Evaluasi Nilai Prediksi Thorax Trauma

Severity Score (TTSS) pada Pasien Trauma

Thorax
Oleh:
Girry G. Muharram

Pembimbing:
Dr. Suhardi, Sp.BTKV (K)
 ABSTRAK
Latar belakang: Skor keparahan trauma toraks (TTSS) menggabungkan parameter terkait pasien
dengan parameter anatomi dan fisiologis, dan dapat dengan mudah dihitung di ruang gawat darurat.
Validitas skor ini pada populasi Mesir belum diuji; oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengevaluasi peran prognostik TTSS untuk memprediksi hasil trauma toraks pada pasien Mesir di
dua pusat.
Hasil: Penelitian ini melibatkan 284 pasien laki-laki (94,7%) dengan usia rata-rata 41 tahun. Lima
puluh enam pasien (18,7%) memiliki manajemen konservatif, 216 memiliki morbiditas (72%), dan 28
pasien meninggal (9,3%). Seratus empat puluh delapan pasien (49,3%) memiliki tabung torakostomi,
dan torakotomi diperlukan pada 4 pasien (1,3%). Tingkat pernapasan di atas 20 siklus / menit saat
masuk dikaitkan dengan kematian (n = 28 (9,3%); p <0,001). Seratus tiga puluh enam pasien memiliki
TTSS antara 0 dan 5 poin; 56 di antaranya dipulangkan dan 80 di antaranya dirawat di bangsal rawat
inap dengan prognosis baik. Dua puluh empat pasien memiliki TTSS antara 21 dan 25 poin; semua 24
pasien memiliki prognosis yang fatal. Nilai batas 7 poin atau lebih dari TTSS adalah 100% sensitif dan
97,73% spesifik untuk prognosis buruk dan fatal, dan secara signifikan terkait dengan sindrom
gangguan pernapasan akut dan kebutuhan akan ventilasi mekanis (n = 64; p <0,001; AUC = 0,998).
Kesimpulan: Luaran pasien trauma toraks dapat diprediksi berdasarkan skor keparahan trauma toraks.
Skor 7 poin atau lebih dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, dan skor 20 poin atau lebih
 01
LATAR BELAKANG
• Outcome dari trauma toraks bervariasi dan dipengaruhi oleh interaksi antara
beberapa faktor demografi dan anatomi [1, 2].
• Sebagian besar cedera yang mengancam jiwa dapat dikelola dengan intervensi
bedah kecil [3, 4],
• Kematian akibat trauma thorax berkisar antara 15-25% [5].
• Prediktor morbiditas dan mortalitas setelah trauma toraks sangat bervariasi dalam
literatur
• Cedera ekstratoraks terkait memiliki peran penting dalam menentukan hasil [4].
Skor untuk memprediksi outcome cedera 5 parameter TTSS
toraks 1. Usia
1. Skor trauma dan keparahan cedera  2. PaO2/FiO2
pasien poli-trauma
3. Cedera pleura
Mungkin meremehkan cedera toraks
4. Memar paru-paru
Perhitungan relative sulit
5. patah tulang rusuk
2. Skor Wagner  memar paru [6] [7].
skor berkisar dari 0 hingga 25 poin.

3. Thorax trauma severity score (TTSS)
Dikembangkan tahun 2000
Menggabungkan parameter yang
berhubungan dengan pasien dengan
parameter anatomi dan fisiologis [8].
Validitas skor TTSS pada populasi Mesir belum
dievaluasi;
tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menilai peran prognostik TTSS untuk
memprediksi hasil trauma toraks pada pasien
Mesir di dua pusat
 02
METODE
 Pasien & Desain
Desain : Studi kohort prospektif
Pasien : 300 pasien trauma dada di 2 UGD
selama periode Mei 2018 -April 2019.
Kriteria Inklusi
Pasien dewasa berusia 18  tahun atau lebih.
Kriteria Eksklusi
• Pasien dengan luka bakar
• Penyakit pernapasan kronis
• Kehamilan
• Keganasan, Kegagalan organ tingkat akhir,
dan pasien terkait mediastinum
• cedera perut parah, panggul,
• cedera otak dengan Glasgow Coma Score
(GCS) di bawah 13 dikeluarkan.
Pertimbangan Etis Manajemen Trauma
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik lokal Sesuai pedoman Advanced Trauma Life Support
dari pusat-pusat yang berpartisipasi, dan (ATLS).
kebutuhan untuk mendapatkan persetujuan telah Semua pasien menjalani pemeriksaan
dibebaskan. laboratorium rutin termasuk glukosa darah acak,
hitung darah lengkap, dan gas darah arteri
(ABG).
- Rontgen dada
- CT Scan
- EKG
- Ekokardiografi (jika dicurigai adanya cedera
jantung)
Sistem Penilaian

