -
Pekerjaan sebelumnya: Petani

H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Pasien mengatakan tinggal dilingkungan hidup pedesaan cukup asri, kondisi rumah pasien
bersih dan rapi

I. RIWAYAT REKREASI
Pasien mengatakan sering jalan-jalan ke rumah tetangga hanya sekedar mengobrol

J. SISTEM PENDUKUNG
Pasien mengatakan di dekat rumah terdapat puskesmas dengan tenaga kesehatan perawat dan
bidan, sehingga pasien merasakan kesehatannya sangat dibantu pengawasannya dengan
hadirnya tenaga kesehatan di puskesmas

K. SPIRITUAL/KULTURAL
Pasien mengatakan melakukan persembahyangan setiap malam hari setiap jam 6 sore

L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum: baik, pasien tampak bersih
2. Tingkat kesadaran: composmetis
3. Glasgow Coma Scale (GCS)E: 4, M: 5, V: 6 = 15
4. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu: 36,7oC
b. Nadi: 110x/menit
c. Tekanan darah: 150/90mmHg
 d. Pernafasan: 24x/menit
5. Tinggi badan 172cm
6. Berat badan 70kg
7. IMT (Indeks Massa Tubuh) 20,3 (normal)
8. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi: keadaan umum baik
 Palpasi: tidak adanya pelebaran pembuluh darah, tidak ada pembesaran jantung, tidak
ada pembengkakan vena jugularis, iktus kordis teraba
 Perkusi: tidak adanya suara redup, pekak, atau abnormal lainnya
 Auskultasi: irama jantung teratur, terdengar s1 s2 tunggal reguler
9. Sistem Pernafasan
 Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi: tidak adanya pembersaran abnormal, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: suara perkusi sonor
 Auskultasi: terdengar suara versikuler
10. Sistem Integument
 Inspeksi: tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+)
 Palpasi: elastis turgor kulit menurun
11. Sistem Perkemihan
frekuensi urin 3-4x/hari, warna kuning pekat, bau khas urine, tidak terdapat darah
12. Sistem Musculoskeletal
ROM pasien baik, pasien seimbang dalam berjalan, kekuatan otot ekstremitas atas 5555,
ekstremitas bawah 5555, osteoporosis (-)
13. Sistem Endokrin
 Tidak ada gangguan saat berkemih
 Tidak ada poliura, polydipsia, polifagia
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
14. Sistem Immun Hematologi
 tidak ada pendarahan
 tidak ada ortikaria
 15. Sistem Gastrointestinal
Pasien mengatakan mengkonsumsi makanan yang disediakan anaknya, terkadang minum
kopi, pasien mengatakan makan 2-3 x/hari, dengan porsi makan 1 piring penuh dengan nasi
lauk dan sayur
16. Sistem Reproduksi
Pasien mengatakan memiliki 4 anak dari istri pertama
17. Sistem Neurosensori
Hasil pengkajian 12 saraf kranial normal

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
2
mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri 1

3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain

(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 1
rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
2
baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bladder) tidak terkontrol
1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bowel) enema)
2
1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat
2
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang) 3
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = Mandiri
Kesimpulan: fungsi fungsional masih bagus, klien mendapat skor 20
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
 12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.

Skore No Pertanyaan Jawaban

+ -
+ 1 Tanggal berapa hari ini? Klien mengatakan tanggal
4
+ 2 Hari apa sekarang? Klien mengatakan hari
senin
+ 3 Apa nama tempat ini? Klien mengatakan ini
rumahmya
+ 4 Berapa nomor telepon Anda? Klien mengatakan alamat
Dimana alamat Anda? rumanya banjar
(tanyakan bila tidak memiliki Peguyangan kangin
telepon)
- 5 Berapa umur Anda? Klien mengatakan lupa
dengan umurnya
- 6 Kapan Anda lahir? Klien mengatakan lupa
dengan tanggal lahirnya
+ 7 Siapa Presiden Indonesia Klien mengatakan
sekarang? presiden Indonesia
 sekarang adalah Bapak
Jokowidodo
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya? Klien mengatakan
presiden sebelumnya
adalah Bapak SBY
+ 9 Siapa nama Ibu Anda? Klien mengatakan nama
ibunya Ny. M
+ 10 Berapa 20 dikurangi 3? Klien menjawab 20
(Begitu seterusnya sampai dikurangi 3 adalah 17
bilangan terkecil) (klien mampu menjhawab
pertanyaan sampai
bilangan terkecil dengan
benar
Kesimpulan: fungsi intelektual klien utuh dengan melakukan 2 kesalahan dalam
menjawab pertanyaan

Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
klien mengatakan IYA
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
Klien mengatakan IYA
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Klien mengatakan TIDAK
 d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien mengatakan IYA

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Klien mengatakan IYA lebih dari satu kali dalam satu bulan
b. Ada atau banyak pikiran?
Klien mengatakan TIDAK
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
Klien mengatakan TIDAK
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan IYA
e. Cenderung mengurung diri?
Klien mengatakan TIDAK

Kesimpulan: Masalah emosional positif

Keterangan:Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif
(+)

P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan mampu berkomunikasi atau berinteraksi dengan baik terhadap
orang – orang yang tinggal serumah dengannya maupun dengan orang lain, klien juga
mempunyai sikap terbuka terhadap orang lain.

Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien mengatakan dirinya beragama hindu, klien rutin mengikuti acara keagmaan
yang ada di lingkungan rumahnya dan klien sering berdoa jika mempunyai masalah

R. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini TIDAK
merasa puas dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah YA
meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
hampa/ kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
bosan?
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai TIDAK
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai YA
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat TIDAK
yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa YA
sesuatu yang buruk akan terjadi pada
Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia TIDAK
sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak YA
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah YA
dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang YA
tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
kawatir tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini YA
sering pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup TIDAK
Bapak/ Ibu sekarang ini
menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih YA
dan putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak YA
berharga akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
kawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini TIDAK
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk YA
memulai kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh TIDAK
semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi YA
sekarang ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa YA
orang lain lebih baik keadaanya
daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah YA
karena hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit YA
berkonsentrasi?
 27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang TIDAK
waktu bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka YA
berkumpul di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu TIDAK
membuat suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap YA
mudah dalam memikirkan sesuatu
seperti dulu?
Kesimpulan: klien menunjukkan tidak depresi dengan skor jawaban yang sesuai 6

Keterangan : Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)
NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah
(3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Kesimpulan: klien mampu berjalan 3 meter dengan waktu 8 detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh rendah

T. APGAR keluarga
NO ITEMS SELALU KADANG - TIDAK
PENILAIAN (2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa
kembali pada
keluarga (teman- 
teman) saya untuk
membantu apabila
saya mengalami
kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-
teman) saya 
membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan
masalah dengan saya
(hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman- 
teman) saya
menerima dan
mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4 A: Afek
 Saya puas dengan
cara keluarga (teman- 
teman) saya
mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih
atau mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan
cara teman atau
keluarga saya dan 
saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH 6 2 0
Kesimpulan: tidak ada disfhungsi keluarga (jumlah APGAR skor 8)
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

U. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium
………………………………………………………
2. Radiologi
…………………………………………………
3. Diagnosa medis
……………………………………………………
4. Terapi medis, obat dan lain-lain
 Ketorolac 10mg oral

V. ANALISA DATA
NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 Senin ,4 DS: pasien mengatakan Kurang tidur Nyeri Akut
November nyeri pada pinggang, nyeri
2019 / dirasakan sejak 1 bulan
Suhu tubuh
10.00 yang lalu, nyeri timbul pada
saat pasien berbaring,
diinterpretasikan skala nyeri
Sakit
5

DO: pasien tampak Nyeri akut

meringis, pasien tampak
gelisah
2 Senin , 4 DS: pasien mengatakan Insomia Ansietas
November gelisah, merasa kawatir
2019 / dengan kondisi yang
10.00 dihadapi, pasien Bangun terlalu
dini,kesulitan tidur dan
mengatakan sulit tidur,
tidak merasa cukup
biasanya hanya tidur 3 jam stirahat

DO: pasien tampak pucat,

Saraf simpatis
dengan tanda-tanda vital:
nadi 110x/menit, TD
150/90mmHg, respirasi
24x/menit Menggangu proses tidur

Ansietas

3 Senin , 4 DS: pasien mengatakan Lingkungan yang bising Gangguan

November sulit tidur karena cemas dan pola tidur
2019 / nyeri yang dirasakan
Perubahan suasana
10.00
DO: pasien tampak gelisah,
terdapat kantung mata
Susahtidur

Gangguan pola tidur

W. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada pinggang sejak 1 bulan yang lalu, nyeri timbul pada saat pasien berbaring,
nyeri dirasakan seperti tertusuk, nyeri diinterpretasikan skala 5
2. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan tidak terpenuhi ditandai dengan pasien
mengatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya, pasien tampak gelisah dan pucat
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur ditandai dengan pasien
mengeluh susah tidur karna cemas dan nyeri yang dirasakan

X. INTERVENSI
NO Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil
Keperawatan (NOC)
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri pasien
berkurang. Dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyer (skala,
intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)
Intervensi
(NIC)
Observasi:
1. Monitor vital sign
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara komperenhensif
Nursing Treatment:
3. Gunakan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
4. Control lingkungan yang
mempengaruhi nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,

 Menyatakan rasa nyaman kebisingan)

setelah nyeri berkurang

Edukasi:
5. Berikan informasi terkait
dengan nyeri yang dialami
pasien

2 Ansietas Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan cemas pasien
terkendali. Dengan kriteria hasil:
 Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapan gejala
cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan, dan
menunjukan teknik untuk
mengontrol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
Bahasa tubuh, tingkat aktivitas
menunjukan berkurangnya
kecemasan
Kolaborasi:
6. Kolaborasikan dengan dokter
terkait terapi analgetic
7. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri yang tidak berhasil
Observasi:
1. Monitor vital sign pasien
2. Dengarkan kecemasan pasien
dengan penuh hati
Nursing Treatment:
3. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
4. Berikan terapi swedish
massage
5. Menciptakan lingkungan yang
tenang dengan cahaya redup
dan suhu senyaman mungkin
Edukasi:
6. Jelaskan alasan untuk
relaksasi dan manfaatnya
7. Jelaskan prosedur dana pa
yang dirasakan selama
prosedur
Kolaborasi:
8. Kolaborasikan dengan dokter
terkait pemberian terapi obat
3 Gangguan pola Setelah diberikan asuhan
tidur keperawatan selama 3x24jam
diharapkan pola tidur pasien
adekuat. Dengan kriteria hasil:
 Jumlah jam tidur dalam batas
normal 6-8jam/hari
 Pola tidur, dalam batas yang
normal
 Perasaan segar setelah tidur
dan istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
Observasi:
1. Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam
2. Monitor waktu makan dan
minum denhan waktu tidur
Nursing Treatment:
3. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
4. Berikan relaksasi otot
progresif
5. Fasilitas untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
Edukasi:
6. Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
7. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur
pasien
Kolaborasi:
8. Kolaborasikan dengan dokter
terkait pemberian obat tidur
 Y. IMPLEMENTASI
NO Tgl/jam No Tindakan Evaluasi TTD
Dx
1 Senin, 4 1  Melakukan pengkajian DS:
November nyeri secara Pasien mengatakan nyeri
2019 / 12.00 komperenhensif dirasakan di pinggang, nyeri
timbul terkadang pada saat
berbaring, nyeri dirasakan
seperti tertusuk, skala
diinterpretasikan dengan skala 5
DO:
Pasien tampak meringis, pasien
tampah gelisah

1  Kolaborasikan dengan DS:

dokter terkait dengan pasien mengatakan terpaksa
pemberian terapi anakgetik meminum obat demi
ketorolac oral 10mg x 3 kesembuhannya
kali/hari DO:
obat ketorolac diberikan 10mg
melalui oral

2  Memonitor vital sign DS:-

DO:
Nadi 110x/menit
TD 150/90mmHg
Respirasi 24x/menit

1,2,3  Menggunakan teknik DS:

relaksasi nafas dalam untuk Pasien mengatakan lebih relaks
mengurangi nyeri
 setelah dilakukan tehnik
relaksasi
DO:
pasien tampak lebih relaks
3  Menjelaskan pentingnya
tidak adekuat DS:
pasien mengatakan mengerti
pentingnya tidur namun pasien
tidak bisa memulai tidur karena
cemas dan nyeri yang dirasakan
DO:
Pasien tampak pucat, terdapat
kantung mata
2 Selasa, 5 1  Melakukan pengkajian DS:
November nyeri secara Pasien mengatakan masih
2019 / 10.00 komperenhensif merasakan nyeri setiap kali
berbaring
DO:
Pasien tampah gelisah dan
meringis

1  Kolaborasikan dengan DS:

dokter terkait dengan pasien mengatakan terpaksa
pemberian terapi anakgetik meminum obat demi
ketorolac oral 10mg x 3 kesembuhannya
kali/hari DO:
obat ketorolac diberikan 10mg
melalui oral

