ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R DENGAN
HIDROSEFALUS
DI RUANG ANAK DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

FADLIYATUN NA’IMAH
P1337420919111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN - POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI HIDROSEFALUS
DI RUANG PBRT RSUD Dr. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 5 November 2019

Ruang/RS : Ruang Anak Dasar RSUP Dr. Karaidi Semarang

A. Data Demografi
1. Klien / Pasien
Inisial klien : An.R
Tanggal lahir : 14 Mei 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Rembang
Diagnosa Medis : Hidrosefalus
2. Orang Tua / Penanggung Jawab
Ibu
Nama : Ny. A
Umur : 24 tahun
Hub. Dengan klien : Ibu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Rembang
Ayah
Nama : Tn. A
Umur : 23 tahun
Hub. Dengan klien : Ayah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Rembang
B. Riwayat Klien
1. Keluhan Utama
Ibu An. R mengatakan An.R badanya panas terus
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Ibu An. R mengatakan kepala An.R dirasakan kepalanya membesar saat
pasien dirawat bulan Juli 2019mdi RSUD Jepara. Saat itu anak dikeluhkan
kejang, sebelum dan sesudah kejang anak sempat tidak sadar kemudian
dirawat di PICU RSUD Jepara setelah itu dirawat di ruang rawat biasa dan
diperbolehkan pulang. Saat kontrol kondisi pasien belum membaik dan
dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dan masuk Ruang Anak Lantai
Dasar pada 25 Oktober 2019 kemudian mendapatkan program operasi
pemasangan AV shunt pada tanggal 31 Oktober 2019. Namun saat dikaji
kondisi pasien hipertermi.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Ibu An. A mengatakan sebelumnya An.A tidak mengalami penyakit seperti
ini pertumbuhan dan perkembanganya normal seperti anak anak yang lain
dan sudah bisa berbicara dan hampir bisa berjalan.
4. Riwayat alergi
An. A tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.

C. Riwayat Keperawatan Keluarga

1. Riwayat Kehamilan
a. ANC / Pre Natal
Ibu mengatakan selama hamil klien, ia tidak mengalami kelainan dan
gizinya cukup
b. Intranatal
Ibu klien mengatakan An.R lahir di RS dengan masa gestasi 32
minggu status gestasi G2P2A0, berat badan lahir 2.700 gram, panjang
badan lahir 48 cm, apgar score 7-9-10. Jenis persalinan secara Sectio
Cecarea.
 c. Post Natal
Keadaan umum An.R cukup baik, menangis kuat, refleks moro (+),
dari sejak lahir An.R tidak diberi ASI, sampai saat ini nutrisi An.R
dari susu formula.
2. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Motorik :
Usia 3 bulan, klien sudah bisa tengkurap. Usia 8 bln klien sudah bisa
duduk, usia 9 bln berdiri dan usia 12 bulan belum bisa berjalan
b. Kognitif dan bahasa :
Perkembangan bahasaklien mulai bisa bicara(terbata_bata) umur 8
bulan, namun sekarang klien hanya bisa menangis
3. Riwayat Sosial / Pola Asuh
Klien diasuh oleh ibu dan bapaknya. Namun sesekali nenek klien ikut
mengasuh klien.
4. Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi I II III IV
BCG 0 bulan
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Jantung,
Hipertensi, Asam Urat dan lain lain yang diderita oleh kedua keluarga dari
ayah maupun ibu.
2. Genogram
Keterangan :
: Laki - laki

