2017

Universitas KUESIONER
Airlangga
Pemerintah
Surabaya
Kab/ Kota

BAPPEDA PROVINSI JATIM

AIRLANGGA GOVERNANCE AND WELFARE

AWARDS 2017

1. Kuesioner digunakan untuk mencatat nilai dari indikator kesejahteraan di tiap kabupaten/ kota.
Data ini nantinya akan digunakan untuk penghitungan ranking Airlangga Governance and
Welfare Awards 2017.
2. Setelah diisi, mohon daftar ini dikirimkan ke Ketua Pusat Tatakelola dan Dayasaing (PTD) Unair
dengan alamat Badan Perencanaan dan Pengembangan Kantor Manajemen UNAIR paling
lambat minggu pertama Bulan Oktober 2017.
3. Data ini dijamin kerahasiannya dan hanya akan digunakan untuk keperluan perankingan.
4. Survei ini tidak memungut biaya apapun.
5. Terimakasih disampaikan atas partisipasi dan kerjasamanya.

RAHASIA
 Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami dari Universitas Airlangga sedang mengumpulkan
data/informasi tentang kesejahteraan rakyat dalam berbagai dimensi/bidang seperti ekonomi,
sosial,pendidikan, kesehatan, lingkungan, keamanan, politik, dan pemerintahan. Untuk itu kami
mohon kesediaanBapak/ Ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan sebenar-benarnya. Seluruh data
yang bapak/ ibu berikan kepada kami akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan
untuk keperluan penyusunan perankingan saja.

PENGENALAN TEMPAT
No Rincian Nama Kode
1 Provinsi JAWA TIMUR *) 25
2 Kabupaten/ Kota* *) SITUBONDO *) 25
Kantor Bupati/ Walikota **) :
Kode Pos :
Alamat lengkap JL. PB. SUDIRMAN NO. 1 SITUBONDO 68312

Nomor telepon Telepon kantor : (0338) 674 096

Telepon narasumber : --
Alamat e-mail E-mail kantor : dianidyah@gmail.com
E-mail narasumber : --

Website Kabupaten/ Kota Situbondokab.go.id

DATA UMUM
No
4 Jumlah Penduduk(tahun 2015) 799.339 Orang
5 TotalAPBD ( tahun 2015 ) Rp. 1.520.955.968.009,28
6 Total rumah tangga (tahun 2015) 235.547 Keluarga

Situbondo, 31 Oktober 2017

*) kode dapat diisi sesuai dengan menggunakan data Mengetahui,
terlampir dibelakang Kepala BAPPEDA
KABUPATEN SITUBONDO
**) coret yang tidak perlu

Drs. H. HARYADI TEJO LAKSONO, M.Si

Pembina
NIP. 19681127 198903 1 007

2
PETUNJUK UMUM PENGISIAN KUESIONER

o Semua isian harus ditulis dengan jelas agar mudah dibaca. Penulisan
kata-kata harus menggunakan huruf kapital (balok) dan tidak boleh
disingkat, kecuali kata-kata yang terlalu panjang. Angka harus ditulis
dengan angka biasa (bukan angka romawi)
o Semua isian harus diisi dengan sebenar-benarnya sesuai data yang
ada karena data ini akan digunakan sebagai penilaian kesejahteraan
daerah.
o Semua isian dalam kuesioner ini dalam lingkup kabupaten/ kota,
bukan provinsi
o Data yang di gunakan dalam isian ini adalah data tahun 2015.

3
 D I M E N S IEKONOMI

No Jenis Indikator Satuan

Persentase rumah tangga yang memiliki
6 95,26 %
rumah sendiri
Presentase penduduk usia 15 tahun keatas
7 68,90 %
yang bekerja
Presentase rumah tangga yang menerima
8 -
kredit dari bank
9 Pengeluaran perkapita tahun 2015 Rp. 317.979
10 Pertumbuhan ekon0mi 4,86 %

KOLOM INOVASI DAERAH

11 Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
kesejahteraan pada dimensi
ekonomidalam 3
tahunterakhir. (sertakan link/
dokumentasi program atau
kegiatan jika ada)

