GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN PELALAWAN 04-183 DAN 04-184

SMP GLOBAL ANDALAN

Sanggar Bakti : Town Site I Kompleks PT. RAPP Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan Telp........................

Nomor : /1104/183-184/.IV.2019-B Pangkalan kerinci, 6 April 2019

Lamp : 1 Lembar
Hal : Izin Orang Tua

Kepada Yth,
Orang Tua/Wali…………………….
Di-
Tempat

Salam Pramuka,

Dengan Hormat, disampaikan bahwa Gugus depan Pelalawan 04-183 dan 04-184
SMP Global Andalan dalam rangka meningkatkan minat dan kualitas anggota
pramuka reguler di SMP Global Andalan, maka kami mengadakan kegiatan Pasus
Solidarity Camp (PSC) Tahun 2019, pada Tanggal 12 sampai dengan 14 April 2019
di Bumi Perkemahan Danau Tajwid Kecamatan Langgam, maka dengan ini kami
meminta kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan izin kepada anak kita pada :

Hari : Jum’at - Minggu

tanggal : 12 s.d 14 April 2019
Tempat : Danau Tajwid Kec. Langgam Kab. Pelalawan

Demikianlah hal ini disampaikan atas izin yang diberikan diucapkan terimakasih.

Salam Pramuka,

Pangkalan Kerinci, 02 April 2019

Gudep Pelalawan 04-183 dan 04-184
SMP Global Andalan
Ketua,

TINOLATI GULTOM, S.Pd

 IZIN ORANG TUA

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan “Pasus Solidarity Camp (PSC) Tahun
2019, Gerakan Pramuka Gugus Depan Pelalawan 04-183 dan 04-184 SMP Global Andalan,
pada Tanggal 12 sampai dengan 14 April 2019 di Bumi Perkemahan Danau Tajwid
Kecamatan Langgam Kabupaten Pelalawan, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Orang Tua / Wali
Nama : ..........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................
Telp / HP : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
Adalah benar Orang Tua/Wali dari anak
II. Anak
Nama : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Alamat : ........................................................

Dengan ini kami MEMBERI IZIN kepada anak kami untuk mengikuti acara tersebut, surat
izin ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun

Demikianlah surat ini kami buat semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

Pangkalan Kerinci,....April 2019

Orang Tua/Wali

(….............................)