LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

P asi en
Nama : Ny. M
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Cabenge
MRS : 19 Desember 2018 pukul 19.26 WITA

Anamnesis

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut.

Dialami sejak sehari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut dirasakan hilang timbul. Riwayat sakit kepala
ada sejak tadi pagi, riwayat nyeri uluhati ada sejak 1 hari yang lalu. Mual (-) muntah (-) penglihatan kabur
(-) pelepasan lendir (-) darah (-) air (-) kejang (-) Riwayat ANC 3 kali dan USG 3 kali kesan normal, injeksi
TT … kali. Riwayat hipertensi (-) DM (-) asma (-) alergi (-) Pasien hamil anak ke dua, tidak pernah
mengalami keguguran, tidak pernah mengalami kehamilan diluar kandungan. Tidak pernah menggunakan alat
kontrasepsi. HPHT : 17-05-2018, TP : 24-02-2019.

Riwayat Obstetri :

1. Tahun 2015, laki-laki, cukup bulan, BBL 3.200 gram, lahir normal ditolong bidan
2. Tahun 2018, kehamilan sekarang.
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 140/100
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 celcius
b. Mat a
Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema periorbital (-/-)
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid
d. T H T
Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil (-),
faring hiperemis (-)
e. Thorax :
Simetris, retraksi dinding dada (-)

Mammae : simetris, membesar, puting menonjol, hiperpigmentasi (+/+)

Cor

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

 Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+) normal, regular, murmur (-),
gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : simetris, barrel chest (-)

Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesicular (+/+), wheezing (-), ronchi (-)

f. Abdomen

Inspeksi : cembung membesar, striae gravidarum(+)

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : tymphani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada
uterus
Palpasi : hepar dan lien sukar dinilai
g. Genitalia : Lendir (-) darah (-), air ketuban tidak merembes
h. Ekstremitas : edema pretibia (-/-), reflek patella (+/+) normal

Status Obstetri

Pemeriksaan luar

Tinggi Fundus Uteri : diantara umbilicus dan processus xyphoideus (25 cm)
Lingkar Perut : 105 cm

Situs : memanjang
Punggung : kanan
Bagian terbawah : kepala, belum masuk PAP
Perlimaan : 4/5

His : his 1 x/10 menit, lama <10 detik

Denyut Jantung Janin : 142 x/menit regular

Taksiran Berat Janin : 2625gr

Pemeriksaan Dalam (Vaginal toucher)

Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : tebal, lunak
Pembukaan : belum ada pembukaan
Ketuban : ketuban tidak dapat dinilai

18
3.5. P em e ri ksaan P e n u n j a n g
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 Desember 2018
1. H b : 11,9 gr/dl
2. Leukosit : 10.900/ul
3. Trombosit : 322.000/ul

4. Hematokrit : 34,8%

9. Protein Urin : Positif (+)

3.6. Diagnosis Kerja

G2P1A0 Gravid 31-32 minggu, preeklampsia berat, belum inpartu, janin tunggal hidup presentasi kepala

3.7. Penatalaksanaa n
- IVFD RL 500cc/8jam
- Adalat oros 1 x 30 mg tab
- MgSO4 40% loading dose dan maintenance dose selama 24 jam
- Ondansentron 1 ampul/12jam/iv
- Paracetamol tab 3 x 500mg
- pasang kateter urine
- observasi keadaan umum dan tanda vital ibu - observasi DJJ

19
 3.8. Follow U p
21 Desember 2018
S : pusing (-), nyeri uluhati (-) mual muntah (-) gerakan janin (+)
O/ keadaan umum : tampak sakit ringan
Sens : compos mentis TD : 120/80 mmhg Nadi : 79 x/m Pernapasan : 20 x/m Suhu : 36,7 celcius

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus Uteri : diantara umbilicus dan processus xyphoideus (25 cm)
Lingkar Perut : 105 cm

Letak Janin: memanjang dengan punggung di kanan, bagian

terbawah adalah kepala, belum masuk PAP, penurunan 4/5

Denyut Jantung Janin : 142 x/menit regular

His : his 1 x/10 menit, lama <10 detik
PD : tidak dilakukan

A : G2P1A0 Gravid 31-32 minggu, preeklampsia berat, belum inpartu, janin tunggal hidup presentasi kepala
P : boleh rawat jalan

- Dexamethasone 12 mg(single dose)

- Adalat oros 1x 30mg

- kontrol 2 minggu kedepan di poli obgyn