D I M E N S I SOSIAL
No Jenis Indikator

Jumlah Rumah tangga yang telah menggunakan 147.453 Pelanggan

12
listrik
Persentase penduduk yang dapat menikmati akses -
13
berobat
Jumlah rumah tangga yang menerima jaminan 296.769 jiwa/orang
14
social
Jumlah rumah tangga yang mendapatkan akses air 639.384 jiwa/orang
15
bersih
16 Rasio gini (kesenjangan pendapatan dan kekayaan) --

KOLOM INOVASI DAERAH

Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
17 kesejahteraan pada dimensi
sosialdalam 3 tahun terakhir.
(sertakan link/ dokumentasi
program atau kegiatan jika
ada)

4
 D I M E N S IP E N D I D I K A N
No Jenis indikator

18 Angka Harapan Lama Sekolah (AHLS) 12,98 Tahun

19 Persentase Angka Melek Huruf (AMH) 93,40 %

KOLOM INOVASI DAERAH

Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
20 kesejahteraan pada dimensi
pendidikandalam 3 tahun
terakhir. (sertakan link/
dokumentasi program atau
kegiatan jika ada)

D I M E N S IK E S E H A T A N
No Jenis indikator
21 Angka Harapan Hidup (AHH) 68,28 Tahun
22 Angka Kematian Bayi 10,70 %
23 Perokok Aktif -
24 Kelahiran yang dibantu tenaga medis (dokter,
bidan)
92,44 %

KOLOM INOVASI DAERAH

25 Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
kesejahteraan pada dimensi
kesehatandalam 3 tahun
terakhir. (sertakan link /
dokumentasi program atau
kegiatan jika ada)

D I M E N S IL I N G K U N G A N
Pencemaran lingkungan hidup di Kabupaten/ kota selama tahun 2015 :
Sumber pencemaran lingkungan yang utama :
Kejadian pencemaran
Rumah tangga - 1
Pencemaran lingkungan :
Pabrik - 2
lingkungan Ada -1
26 Lainnya - 3
Tidak ada - 2
Jika jawaban berkode 3, tuliskan detailnya.
a. Air 1 1 ____________________
b. Tanah 2 ____________________

5
 c. Udara 2 ____________________

27 Kebiasaan masyarakat membakar

ladang/kebun di desa/kelurahan untuk 1 –Ada
proses usaha pertanian 2
2 -Tidak ada
selama setahun terakhir

KOLOM INOVASI DAERAH

Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
28 kesejahteraan pada dimensi
lingkungandalam 3 tahun
terakhir. (sertakan link /
dokumentasi program atau
kegiatan jika ada)

D I M E N S IK E A M A N A N
No Jenis indikator
Jumlah kasus kejahatan yang dialami individu
29 (pencurian, penganiayaan, pencurian dengan 131 Kasus
penganiayaan, pelecehan seksual, dll)
30 Jumlah kasus kejahatan serius (pembunuhan, perkosaan, 0 Kasus
percobaan pembunuhan)
31 Jumlah kematian akibat kecelakaan 0 Kasus

KOLOM INOVASI DAERAH

Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
32 kesejahteraan pada dimensi
keamanandalam 3 tahun
terakhir. (sertakan link/
dokumentasi program atau
kegiatan jika ada)

DIMENSI POLITIK
No Jenis indikator Jumlah
Rumah tangga yang pernah mengakses internet
33 -
selama 3 bulan terakhir
34 Aspek lembaga demokrasi dalam Indeks Demokrasi %
Indonesia (IDI)
35 a. Jumlah pemilih yang menggunakan hak -
pilihnya di kabupaten/ kota
b. Jumlah pemilih yang memiliki hak pilih di 505.222 Orang
kabupaten/ kota

6
KOLOM INOVASI DAERAH

Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
36 kesejahteraan pada dimensi
politikdalam 3 tahun terakhir.
(sertakan link/ dokumentasi
program atau kegiatan jika
ada)

DIMENSIPEMERINTAHAN
No Jenis Indikator
37 Total belanja untuk bidang/ sektor kesehatan Rp. 247.616.794.598,67
Total belanja untuk program pengentasan
38 Rp. ---
kemiskinan
39 Total belanja untuk bidang/ sektor pendidikan Rp. 546,031,331,811.00
a. Alokasi belanja bantuan sosial Rp.
40
b. Total belanja barang dan jasa Rp.
Ketersediaan akses terhadap APBD dan Laporan Ada/Tidak (sebutkan jika ada)
41 Akuntabilitas APBD melalui website.
(apabila ada lampirkan link lengkapnya) Tidak Ada
a. Alokasi belanja pegawai Rp. ---
42
b. Jumlah Total Belanja Rp. ---