Morbiditas Mortalitas
Baik Fatal
Sedang
Buruk
Sistem Penilaian
Kategori Prognosis Pasien:
Normal;
termasuk pasien pulang
Baik;
termasuk pasien dirawat di bangsal rawat inap hingga 7 hari, atau pasien dengan pneumotoraks,
atau hemotoraks yang ditangani dengan torakostomi sederhana
Sedang;
termasuk pasien yang dirawat di bangsal rawat inap lebih dari 7 hari, pasien dengan pneumotoraks
dengan kebocoran udara persisten, pasien dengan hemotoraks yang membutuhkan torakotomi
terbuka, atau pasien yang dirawat di ICU tetapi tidak memerlukan ventilasi mekanis
Buruk;
yang termasuk pasien yang dirawat di ICU dan membutuhkan ventilasi mekanis
Fatal;
termasuk pasien yang meninggal.
Analisa Statistik
Data kuantitatif Uji chi-square atau Fisher  membandingkan data kualitatif.
Mean (rata-rata) Nilai probabilitas < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Standar Deviasi (SD)
Analisis regresi  hubungan antara TTSS, dan durasi ventilasi
Data kualitatif mekanik dan perawatan di ICU.
Frekuensi
Persentase Reciever Operator Curver (ROC)  mengevaluasi signifikansi
statistik dari sensitivitas dan spesifisitas dan untuk memilih titik
potong yang sesuai untuk membuat keputusan

SPSS (Paket Statistik untuk Ilmu Sosial; SPSS untuk

IBM, USA) versi 23 untuk Microsoft Windows
digunakan untuk melakukan analisis.
03
HASIL
 Data Pasien
284 pasien laki-laki (94,7%)
96 pasien (32,0%)  trauma penetrasi
• 68 pasien (22,7%) < 30 tahun
204 pasien (68,0%)  trauma tumpul
• 108 pasien (36,0%) antara 30 dan 41 tahun
• 40 pasien (13,33%) jatuh dari
• 60 pasien (20,0%) antara 42 dan 54 tahun ketinggian
• 44 pasien (14,7%) antara 55 dan 70 tahun • 52 pasien (17,33%) Kecelakaan lalu
• 20 pasien (6,7%) berusia > 70 tahun lintas (KLL)

usia rata-rata 41 tahun dan standar deviasi ± 14. • 4 pasien (1,33%) Cedera remuk
Tingkat pernapasan dikaitkan dengan outcome
pasien;
semua kematian memiliki tingkat pernapasan
di atas 20 siklus/menit (p <0,001)