: Perempuan

: An.F

E. Riwayat Keperawatan Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan Umum
KU baik, kesadaran apatis
b. Pemeriksaan Tanda – tanda vital
RR : 28 x/menit
Suhu : 39oC
Nadi : 124 x/menit
SpO2 : 97%
2. Oksigenasi
Irama nafas : Regular
Kedalaman nafas : normal
Penggunaan alat bantu nafas : O2 nasal canul
Penggunaan otot bantu napas : tidak ada otot bantu nafas , tidak ada
sianosis, tidak ada retraksi
3. Nutrisi
Skrining resiko malnutrisi klien tampak kurus dan memiliki penyakit
tergolong resiko malnutrisi sedang
a. Berat Badan lahir : 2700 gram
b. Berat badan saat ini : 7400 gram
c. Panjang badan : 74.1 cm
d. Lingkar kepala : 46.5 cm
e. Jenis nutrisi : PASI
f. Terpasang NGT
 4. Cairan
a. Jenis minuman : PASI
b. Turgor kulit : Baik, lembab
c. Bibir : kering, bibir pecah pecah
d. Ubun ubun : cembung
e. Mata : sunset eye (+), konjungtiva pucat (+)
f. Capilary refil : < dari 2 detik
5. Istirahat tidur
a. Status tidur – terjaga : klien tertidur terus, bangun saat terasa lapar
dan nyeri, BAB dan BAK
b. Kualitas tidur : kuat
6. Aktivitas
a. Gerakan : aktif
b. Tangisan : kuat
c. System Muskuloskeletal
1) Postur : fleksi
2) Tonus otot normal

F. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
a. Suhu : 39o C, akral hangat
b. Warna kulit : sedikit pucat
c. Integritas kulit
 Utuh
 Seluruh kulit
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak : makrosefal, ubun-ubun cembung
b. Warna dan distribusi rambut : hitam
c. Kelopak mata : sunset eye (+)
d. Konjungtiva : pucat
e. Telinga : bentuk simetris, bersih
 f. Hidung : bentuk simetris , tidak ada serumen ,
bersih, nafas cuping hidung (-)
g. Leher : bentuk normal
3. Dada, Paru-paru dan jantung
a. Pengembangan dada simetris
b. Ictus cordis tidak teraba
c. taktil fremitus : simetris
d. suara paru vesikuler
e. suara jantung s1 s2 murni
f. retraksi (-)
4. Abdomen
Inspeksi : supel, distensi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
5. Alat Kelamin
a. Tidak ada kelainan
b. Kebersihan terjaga bersih
c. Tidak ada kemerahan /iritasi
6. Ekstermitas
 Akral dingin -/- -/-
 CRT <2/<2 <2/<2
 Reflek fisiologis +/+ +/+
 Reflek patologis -/- -/-
 Tonus N/N N/N
 Clonus -/-
 Spastik +/+ +/+

G. Pengkajian Psikososial
1. Respon Hospitalisasi
Klien tampak rewel
 2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi
Orang tua klien tahu tentang kondisi klien
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
Sejak dirawat di RSUP Dr. Kariadi, klien didampingi oleh kedua orang
tuanya.
4. Interaksi orang tua dan bayi
Klien dengan kedua orang tuanya sangat erat.
5. Suasana hati orang tua
Orang tua senang anaknya telah lahir kedunia dan senang melihat anaknya
mulai tampak sehat dan keadaan stabil walaupun kondisi kepalanya klien
masih cukup besar.

H. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
a. Tanggal : 31 Oktober 2019
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KET.
RUJUKAN
SEKRESI – EKSKRESI
Phisis
Warna Tidak
Berwarna
Kekeruhan Jernih
Protein 31.7 mg/dL 15 – 45
Glukose 57 mg/dL 50 -80
Sel Leukosit
PMN 1 /mmk 98-107 L
MN 2 /mmk 50.0-80.0 L
Sel Eritrosit 6 /mmk NEG

b. Tanggal 3 November 2019

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KET
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.4 g/dL 13.6– 19.6
Hematokrit 34.1 % 44 – 62 L
 Eritrosit 4.08 10ˆ6/uL 5.9 -5.9 L
MCH 27.9 pg 24.00 – 34.00
MCV 83.6 fL 83 – 110
MCHC 33.4 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 8.2 10ˆ3/uL 9 -30
Trombosit 331 10ˆ3/uL 150 – 400
RDW 13.7 % 11.60 – 14.80
MPV 9.5 fL 4.00 – 11.00
KIMIA KLINIK
Ureum 13 mg/dL 15-39 L
Kreatinin 0.4 mg/dL 0.6-1.3 L
Calcium 2.2 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Klaium 4.1 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 99 mmol/L 95-105
IMMUNOSERULOGI
Procalsitonin Menyusul Ng/ml