KOLOM INOVASI DAERAH

Inovasi apa yang sudah di

lakukan di daerah anda dalam
rangka untuk meningkatkan
capaian indikator
kesejahteraan pada dimensi
43
pemerintahandalam 3 tahun
terakhir.
(sertakan link/ dokumentasi
program atau kegiatan jika
ada)

7
 CATATAN
Apabila ada hal-hal yang memerlukan keterangan, bisa dituliskan pada blok ini untuk memperjalas
masalah yang berkaitan dengan kuesioner ini.

8
 Glossarium
EKONOMI
Jumlah rumah tangga yang mempunyai rumah sendiri dengan
jumlah rumah tangga status kepemilikan milik KRT atau salah satu ART, bukan status
Rumah tangga yang 𝑥=
1 jumlah rumah tangga yang kontrak, sewa atau melalui angsuran kredit bank. (sumber:
mempunyai rumah sendiri
mempunyai rumah sendiri bps.go.id)

Penduduk usia kerja yang jumlah penduduk usia kerja yang bekerja Jumlah penduduk usia 15 tahun keatas yang sudah bekerja
2 𝑥=
bekerja jumlah angkatan kerja (sumber : bps.go.id)
Jumlah rumah tangga yang menerimasejumlahdana yang bersifat
jumlah rumah tangga yang
Jumlah rumah tangga yang pinjaman yang diterima untuk membantu menjalankan atau
3 𝑥= menerima kredit
menerima kredit dari bank memperbesar usaha. (sumber:sirusa.bps.go.id)
jumlah rumah tangga
total pengeluaran anggota Biaya yang dikeluarkan untuk konsumsi anggota rumah tangga
Pengeluran perkapita tahun
4 rumah tangga thn 2015 selama tahun 2015 dibagi dengan banyaknya anggota rumah
2015 𝑥= X100%
jumlah anggota rumah tangga tangga dalam level kabupaten/ kota. (sumber : sirusa.bps.go.id)
Perkembangan kegiatan dalam perekonomianyang menyebabkan
Pertumbuhan ekonomi PDRB t − PDRBt−1 barang dan jasa yang diproduksikan dalam masyarakat bertambah
5 𝑥= X 100%
2015 PDRB 2014 dan kemakmuran masyarakat meningkat.(sumber: bps.go.id)

Rumah tangga yang telah
6 menggunakan listrik
Penduduk yang menikmati
7 𝑥=
akses berobat
Rumah tangga yang
8 menerima jaminan sosial
menerima jaminan sosial
Rumah tangga yang 𝑥=
9 mendapatkan akses air
bersih
SOSIAL
jumlah rumah tangga yang
Jumlah rumah tangga yang menggunakan sumber penerangan
menggunakan PLN
𝑥= listrik yang dikelola PLN
Total rumah tangga
Penduduk yang menikmati akses berobat Penduduk yang dapat menikmati layanan kesehatan eperti berobat
Total jumlah penduduk jalan dan rawat inap (sumber : bps.go.id)
jumlah rumah tangga yang Jumlah rumah tangga yang memiliki atau menerima jaminan sosial
selama setahun terakhir,2015 (sumber : bps.go.id)
𝑥=
Total rumah tangga
Air minum yang berkualitas (layak) adalah air minum yang terlindung
banyaknya rumah tangga dengan
meliputi air ledeng (keran), keran umum, hydrant umum, terminal
akses sumber air minum x 100% air, penampungan air hujan (PAH) atau mata air dan sumur
Total rumah tangga
terlindung, sumur bor atau sumur pompa, yang jaraknya minimal 10m
dari pembuangan kotoran, penampungan limbah dan pembuangan
sampah. Tidak termasuk air kemasan, air dari penjual keliling, air yang
 dijual melalui tanki, air sumur dan mata air tidak terlindung.
(sumber : bps.go.id)