Semua pasien dengan HR < 100 x/menit

dipulangkan

HR >100 x/enit dikaitkan dengan peningkatan

morbiditas dan mortalitas (p <0,001) (Tabel
2).
56 pasien (18,7%) dipulangkan
dengan manajemen konservatif,
216 pasien (72%) mengalami
morbiditas
28 pasien (9,3%) meninggal;
semuanya memiliki cedera dada
yang mengancam jiwa (Tabel 3).
148 pasien (49,3%) menjalani
thoracostomy atau observasi
tertutup di ruang rawat inap
24 pasien (8%) membutuhkan
observasi ICU
44 pasien (14,7%)
membutuhkan ventilasi mekanik.
4 pasien (1,3%) perlu
Torakotomi
 TTSS dan Outcome Pasien
136 pasien memiliki TTSS antara 0 dan 5 poin;
56  dipulangkan
80  dirawat di bangsal rawat inap dengan
prognosis baik.
92 pasien memiliki TTSS antara 6 dan 10 poin;
60  di ruang rawat inap (40 pasien
berprognosis baik 20 pasien berprognosis sedang)
32  dirawat di ICU (16 pasien berprognosis
baik dan 16 pasien berprognosis buruk).
24 pasien memiliki TTSS antara 11 dan 15
poin;
8  dirawat di bangsal rawat inap dan memiliki
prognosis baik
16  pasien dirawat di ICU (8 pasien memiliki
prognosis baik dan delapan pasien memiliki
prognosis buruk)
24 pasien memiliki TTSS antara 16 dan 20
poin;
20  dirawat di ICU dan memiliki prognosis
yang buruk
4  pasien meninggal setelah 34-38 hari
dirawat di ICU.
 TTSS dan Outcome Pasien
24 pasien memiliki TTSS antara 21 dan 25 Titik potong 7 atau lebih dari TTSS memiliki
poin; sensitivitas 100% untuk prognosis sedang,
buruk, dan fatal,
12  meninggal di ruang gawat darurat (UGD)
12  meninggal setelah 30-40 hari di ICU.
97,73% spesifisitas untuk prognosis baik dan
Semua 24 pasien memiliki prognosis yang fatal.
normal, dengan nilai prediksi positif 96,88%
TTSS dari 7 poin atau lebih dikaitkan dengan dan nilai prediksi negatif 100,00%.
berkembangnya sindrom gangguan pernapasan
akut (ARDS) dan kebutuhan akan ventilasi Area di bawah kurva adalah 0,998 (Gbr. 3).
mekanis (n = 64).
Peningkatan TTSS dikaitkan dengan peningkatan
durasi ventilasi mekanis dan perawatan ICU yang
berkepanjangan (p<0,001) (Gbr. 1 dan 2)
 04
DISKUSI
 Diskusi
Penelitian kami menunjukkan bahwa
Nilai TTSS dari 7 poin atau lebih
memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas 97,73% terhadap morbiditas
dan mortalitas pasien trauma toraks
terisolasi setelah eksklusi cedera
ekstratoraks berat terkait.
Elbaih dkk, yang menemukan bahwa nilai TTSS 7
atau lebih adalah 100% sensitif dan 100% spesifik
untuk prognosis buruk [9].
Elnaby dkk menemukan bahwa nilai TTSS 8 atau
lebih memiliki sensitivitas 92,3% dan spesifisitas
100% dalam prediksi hasil dan kematian yang buruk
[10].
Dalam penelitian lain, TTSS dari 8 poin memiliki
sensitivitas 80% dan spesifisitas 94% untuk
memprediksi komplikasi dan kematian [11].
 Diskusi
Dalam penelitian kami, area di bawah
kurva adalah 0,998 menunjukkan bahwa
TTSS memiliki nilai prediksi yang kuat
untuk morbiditas dan mortalitas.
Hildebrand dan rekan, mereka menemukan bahwa
TTSS memiliki nilai prediksi terbaik dibandingkan
dengan skor Wagner yang bergantung pada CT untuk
memar paru dan sistem penilaian yang tidak
bergantung pada CT [12].
Di sisi lain, Moon dkk menemukan bahwa toraks dan
skor keparahan cedera trauma (TRISS) lebih unggul
daripada TTSS dalam memprediksi mortalitas trauma
toraks berat [13].
Namun, penelitian ini retrospektif dengan
kemungkinan bias seleksi.
 Diskusi
Mortalitas terjadi pada 28 pasien (9,3%) Subhani dan rekan kerja memiliki mortalitas
dan memiliki TTSS berkisar antara 20- 9,8%, dan TTSS yang tinggi dikaitkan
23. dengan peningkatan mortalitas. (14)

Kami melihat bahwa kontusio paru Flail chest dikaitkan dengan tingkat
bilateral lebih dari dua lobus memiliki kematian 66% dalam penelitian kami.
efek signifikan pada mortalitas, yang
konsisten dengan penelitian lain [14]

Dalam penelitian lain, flail chest memiliki

angka kematian 36% [14].
 Diskusi
Kami menemukan bahwa 76 pasien Shorr dan rekan menyatakan bahwa cedera
(25,3%) mengalami cedera memar paru- paru parenkim parah dapat terjadi bahkan
paru tanpa adanya fraktur tulang dada. jika cedera tulang dada tidak ada [15].