c. Tanggal31 Oktober 2019

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KET
RUJUKAN
KIMIA KLINIK
SGOT 30 U/L 15-34
SGPT 47 U/L 15-60
Alkali Phosphatase 164 U/L 50-136 L
Gamma GT 23 U/L 5-85
Bilirubin Total 0.1 mg/dL 0.0-1.0
Bilirubin Direk 0.1 mg/dL 0.00-0.30
Bilirubin Indirek 0.0 mg/dL 0.1-0.5 L
IMMUNOSERULOGI
Hbe Ag 5.49 S/CO Negatif <0.13
Anti HIV Screening NON - Positif >= 0.13
REAKTIF

d. Hasil MSCT Kepala dengan kontras pada tanggal 25 Oktober 2019

1) Gambaran meningitistubercolosa disertai tubercoloma pada cisterna
basalis, cisterna prepontine, cerebellopontine angle sisi kiri, dan
cisterna magna.
2) Gambaran ventriculitis’
 3) Hidrocephalus communicans disertai tanda peningkatan tekanan
intracranial

2. Terapi
Inf. D5 1/2 NS (mikro) 240 ml/10ml/jam Intravena
RH tablet 1 tablet/24 jam Per oral
Paracetamol (T>38’C) 150 mg/4-6 jam Intravena
Vit B6 10 mg/24 jam Per oral
Stesolid 10 mg (bila kejang) Supp
Diazepam 3.8 mg (bila kejang) Intravena
Urdofalk 75 mg/12 jam Per oral
Diazepam 0.7 mg/8 jam Per oral
Nistatin 1 ml/8 jam Per oral
 I. ANALISA DATA
No Tgl/jam Data fokus Masalah Etiologi Ttd
1. 5 November DS : - Perfusi jaringan Perfusi jaringan
2019 DO : vena-vena di area Cerebral tidak serebral tidak
21.00 WIB cerebral melebar, efektif efektif
sutura melebar.
2 5 November DS : Ibu An.R mengatakan Resiko infeksi Pembedahan
2019 semenjak setelah (pemasangan VP
21.00 WIB operasi klien sering shunt)
demam dan rewel
DO : terdapat luka di post
op pemasangan VP
shunt
3 5 November DS : Ibu An.R mengatakan Hipertermi Peningkatan laju
2019 anaknya rewel terus metabolisme
21.00 WIB dan badanya panas
DO :
S: 39’C akral hangat
Anak tampak menangis