𝐺𝑅 = ∑ 𝑓 𝑘 𝑥 (𝐹𝑐𝑖 + 𝐹𝑐𝑖 − 1) Koefisienginididasarkanpadakurva Lorenz,

𝑖=1 yaitusebuahkurvapengeluaran kumulatif yang membandingkan
Rasio gini distribusi dari suatu variabel tertentu (pendapatan) dengan
10 GR= KoofesianGini
distribusi rata-rata yang mewakili presentase kumulatif penduduk.
Fpi= frekuensipendudukdalamkelaspengeluaranke-i
Fci= frekuensikumulatifdari total Kegunaan rasio ini untuk mengukur tingkat ketimpangan
pengeluarandalamkelaspengeluaranke-i pendapatan. (sumber : sirusa.bps.go.id)
Fci-1= frekuensikumulatifdari total
pengeluarandalamkelaspengeluaranke (i-1)

PENDIDIKAN
11 Angka Harapan Lama didefinisikan sebagai lamanya sekolah yang diharapkan akan
Sekolah (AHLS) dirasakan oleh anak umur tertentu di masa mendatang. AHLS
HLS − HLS min dihitung untuk penduduk umur 7 tahun keatas.
𝑥=
HLS maks − HLS min (sumber : jatim.bps.go.id)

12 Angka Melek Huruf (AMH) persentase penduduk diatas 15 tahun yang mempunyai kemampuan
jumlah penduduk diatas 15 thn membaca dan menulis huruf latin dan huruf lainnya, tanpa harus
yang dapat membaca mengerti apa yang dibaca atau ditulisnya terhadap jumlah
𝑥= X 100%
Total penduduk diatas 15 thn penduduk usia 15 tahun ke atas.
(sumber : jatim.bps.go.id)
KESEHATAN
13 Angka Harapan Hidup Rata-rata tahun hidup yang masih akan dijalani oleh seseorang yang
(AHH) telah berhasiln mencapai umur X, pada suatu tahun tertentu, dalam
Sudah jelas
situasi moralitas yang berlaku di lingkungan masyarakatnya.
(sumber: sirusa.bps.go.id)Data menggunakan tahun 2015
14 Angka Kematian Bayi Kematian bayi usia dibawah 1th Angka yang menunjukkan banyaknya kematian bayi usia 0 tahun dari
𝑥= X 1000 setiap 1000 kelahiran hidup pada tahun 2015 atau probabilitas bayi
 kelahiran hidup
meninggal sebelum mencapai usia 1 tahun.(sumber:jatim.bps.go.id)

15 Perokok Aktif Sudah jelas Jumlah perokok aktif tahun 2015

10
16 Kelahiran yang dibantu Jumlah balita (0-59 bulan) yang proses kelahirannya dibantu oleh
tenaga medis (dokter, tenaga penolong kelahiran yang terbagi menjadi nakes (tenaga
jumlah kelahiran dibantu
bidan, perawat) kesehatan/medis) dan non nakes tahun 2015
𝑥= nakes Nakes : dokter, bidan, mantri kesehatan, dll
Total kelahiran
Non-nakes : tradisional, dukun bayi, paraji, dll
(sumber : bps.go.id)
LINGKUNGAN
17 Pencemaran lingkungan di Perilaku rumah tangga yang baik secara langsung maupun tidak
kabupaten/ kota berdampak bagi lingkungan hidup dalam indikator ini dibagi
Sudah jelas menjadi tiga pencemaran yaitu air, tanah dan udara. (sumber :
bps.go.id)

18 Kebiasaan masyarakat Perilaku rumah tangga yang secara langsung berdampak pada
membakar ladang untuk lingkungan dengan membakar lahan(sumber : sirusa.bps.go.id)
proses usaha pertanian Sudah jelas

KEAMANAN
19 Jumlah kasus kejahatan Jumlah laporan kasus kejahatan individu di dalam lingkungtan
yang dialami individu kabupaten/ kota selama tahun 2015
Sudah jelas (yang termasuk didalamya pencurian, penganiayaan, pencurian
dengan penganiayaan, pelecehan seksual, dll)
(sumber : bps.go.id)
20 Jumlah kasus kejahatan Jumlah laporan kasus kejahatan serius yang didalamnya termasuk
serius Sudah jelas pembunuhan, pencurian dan perkosaan
(sumber : bps.go.id)
21 Jumlah kematian akibat Jumlah kematian akibat kecelakaan di lingkup kabupaten/ kota
kecelakaan (sumber : bps.go.id)
Sudah jelas