Mayoritas cedera patah tulang rusuk dikelola

dengan pengobatan konservatif.

Ventilasi mekanis tidak diindikasikan kecuali

ketika tanda-tanda gagal napas berkembang
[16, 17].
 Diskusi
Dalam penelitian kami, sebagian besar Tren dapat dijelaskan dengan kemajuan
pasien dikelola dengan prosedur sistem pencitraan, terapi baru, dan prosedur
sederhana tanpa komplikasi utama, dan invasif minimal. Semua itu telah
56 pasien (18,7%) dipulangkan dengan berkontribusi dalam penurunan morbiditas
pengobatan konservatif. Empat pasien dan mortalitas cedera trauma toraks [18].
menjalani torakotomi

Kami memperhatikan dalam penelitian

Sejalan dengan itu, Subhani dan rekan
ini bahwa nilai TTSS yang rendah
menyatakan bahwa nilai TTSS yang rendah
dikaitkan dengan prognosis yang baik,
dikaitkan dengan prognosis yang normal dan
dan nilai TTSS yang tinggi dikaitkan
baik, dan nilai TTSS yang tinggi dikaitkan
dengan morbiditas dan mortalitas yang
dengan prognosis yang baik, sedang, buruk,
lebih tinggi.
dan fatal [14].
 Diskusi
Dalam penelitian ini,
nilai TTSS yang rendah dikaitkan
dengan prognosis yang baik,
nilai TTSS yang tinggi dikaitkan
dengan morbiditas dan mortalitas yang
lebih tinggi.
Sejalan dengan itu, Subhani dan rekan
menyatakan bahwa nilai TTSS yang rendah
dikaitkan dengan prognosis yang normal dan
baik, dan nilai TTSS yang tinggi dikaitkan
dengan prognosis yang baik, sedang, buruk,
dan fatal [14].
 Diskusi

Kami menemukan bahwa dengan

peningkatan TTSS di atas
kemungkinan peningkatan
mekanik, dan durasi ventilasi
dan tinggal di ICU.
Penelitian ini sesuai dengan Balkan dkk,
7, ada
yang menemukan bahwa ada hubungan
ventilasi
antara morbiditas, mortalitas, dan kebutuhan
mekanik
ventilasi mekanis [19].

TTSS, dengan nilai batas 7 poin atau lebih, dikaitkan

dengan ARDS, yang konsisten dengan penelitian lain
[20, 21]
 05
BATASAN STUDI
 Usia merupakan komponen utama dari skor, meskipun tidak
signifikan, yang mempengaruhi sensitivitas dan spesifisitas skor.
Flail chest, baik segmen kecil maupun besar pada parameter

BATASAN fraktur dada pada TTSS memiliki skor 5 poin;

namun, segmen flail berukuran kecil dapat dikelola dengan

STUDI pengobatan konservatif.

Fraktur tulang rusuk pertama atau kedua merupakan indikator

trauma berat; meskipun begitu, mereka mengambil 1 poin di
TTSS
 06
KESIMPULAN
 KESIMPULAN
Luaran pasien trauma toraks dapat diprediksi berdasarkan skor
keparahan trauma toraks Skor 7 poin atau lebih dikaitkan
dengan peningkatan morbiditas, dan pasien memerlukan
pemantauan ketat.