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran
darah ke otak
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan (pemasangan VP shunt)
 J. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO. TGL/JAM KEPERAW TUJUAN INTERVENSI TTD
ATAN
1. 5 November Perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi pupil atau
2019 jaringan tindakan keperawatan perubahan tanda-tanda
21:15 WIB cerebral tidak selama 3x24 jam vital, penurunan tingkat
efektif diharapkan masalah kesadaran dan/atau
berhubungan perfusi jaringan cerebral fungsi motor
dengan tidak efektif dapat teratasi 2. Kaji data dasar
penurunan dengan kriteria hasil : neurologi
aliran darah - Perfusi jaringan 3. Baringkan klien (tirah
ke otak cerebral adekuat baring) total dengan
posisi tidur bayi
terlentang
4. Monitor tanda-tanda
vital, seperti suhu, dan
frekuensi pernapasan.
5. Monitor kadar
hemoglobin dalam
darah
2. 5 November Hipertemi Setelah dilakukan
1. Lakukan ,monitoring suhu
2019 berhubungan tindakan keperawatan secara kontinue (4-6 jam)
21.15 WIB dengan selama 3x24 jam suhu
2. Kolaborasi pemberian
peningkatan tubuh 36.5-37.5 antipiretik
laju 3. Lakukan water tepid sponge
metabolisme kompres pada lipat paha
dan aksila
3 5 November Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji bayi untuk tanda-
2019 infeksi keperawatan selama tanda infeksi cairan
21.15 WIB berhubungan 3x24 jam, diharapkan serebrospinal (CSS)
dengan tidak terdapat infeksi yang mencakup
pembedahan dengan kriteria hasil : peningkatan tanda-tanda
(pemasangan vital, minum buruk,
- Tidak menunjukkan
VP shunt) muntah, penurunan
tanda-tanda infeksi
responsifitas, aktivitas
(ruam kemerahan,
kejang
pembengkakan,
2. Observasi adanya tanda
demam)
kemerahan, bengkak
(tanda-tanda inflamasi
local) pada sisi operatif
dan sepanjang jalur
pirau
3. Berikan antibiotic sesuai
instruksi
4. Inspeksi sisi insisi untuk
adanya kebocoran,
5. Berikan perawatan luka
sesuai ketentuan dengan
menggunakan teknik
aseptic ketat
6. Jaga agar popok bayi
tidak menyentuk sisi
balutan peritoneal atau
garis jahitan untuk
mencegah kontaminasi
 K. TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. TGL/JAM KODE DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. 5 November 2019 1 Mengobservasi perubahan DS : Ibu klien
21.30 WIB tanda-tanda vital (status mengatakan
hemodinamik) penurunan anaknya badanya
tingkat kesadaran panas dan nagis
terus
DO :
Nadi : 136 x/menit
SpO2 : 98%
S : 39’C
RR : 34 x/menit
Tingkat kesadaran :
apatis
21.40 WIB 1 Memposisikan klien (tirah DS :-
baring) total dengan posisi DO : klien tampak
tidur bayi terlentang tidak rewel
21.45 WIB 2 Memberi paracetamol 150 DS: -
mg DO: diberikanya
paracetamol 150
mg
22.15 WIB 2 Memonitor tanda-tanda vital, DS : -
seperti suhu, dan frekuensi DO :
pernapasan. Nadi : 145 x/menit
SpO2 : 98%
S : 36,7 %
RR : 37 x/menit
DS : ibu An.R
22.40 WIB 123 Memonitor tetesan infus mengatakan
infusnya tidak
netes
 DO: infus klien
sudah netes lagi

2 6 November 3 Mengkaji bayi untuk tanda- DS : -

2019 tanda infeksi cairan DO :
05.10 WIB serebrospinal (CSS) yang luka tidak rembes
mencakup peningkatan Diit masuk 35 ml
tanda-tanda vital, minum Muntah (-)
buruk, muntah, penurunan Kejang (-)
responsifitas, aktivitas kejang N : 131 x/menit
RR : 30x./menit
S : 38°C
Mengobservasi adanya tanda SpO2 : 99%
05.20 WIB 3 kemerahan, bengkak (tanda- DS : -
tanda inflamasi local) pada DO : luka tampak
sisi operatif dan sepanjang bersih, tidak
jalur pirau ada
kemerahan,
Melakukan inspeksi sisi bengkak (-)
05.25 WIB 3 insisi untuk adanya DS : -
kebocoran DO : luka tampak
tidak rembes
Mengajarkan ibu untuk
06.00 WIB 2 melakukan water tepid DS : ibu An.R
sponge pada aksila dan mengatakan bisa
lipatan paha melakukan water
tepid sponge
sendiri
DO : Ibu klien bisa
melakukanya
sendiri
3 7 November 2019 1 Mengobservasi perubahan DS : Ibu Klien
07.30 WIB tanda-tanda vital (status mengatakan
hemodinamik) penurunan anaknya sedikit
tingkat kesadaran mulai cerah dan
lebih segar
DO :
Nadi : 125 x/menit
SpO2 : 98%
S : 38’C
RR : 28 x/menit
Tingkat kesadaran :
sadar
DS :-
07.50 WIB 1 Memposisikan klien (tirah DO : klien tampak
baring) total dengan posisi rewel
tidur bayi terlentang DS : -
08.10 WIB 123 Mengkaji bayi untuk tanda- DO : diit masuk 40
tanda infeksi cairan ml
serebrospinal (CSS) yang Muntah (-)
mencakup peningkatan Kejang (-)
tanda-tanda vital, minum
buruk, muntah, penurunan
responsifitas, aktivitas kejang
Mengobservasi adanya tanda DS : -
08.15 WIB 3 kemerahan, bengkak (tanda- DO : tidak tampak
tanda inflamasi local) pada kemerahan,
sisi operatif dan sepanjang bengkak (-)
jalur pirau
Melakukan pewaratan luka DS : Ibu klien
09.05 WIB 3 post VP shunt mengatakan luka
 sudah bagus ya
mba
DO : luka tidak
rembes, tampak
Memberikan obat oral bersih
11.10 WIB 123 DS : ibu klien
mengatakan
semoga cepet
sembuh adeknya
DO : obat oral
diminumkan oleh
Memonitor tanda-tanda vital, ibunya
12.05 WIB 123 seperti suhu, dan frekuensi DS : -
pernapasan. DO :
N : 120 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 37.8°C
Memberikan injeksi SpO2 : 98%
12.50 WIB 2 paracetamol 150 mg DS : ibu klien
mengatakan
anaknya panasnya
sedikit turun
DO : diberikanya
paracetamol 150
mg
 L. EVALUASI

Diagnosa
No Tanggal Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
1. 7 November Perfusi jaringan S : -
2019 cerebral tidak O : N : 139 x/menit
13.30 WIB efektif RR : 35 x/menit
berhubungan S : 36.8°C
dengan penurunan SpO2 : 99%
aliran darah ke otak Hb : 9.51 g/dL
Tingkat kesadaran : sadar, kulit berwarna
merah muda tampak pucat, bayi tampak
rileks tidak rewel, akral hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Observasi pupil atau perubahan tanda-
tanda vital, penurunan tingkat
kesadaran dan/atau fungsi motor
 Kaji data dasar neurologi
 Baringkan klien (tirah baring) total
dengan posisi tidur bayi terlentang
 Monitor tanda-tanda vital, seperti suhu,
dan frekuensi pernapasan.
 Monitor kadar hemoglobin dalam darah

2. 7 November Hipertermi S: ibu klien mengatakan panasnya sudah mulai

2019 berhubungan turun
13.30 WIB dengan perubahan O: suhu 37.8’C, akral teraba hangat, paracetamol
laju metabolisme injeksi 150 mg
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
  Lakukan ,monitoring suhu secara kontinue
(4-6 jam)
 Kolaborasi pemberian antipiretik
 Lakukan water tepid sponge kompres pada
lipat paha dan aksila
3. 7 November Resiko infeksi S : Ibu klien mengatakan kondisi luka sudah
2019 berhubungan kering dan bagus
13.40 WIB dengan O : luka tampak bersih, tidak rembes, tidak ada
pembedahan kemerahan, bengkak (-)
(pemasangan VP A : masalah teratasi sebagian
shunt) P : Lanjutkan intervensi
 Kaji bayi untuk tanda-tanda infeksi cairan
serebrospinal (CSS) yang mencakup
peningkatan tanda-tanda vital, minum
buruk, muntah, penurunan responsifitas,
aktivitas kejang
 Observasi adanya tanda kemerahan,
bengkak (tanda-tanda inflamasi local)
pada sisi operatif dan sepanjang jalur
pirau
 Berikan antibiotic sesuai instruksi
 Inspeksi sisi insisi untuk adanya
kebocoran,
 Berikan perawatan luka sesuai ketentuan
dengan menggunakan teknik aseptic ketat
 Jaga agar popok bayi tidak menyentuk sisi
balutan peritoneal atau garis jahitan untuk
mencegah kontaminasi