POLITIK
22 Persentase Rumah Tangga Jumlah rumah tangga yang memiliki Perbandingan antara jumlah rumah tangga yang memiliki akses
yang memiliki akses akses internet pada periode tertentu internetterhadap jumlah rumah tangga secara keseluruhan,
𝑥= X 100%
internet  rumah tangga pada dinyatakan dalam persentase pada periode tertentu
periode tertentu (sirusa.bps.go.id)

11
23 Indeks Demokrasi Indikator komposit yang menunjukkan tingkat perkembangan
Indonesia (IDI) demokrasi di Indonesia. Tingkat capaiannya diukur melalui
pelaksanaan dan perkembangan tiga aspek demokrasi, yaitu
kebebasan sipil, hak-hak politik, dan lembaga-lembaga demokrasi.
(sumber : bappenas.go.id)
24 Aspek Lembaga Demokrasi Variabel dalam aspek lembaga-lembaga demokrasi adalah pemilu
yang bebas dan adil, peran DPRD, peran partai politik, peran birokrasi
pemerintah daerah, dan peradilan yang independen.
(sumber : bappenas.go.id)
25 Partisipasi Penduduk dalam Jumlah penduduk yang Angka partisipasi adalah persentase pemilih yang menggunakan hak
Pemilu menggunakan hak pilih pilih terhadap jumlah seluruh penduduk yang berhak memilih.
𝑥=
jumlah penduduk yang berhak memilih (sumber : bps.go.id)
PEMERINTAHAN
26 Total belanja untuk bidang/ Sudah jelas Realisasi belanja di sektor kesehatan tahun 2015
sektor kesehatan
27 Total belanja untuk program Sudah jelas Realisasi belanja untuk program pengentasan kemiskinan tahun
pengentasan kemiskinan 2015
28 Total belanja untuk bidang/ Sudah jelas Realisasi belanja di sektor pendidikan tahun 2015
sektor pendidikan
29 Total belanja bantuan sosial Sudah jelas Realisasi belanja bantuan sosial tahun 2015

30 Total belanja barang dan Sudah jelas Realisasi belanja barang dan jasa tahun 2015
jasa
31 Ketersediaan akses terhadap Sudah jelas Ketersediaan informasi mengenai APBD dan realisasi anggaran tahun
APBD laporan akuntabilitas 2015 di website pemerintah kabupaten/ kota. Dapat diisikan link
melalui website website untuk mengakses data tersebut.
32 Total belanja pegawai Sudah jelas Realisasi pengeluaran belanja pegawai tahun 2015

33 Jumlah total belanja Sudah jelas Realisasi total belanja tahun 2015

12
 DAFTAR KODE KABUPATEN/ KOTA DI JAWA TIMUR
Kode
Kode
Kabupaten
Provinsi
/Kota

20 Kab. Pasuruan
15 Prov. Jawa Timur
21 Kab. Ponorogo
1 Kab. Bangkalan
2 Kab. Banyuwangi 22 Kab. Probolinggo

3 Kab. Blitar 23 Kab. Sampang

4 Kab. Bojonegoro 24 Kab. Sidoarjo

5 Kab. Bondowoso 25 Kab. Situbondo

6 Kab. Gresik 26 Kab. Sumenep

7 Kab. Jember 27 Kab. Trenggalek

8 Kab. Jombang 28 Kab. Tuban

9 Kab. Kediri 29 Kab. Tulungagung

10 Kab. Lamongan 30 Kota Batu
11 Kab. Lumajang 31 Kota Blitar
12 Kab. Madiun 32 Kota Kediri
13 Kab. Magetan 33 Kota Madiun
14 Kab. Malang 34 Kota Malang
15 Kab. Mojokerto 35 Kota Mojokerto
16 Kab. Nganjuk 36 Kota Pasuruan
17 Kab. Ngawi 37 Kota Probolinggo
18 Kab. Pacitan 38 Kota Surabaya
19 Kab. Pamekasan

13