Skor 20 poin atau lebih memprediksi prognosis yang fatal dan

ventilasi mekanik yang berkepanjangan.
1. Bozorgi F, Mirabi A, Chabra A, Mirabi R, Hosseininejad SM, Zaheri H (2018) Mechanisms of Traumatic
Injuries in Multiple Trauma Patients. Int J Med Invest 7(2):7–15
2. Dongel I, Coskun A, Ozbay S, Bayram M, Atli B (2013) Management of thoracic trauma in emergency
service: Analysis of 1139 cases. Pakistan journal of medical sciences 29(1):58
3. Walls, R., Hockberger, R., & Gausche-Hill, M. (2017). Rosen's Emergency Medicine-Concepts and
Clinical Practice E-Book (9 ed., Vol 1 , pp. 382-391) . Elsevier Health Sciences
4. Mirka H, Ferda J, Baxa J (2012) Multidetector computed tomography of chest trauma: indications,
technique and interpretation. Insights into imaging 3(5):433–449
5. Peters S, Nicolas V, Heyer CM (2010) Multidetector computed tomographyspectrum of blunt chest wall
and lung injuries in polytraumatized patients. Clinical radiology 65(4):333–338
6. Mommsen P, Zeckey C, Andruszkow H, Weidemann J, Frömke C, Puljic P et al (2012) Comparison of
different thoracic trauma scoring systems in regards to prediction of post traumatic complications and
outcome in blunt chest trauma. Journal of surgical research 176(1):239–247
7. Settervall, C. H. C., & Sousa, R. M. C. D. (2015). Performance of Trauma and Injury Severity Score
(TRISS) adjustments: an integrative review. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 49(SPE), 138-146.
8. Pape HC, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H (2000) Appraisal of early evaluation of
blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J
Trauma Acute Care Surgery 49(3):496–504
9. Elbaih AH, Elshapowry IM, Kalil NG, El-Aouty H (2016) Evaluation of thoracic trauma severity score in
predicting the outcome of isolated blunt chest trauma patients. IJSM 2(3):100–106
10. Elnaby, M.A., Saffan, M.M., Wahdan, A.M., & Saad, D. (2018). Assesement Of Isolated Blunt Chest
Trauma Patients In Benha University Hospital According To Thoracic Trauma Severity Score
11. Casas IM, Marchante MAA, Paduraru M, Olea AIF, Nolasco A, Medina JC (2016) Thorax trauma
severity score: is it reliable for patient’s evaluation in a secondary level hospital? Bulletin Emergency
Trauma 4(3):150

12. Hildebrand F, van Griensven M, Garapati R, Krettek C, Pape HC (2002) Diagnostics and scoring in blunt
chest trauma. Eur J Trauma 28(3):157–167
13. Moon SH, Kim JW, Byun JH, Kim SH, Choi JY, Jang IS et al (2017) The thorax trauma severity score
and the trauma and injury severity score: Do they predict in-hospital mortality in patients with severe
thoracic trauma?: A retrospective cohort study. Medicine 96(42)
14. Subhani SS, Muzaffar MS, Khan MI (2014) Comparison of outcome between low and high thoracic
trauma severity score in blunt trauma chest patients. J Ayub Med College Abbottabad 26(4):474–477
15. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A (1987) Blunt thoracic trauma. Analysis
of 515 patients. Annals Surgery 206(2):200
16. Simon B, Ebert J, Bokhari F, Capella J, Emhoff T, Hayward T III et al (2012) Management of pulmonary
contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J
Trauma Acute Care Surgery 73(5):S351–S361
17. Menditto VG, Gabrielli B, Marcosignori M, Screpante F, Pupita G, Polonara S et al (2012) A
management of blunt thoracic trauma in an emergency department observation unit: pre-post observational
study. J Trauma Acute Care Surgery 72(1):221–226
18. Trinkle JK, Richardson JD, Franz JL, Grover FL, Arom KV, Holmstrom FM (1975) Management of flail
chest without mechanical ventilation. Annals Thoracic Surgery 19(4):355 363
19. Balkan EM, Oktar LG, Kayt-Cangtr A (2002) Emergency thoracotomy for blunt thoracic trauma. Annals
Thoracic Cardiovasc Surgery 8(2):78–82
20. Aukema TS, Beenen LF, Hietbrink F, Leenen LP (2011) Validation of the Thorax Trauma Severity Score
for mortality and its value for the development of acute respiratory distress syndrome. Open Access
Emergency Med 3:49
21. Daurat A, Millet I, Roustan JP, Maury C, Taourel P, Jaber S et al (2016) Thoracic Trauma Severity score
on admission allows to determine the risk of delayed ARDS in trauma patients with pulmonary contusion.
Injury 47(1): 147–153