No RM :

Nama Pasien : Nn. Dyka

STATUS PASIEN MATA Umur Pasien : 14 tahun

Nama Dokter Muda: Girry

I. IDENTITAS
Nama Lengkap : Nn. Dyka
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jakarta

Datang Ke klinik Mata Tanggal : 21 Desember 2011

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mata kiri terasa perih

Keluhan Tambahan : Mata kiri merah

Mata kiri berair
Mata kiri terasa mengganjal
Mata kiri nyeri bila terkena cahaya

Riwayat Penyakit Sekarang
: Mata kiri terasa perih sejak 3 hari yang lalu mata
kiri juga berair, terasa mangganjal. Pasien
mengatakan jika berkedip mata kiri pasien
terasa sakit, bila terkena cahaya pasien
mengeluh sakit.

Riwayat Kebiasaan : pasien sering mengucek-ngucek mata.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah merasakan hal ini

sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : pada keluarga pasien tidak ada yang menderita
seperti ini.

Riwayat Pengobatan : pasien menggunakan obat tetes mata visine.

Riwayat Alergi : pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

III.PEMERIKSAAN FISIK MATA ( Status Oftalmologikus )

PEMERIKSAAN VISUS
6/ 6,5 DEXTRA SINISTRA 6/ 6,5
( Tidak dilakukan koreksi kacamata

OD OS
6/ 6,5 Visus 6/ 6,5
Orthoforia Kedudukan Bola Mata Orthoforia
Baik kesegala arah Pergerakan Bola Mata Baik ke segala arah

Udem (-), nyeri(-), Palpebra Superior Udem (-), nyeri(-),

blefarospasme (-), blefarospasme (-),

Udem (-), nyeri(-), Palpebra Inferior Udem (-), nyeri(-),

Hiperemis (-), papil (-), Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-), papil (-),
folikel (-) Superior folikel (-)
Injeksi siliar (-),injeksi Konjungtiva Bulbi Injeksi siliar (-),injeksi
konjungtiva (-), udem konjungtiva (+), udem (-),
(-),
Hiperemis (-), Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-),
papil(-),folikel (-) Inferior Papil(-),folikel(-)
Jernih, infiltrat (-) Kornea Infiltrat (-), Jernih,
Dalam, hipopion (-), COA Dalam, hipopion (-), hifema
hifema (-), fler (-) (-), fler (-)

Warna coklat, kripte Iris Warna coklat, kripte jelas,

jelas ,sinekia (-) sinekia (-)

Bulat isokor, reflex (+) Pupil Bulat isokor, reflex (+)

Jernih Lensa Jernih
Tidak dapat di evaluasi Vitreous Humor Tidak dapat di evaluasi
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan
IV. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Mata kiri terasa perih sejak 3 hari yang lalu mata kiri juga berair, terasa mangganjal.
Bila terkena cahaya pasien mengeluh mata kiri terasa sakit. Telah menggunakan obat
tetes mata visine namun belum membaik
Pada pemeriksaan fisik mata di dapatkan kelainan pada mata :
 Visus OD : 6/6,5 tidak dilakukan koreksi
 Visus OS : 6/6,5 tidak dilakukan koreksi
 Konjungtiva OS : injeksi konjungtiva,

V. DIAGNOSA KERJA

Konjungtivitis OS

VI. PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan
- Antibiotika + steroid topikal
- Kortikosteroid sistemik
- Vitamin