RSU Sriwijaya Palembang RM

No Med.Rec :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
DPJP :
Alamat :

RSU Sriwijaya Palembang ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Formulir Pelayanan Transport Ambulance

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RS Sriwijaya

Nama Contact Person :
Tgl dan Jam Keberangkatan :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Tanda-tanda vital : TD : / mmHg Nadi : x/m
o
RR : x/m T : C
Saturasi O2 :

Mohon diisi dengan lengkap

Jika pasien tidak berasal dari RS Sriwijaya
Dari/asal :
Kabupaten/Kota :

Jika pasien berasal dari RS Sriwijaya

Ruang :
Kamar-Bed :
Tujuan :
Kabupaten/Kota :

Alat yang harus dipersiapkan di ambulance selama transport :

Syringe pump Ventilator transport
Infusion pump Monitor

Alat lain, Jelaskan : Obat-obatan yang mungkin diperlukan :

............................................................... ......................................................................................
............................................................... .......................................................................................

Petugas Ambulance Perawat IGD/Rawat Inap

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang