“Aggressive medical treatment with or without

stenting in high-risk patients with intracranial artery

stenosis (SAMMPRIS): the final results of a
randomised trial” (Dreyden et al, 2014)

PENYUSUN: DR. AFIAH SALSABILA

Latar Belakang
• Aterosklerosis intrakranial merupakan penyebab stroke yang umum
ditemukan, terlebih pada pasien risiko tinggi
•Penelitian SAMMPRIS menilai apakah kombinasi Percutaneous
transluminal angioplasty and stenting (PTAS) dan tatalaksana obat
agresif lebih baik dibandingkan dengan tatalaksana obat agresif saja
dalam mencegah stroke dalam populasi risiko tinggi.
•Populasi risiko tinggi: pasien dengan stroke yang baru terjadi, TIA,
atau stenosis arteri (dijelaskan lebih lanjut di bagian metode)
METODE
 Desain Penelitian
•Randomised, superiority, multi-
centred clinical trial  subyek
diambil dari lebih dari satu pusat (50
pusat penelitian), lalu dimasukkan ke
kelompok penelitian secara acak
•Kelompok Penlitian pada penelitian
ini:
1. Tatalaksana dengan obat secara
agresif + PTAS
2. Tatalaksana dengan obat secara
agresif saja (tanpa PTAS)
 Tatalaksana
•Tatalaksana dengan obat:
• Aspirin 325 mg per hari selama periode follow-up
• Clopidogrel 75 mg per hari hingga 90 hari setelah pendaftaran masuk
penelitian
• Tatalaksana faktor risiko primer hipertensi (Target SPB <140 mmHg pada
pasien non-diabetes dan <130 mmHg pada pasien diabetes), LDL-C < 1.81
mmol/L (69.9 mg/dL),
• Tatalaksana faktor risiko sekunder (diabetes, non-high density lipoprotein
cholestrol, merokok, berat badan, olahraga) dengan program modifikasi gaya
hidup

•PTAS  Wingspan stent system  (Stryker Neurovascular, Fremont,

CA, USA; formerly Boston Scientifi c Neuro- vascular) satu-satunya
PTAS yan memiliki persetujuan FDA
• Dilakukan oleh neurointervensionis yang telah dikredensialling
• Proses: 6-24 jam sebelum prosedur pasien diberi 600 mg clopidogrel. Jika
belum konsumsi clopidogrel 75 mg per hari selama 5 hari terakhir
• Ketika prosedur pasien diberi heparin IV untuk mempertahankan waktu
pembekuan 250-300 s.
Populasi: Kriteria Inklusi
• TIA atau stroke non-severe (tidak berat) yang terjadi dalam 30 hari sebelum subjek
terdaftar masuk dalam penelitian dikonfirmasi oleh adanya stenosis arteri intrakranial
mayor i.e. Arteri karotis, MCA, arteri vertebralis, arteri basilaris lewat catheter
angiography
• mRankin Score <3
• Area target stenosis arteri intrakranial memiliki diameter 2.00-4.50 mm
• Area target stenosis memiliki panjang <14 mm
• Umur >30 tahun dan <80 tahun
• Hasil tes kehamilan negatif pada subyek perempuan
• Pasien rela kembali untuk follow-up
• Pasien bisa dihubungi lewat telpon
• Pasien mengerti tujuan penelitian dan memberikan informed consent
Derajat Stroke berdasarkan NIHSS ModifiedRankin
(mRankin( Score)
Populasi: Kriteria Eksklusi
• Stenosis ekstrakranial dan intrkranial (70-99%) yang bersamaan ATAU oklusi pada proksimal/distal
dari lesi intrkranial target
• Stenosis intrkranial vertebralis bilateral (70-99%)
• Riwayat stent, angioplasti, endarterektomi arteri ektrackranial (karotis.vertbralis) ATAU arteri
intrakranial dalam 30 hari sebelum subyek masuk ke penelitian
• Rencana angioplasti/stenting pada arteri ekstrkranial bersamaan dengan arteri intrkranial
• Trombus intraluminal proksimal atau pada lesi target
• Anuerysma proksimal/distal dari stenosis arteri intrakranial
• Bukti kalsifikasi pada lesi target yang dilihat melalui CT scan atau angiografi
• Terapi trombolitik dalam 24 jam sebelum pendaftaran masuk subyek ke penelitian
• Tanda neurologis progresif 24 jam sebelum pasien masuk penelitian
Populasi: Kriteria Eksklusi
• Infark serebri dalam 30 hari sebelum ikut penelitian (>5 cm)
• Infark hemoragik dalam 14 hari sebelum masuk penelitian
• Riwayat ICH primer
• Perdarahan intrkranial (SAH, SDH, EDH) dalam 30 hari sebelum masuk penelitian
• SDH kronik >5mm yang tidak ditatalaksana
• Stenosis intrkranial akibat diseksi arteri, penyakit Moya-moya, vaskulitis, infeksi intrakranial, CSF
pleiocytosis, radiasi, dysplasia, sickle cell disease, neurofibromatosis, angiopathy CNS, post-partum
angiopathy
• Emboli akibat masalah jantung
• Memiliki alergi/kontraindikasi Aspirin, clopidogrel, heparin, nitinol, anestesi lokal/umum
• Alergi kontras dengan efek yang mengancam nyawa
• Faktor risiko perdarahan: ulkus peptikum, perdarahan sistemik berat dalam 30 hari, paltelet
<100,000, hematokrit < 30, INR< 1.5, gangguan fungsi liver (AST atau ALT 3x lebih besar, chirrhosis)
Populasi: Kriteria Eksklusi
• Operasi besar dalam 30 hari sebelum atau 90 hari ke depan setelah pendaftaran
• Indikasi warfarin dan heparin setelah pendaftaran amsuk subyek kecuali heparin sistemik yang
memng diperlukan untuk stenting/ profilaksis DVT di RS
• Gangguan neurologis berat hingga tidak bisa hidup mandiri
• Kondisi komorbid yang dapat menyebabkan risiiko kematian kurang dari 3 tahun
• Hamil/subur namun tidak rela memakai kontrasepsi selama ikut penelitian
• Keikutsertaan dalam peneilitian lain.
Luaran yang diteliti (1)
•Pemeriksaan pasien dilakukan pada titik-titik waktu berikut:
• Saat pasien pertama kali masuk penelitian
• Hari ke-4
• Hari ke-30
• Tiap 4 bulan hingga 2 tahun setelah pasien terakhir didaftarkan masuk

•Titik akhir penelitian (endpoint)

• Primer
• Stroke/kematian dalam 30 hari sejak dafatar masuk penelitian
• Stroke iskemik* pada daerah artery yang diteliti steelah 30 hari paska pendaftaran masuk
• Stroke atau kematian dalam 30 hari setalah revaskularisasi (PTAS)
• *Stroke iskemik: gangguan neurologis fokal dengan awitan tiba-tiba, durasi >24 jam, yang tidak berhubungan dengan perdarahan
pada otak berdasarkan CT/MRI
Luaran yang diteliti (2)
•Titik akhir penelitian (endpoint)
• Sekunder
• Stroke berat
• Stroke/kematian apapun
• Infaksi miokardial
• Perdarahan non-stroke mayor
• SDH,EDH, perdarahan sistemik perawatan di RS, transfusi darah, operasi
• mRankin Scale, Barthel Index
• Luaran kognitid dengan Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Metode statistik
•Tiap kelompok akan dibuatkan Kurva Kaplan Meier melihat probabilitas terjadinya titik akhir
(stokr, kematian, detil ada pada sebelumnya) pada titik waktu tertentu
•Log rank test: membandingkan kurva Kaplan-Meier kedua kelompok penelitian, dan menghitung
apakah perbedaannya signifikan secara statistik atau tidak (kemungkinan keluarnya hasil yang
ditunujukkan karena kebetulan atau karena memang benar-benar berbeda)
•Z-test untuk membandingkan probabilitas kumulatif pada tahun pertama, kedua, dan ketiga titik
akhir terjadi di antara dua kelompok penelitian
Hasil: Karakteristik Dasar
•Karakteristik dasar pasien pada kedua
kelompok tidak berbeda secara signifikan
setelah uji statistic
•Hasil yang diperoleh dari penelitian ini
tidak dipengaruhi oleh variabel-variabel
yang tertera dalam tabel di samping (Umur,
jenis kelamin, proporsi presentase stenosis,
etc.)
• Melainkan benar-benar dari perbedaan
tatalaksana yang diberikan oleh peneliti.
Serta faktor-faktor tidak terduga lainnya
Hasil
•Titik akhir primer lebih banyak terjadi pada
PTAS + Obat dibandingkan dengan Obat saja
•Tahun pertama
• Medical vs PTAS  5.8% vs 14.7% (p = 0.0016)

•Tahun kedua
• Medical vs PTAS  14.1% vs 20.6% (p = 0.07)

•Tahun ketiga
• Medical vs PTAS  14.9% vs 23.9% (p = 0.0193)
•Terjadinya titik akhir primer lebih
banyak terjadi pada kelompok PTAS
dibandingkan dengan grup tatalaksana
medis agresif (obat saja)  signifikan
secara statistik (p<0.005)
•Titik akhir sekunder i.e. proporsi
kematian/stroke karena alasan apapun,
stroke fatal, infarksi jantung, dan
perdarahan non-stroke tidak berbeda
signifikan secara statistik di kedua grup
intervensi
Kesimpulan
Hasil: dalam median waktu follow up 32.4 bulan, hasil konsisten menunjukkan titik akhir primer
(kematian dan stroke dalam 30 hari setelah intervensi) dan kematian dan stroke ketika follow up-
follow up berikutnya lebih tinggi di kelompok PTAS dibandingkan dengan tatalaksana medis obat
secara agresif (DAPT, kontrol faktor risiko)
Hasil yang diperoleh terbalik dengan trial WASID  mungkin karena pada SAMPRISS intervensi medis
lebih agresif pada trial SAMPRISS obat yang diberikan DAPT dan faktor risiko dikontrol dengan
ketat, sementara itu pada WASID terapi medis hanya satu obat (antara aspirin atau warfarin) dan
faktor risiko tidak dikendalikan seketeat SAMPRISS
Kekurangan Penelitian: Kelompok DAPT memiliki rate loss to follow up (kasus tidak kembali kontrol)
yang lebih tinggi secara signifikan (p value: 0.0193) selection bias
◦ Penelitian ini menanggapi ini dengan melakukan sensitivity analysis dengan perandaian jika semua pasien
yang lost-to-follow up mengalami titik akhir primer PTAS masih memiliki proporsi terjadinya titik akhir
primer lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan kelompok tatalaksana obat saja dalam perhitungan
statistik
Referensi
1. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ et al and the SAMMPRIS Trial Investigators. Aggressive
medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery
stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet. 2014 Jan
25;383(9914):333-41. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62038-3. Epub 2013 Oct 26. PMID:
24168957; PMCID: PMC3971471.
2. Chimowitz MI, Lynn MJ, Turan TN, et al, and the SAMMPRIS Investigators. Design of the
stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial
stenosis trial. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; 20: 357–68.
3. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al, and the SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting
versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011; 365: 993–
1003.