2  Memonitor vital sign DS:-

 DO:
Nadi 100x/menit
TD 140/80mmHg
Respirasi 22x/menit
1,2,3  Menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam untuk DS:
mengurangi nyeri Pasien mengatakan lebih lega,
tetapi nyeri masih dirasakan
DO:
pasien kooperatif, mengikuti
dengan baik
3  Menjelaskan pentingnya
tidak adekuat DS:
pasien mengatakan mengerti
pentingnya tidur namun pasien
tidak bisa memulai tidur karena
cemas dan nyeri yang dirasakan
DO:
Pasien tampak pucat, terdapat
kantung mata
3  Menciptakan lingkungan
yang nyaman DS:
Pasien mengatakan tempat tidur
bersih dan rapi tidak ada
kebisingan
DO:
lingkungan kamar pasien bersih
dan rapi
3 Rabu, 6 1  Melakukan pengkajian DS:
November nyeri secara Pasien mengatakan masih
2019 / 10.00 komperenhensif merasakan nyeri setiap kali
 berbaring, nyeri
diinterpretasikan pada skala 5
DO:
Pasien tampah gelisah dan
meringis
1  Kolaborasikan dengan
dokter terkait dengan DS:
pemberian terapi anakgetik pasien mengatakan terpaksa
ketorolac oral 10mg x 6 meminum obat demi
kali/hari kesembuhannya
DO:
obat ketorolac diberikan 10mg
melalui oral
2  Memonitor vital sign
DS:-
DO:
Nadi 100x/menit
TD 140/80mmHg
Respirasi 22x/menit
1,2,3  Menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam untuk DS:
mengurangi nyeri Pasien mengatakan lebih lega,
tetapi nyeri tetap masih
dirasakan
DO:
pasien kooperatif, mengikuti
dengan baik
2  Mendengarkan kecemasan
pasien DS:
pasien mengatakan merasa
sedih dan takut dengan kondisi
 yang dialami namun pasien
takut untuk berobat
DO:
pasien tampak cemas dan
gelisah

3  Memonitor pola tidur DS:

pasien pasien mengatakan kemarin
malam hanya bisa tidur 2 jam,
dan bangun terasa lemas
DO:
pasien tampak lemas, tampak
kantung mata hitam

3  Menjelaskan pentingnya DS:

tidak adekuat pasien mengatakan mengerti
pentingnya tidur namun pasien
tidak bisa memulai tidur karena
cemas dan nyeri yang dirasakan
DO:
Pasien tampak pucat, terdapat
kantung mata hitam

3 Menciptakan lingkungan yang DS:

nyaman Pasien mengatakan tempat tidur
bersih dan rapi tidak ada
kebisingan
DO:
lingkungan kamar pasien bersih
dan rapi
Z. EVALUASI
Hari/tanhggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Rabu, 6 Nyeri akut berhubungan dengan S:Pasien mengatakan masih merasakan
november agen pencedera fisik ditandai nyeri setiap kali berbaring, nyeri
2019 / 10.00 dengan pasien mengeluh nyeri diinterpretasikan pada skala 5
pada pinggang sejak 1 bulan O:Pasien tampah gelisah dan meringis
yang lalu, nyeri timbul pada saat A: Masalah nyeri akut belum teratasi
pasien berbaring, nyeri dirasakan P: Lanjutkan intervensi
seperti tertusuk, nyeri
hdiinterpretasikan skala 5
Rabu, 6 Ansietas berhubungan dengan S: pasien mengatakan merasa sedih dan
November kebutuhan tidak terpenuhi takut dengan kondisi yang dialami
2019 / 10.00 ditandai dengan pasien namun pasien takut untuk berobat
mengatakan cemas dengan O: pasien tampak cemas dan gelisah
kondisi yang dialaminya, pasien Nadi 100x/menit
tampak gelisah TD 140/80mmHg
Respirasi 22x/menit
A: Masalah Ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Rabu, 6 Gangguan hpola tidur S:Pasien mengatakan masih belum bisa
November berhubungandengan kurang memulai tidur dengan baik karena
2019 / 10.00 control tidur ditandai dengan cemas dan nyeri yang dirasakan
pasien mengeluh susah tidur O:Pasien tampak pucat, terdapat
karna cemas dan nyeri yang kantung mata hitam
dirasakan A: Masalah Gangguan Pola Tidur
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi