DR Heny Tatalaksana Nstemi Uap

TATALAKSANA NSTEMI/UAP
Heny Martini
Spektrum SKA
2
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054

Presentasi
klinis
Diagnosa
kerja
ECG

Bio Kimia
Cardiac
Marker
Diagnosa

Nyeri Dada
Elevasi
Segment ST
Depresi
Segmen ST
ECG-N /
Abnormalitas
Sindroma koroner Akut
STEMI
NSTEMI UAP
Meningkat
CKMB /
Troponin
Normal
CKMB
/Troponin
Non elevasi segmen ST
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation ST Elevation
Unstable Angina NQMI QwMI
Myocardial Infarction

NSTEMI
SINDROMA KORONER AKUT
spektrum sindrom klinis yang mencakup angina tak stabil
sampai ke non ST elevasi MI dan ST elevasi MI
EKG
ENZIM STEMI
STRATEGI TATALAKSANA SKA NSTEMI/UAP
1. Pengobatan awal dan evaluasi di IGD
4
2. Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(risiko iskemik vs risiko perdarahan)
3. Modalitas revaskularisasi
4. Strategi Invasif

5. Perawatan saat pulang dan pengobatan pasca perawatan di
RS
Tahap 1: Pengobatan awal dan evaluasi di IGD 10 menit
5
Anamnesis nyeri dada : OPQRST (Onset, Precipitation, Quality,
Radiation, S, Time)
Penilaian PJK (risk factors, previous MI, CABG, PCI)
EKG (ada tidaknya deviasi segmen ST atau abnormalitas lainnya
Tentukan segera:
STEMI
NSTEMI
ACS (highly) unlikely
Penilaian Cepat
UGD (<10 mnt)
Pengobatan Cepat
UGD
Spektrum SKA
6
Presentasi
klinis
Diagnosa
Kerja
EKG

Biokimia

Diagnosa

Nyeri Dada
Sindroma
koroner Akut
12 lead

Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)
Validasi diagnosis:
Respon terhadap pemberian nitrat SL
Pemeriksaan troponin serial (saat tiba di IGD dan jam ke- 6)
Khusus pemeriksaan Hs Troponin diperiksakan serial saat datang
dan jam ke-3.
EKG serial saat datang, jam ke-1, jam ke 6 dan jika ada keluhan
(nilai perubahan ST segmen dan gelombang T).

7
Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)
Penentuan Risiko :
Risiko Iskemik klinis dan skor GRACE
Risiko perdarahan skor CRUSADE
Ekokardiografi di ruang perawatan
Optional: Foto toraks, MSCT, Test iskemik
8
11
GRACE ACS RISK MODEL
Angka mortalitas di RS dan pada 6 bulan
berdasarkan penilaian risiko GRACE
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054
Perdarahan mayor in-hospital berdasarkan
skor CRUSADE
Risiko perdarahan mayor berdasarkan
skor perdarahan CRUSADE
Risk Quintiles
Patients were categorized into quintiles of risk groups
based on their CRUSADE Bleeding Score

Risk N Min Score Max Score Bleeding
Very low 19,486 1 20 3.1%
Low 12,545 21 30 5.5%
Moderate 11,530 31 40 8.6%
High 10,961 41 50 11.9%
Very High 15,210 51 91 19.5%
Validasi Cepat diagnosis NSTEMI-ACS
dengan Hs Troponin
Tahap 3 : Modalitas Revaskularisasi
Jika angiogram menunjukkan lesi ateromatosa namun tidak
ditemukan lesi kritikal, maka diatasi dengan medika mentosa
Pada pasien dengan single-vessel disease maka dikerjakan PCI
Pada pasien dengan multivessel disease, keputusan PCI atau
CABG dibuat sesuai kondisi individu.
Jika pilihan CABG diputuskan, maka obat anti platelet harus di
stop 5 hari hingga CABG dikerjakan.
Tahap 4: Penentuan Strategi Invasif
Strategi invasif atau konservatif ditentukan oleh kriteria risiko,
yaitu :

Kriteria profil risiko tinggi
Kriteria GRACE ( skor GRACE > 140 tinggi)
Kriteria risiko sangat tinggi (very high risk)
Tidak memenuhi kriteria risiko tinggi
18
Tahap 4: Strategi invasif :
Kriteria Profil Risiko Tinggi:
1. Peningkatan/penurunan kadar troponin
2. Perubahan gelombang ST dan T (simtomatik/silent)
3. Diabetes mellitus
4. Insufisiensi renal (CCT < 60)
5. LV fungsi menurun (<40%)
6. Pasca infark baru
7. Riwayat PCI dalam 1 bulan
8. Riwayat CABG
9. GRACE skor menunjukkan risiko intermediate-tinggi

Tahap 4: Strategi invasif :
Kriteria Profil Risiko sangat Tinggi:

1. Angina refrakter
2. Gagal jantung akut
3. Aritmia ventrikel yang mengancam nyawa
4. Hemodinamik tidak stabil
Tahap 4: Penentuan Strategi Invasif
Timing angiography berdasarkan penetapan 4 kategori strategi:

Strategi Urgent invasif, jika memenuhi salah satu kriteria risiko
sangat tinggi (very high risk)
Strategi Early invasif dalam 24 jam, jika skor GRACE > 140
ditambah salah satu kriteria risiko tinggi
Strategi Early Invasif dalam 72 jam jika memenuhi salah satu
kriteria risiko tinggi (high risk)
Strategi konservatif or elektif angiografi jika tidak ditemukan
kriteria risiko tinggi
21
Tahap 4: Invasif Strategi
Antithrombotic in ACS
Antikoagulan
24
Antikoagulan direkomendasi untuk semua pasien
sebagai tambahan terhadap terapi antiplatelet
Class Level
1 A
Fondaparinux (2.5 mg sc daily) direkomendasikan
sebagai antilkoagulan dengan profil efikasi- keamanan
yang dipilih (most favourable)
Class Level
1 A
Enoxaparin (1 mg/kg twice daily ) direkomendasikan
bila fondaparinux tidak tersedia
Class Level
1 B
Bila fondaparinux atau enoxaparin tidak tersedia, maka
UFH dengan target aPTT of 5070 s atau LMWH lainnya
dengan dosis rekomendasi yang spesifik diindikasikan
Class Level
1 C
Rekomendasi Oral Antiplatelet - cont
Penghambat P2Y12 inhibitor harus diberikan bersamaan dengan
aspirin secepatnya dan dilanjutkan sampai 12 bulan, kecuali
kontraindikasi misalnya risiko perdarahan.
Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg dua kali sehari
direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian
iskemik sedang tinggi, terlepas strategi penatalaksanaan awal
dan yang telah mendapatkan clopidogrel sebelumnya (clopidogrel
harus dihentikan bila ticagrelor diberikan)

Class Level
1 A
Class Level
1 B
Aspirin harus diberikan pada semua tipe pasien tanpa
kontraindikasi dengan loading dose 150 300 mg dan dosis
maintenance jangka panjang 75-100 mg OD tidak terkait strategi
terapi
Class Level
1 A
Penghentian berkepanjangan atau tetap penghambat P2Y12 dalam
12 bulan setelah kejadian penyebab tidak disarankan kecuali ada
indikasi klinis

Class Level
1 c
Rekomendasi Oral Antiplatelet
Clopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg satu kali sehari)
direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat diberikan
ticagrelor atau prasugrel

Loading dose clopidogrel 600 mg (atau peningkatan dosis 300 mg
pada saat PCI, setelah pemberian loading dose 300 mg)
direkomendasikan untuk pasien yang direncanakan menjalani
strategi invasif pada saat ticagrelor atau prasugrel tidak dapat
diberikan

Class Level
1 A
Class Level
1 B
Prasugrel ( 60 mg loading dose, 10 mg satu kali sehari)
direkomendasikan untuk pasien yang belum pernah mendapatkan
penghambat P2Y12 (terutama diabetes) dimana anatomi
koronernya diketahui dan akan menjalani PCI, kecuali mempunyai
risiko tinggi perdarahan yang mengancam jiwa atau kontraindikasi
lainnya

Class Level
1 B
Tahap 5: Perawatan saat pulang dan pengobatan
pasca perawatan di RS

Diskusi Kasus
Kasus 1:
Laki-laki usia 68 tahun, mengalami chest pain yang panjang di
rumah, 1 jam sebelum masuk RS pada hari Sabtu
Di UGD, nyeri dada berulang hilang dengan NTG
Pasien stabil selama akhir pekan
BB 80 kg, HR 80 bpm, BP 156/95 mmHg, RR 18x/menit
Hasil pemeriksaan Cor/pulmo normal
RF : perokok, DM, dislipidemia
Hasil EKG
Diagnosis ?
a. STEMI
b. NSTEMI
c. ACS unlikely
d. Rule out ACS

hsTroponin at 3 hours after admission
Hb 13
Ht 39
RBG 223
hsTroponin 13
CKMB 14
Leukocyte 11.000/ul
Ur : 20
Cr : 0,8
Diagnosis ?
a. STEMI
b. NSTEMI
c. ACS unlikely
d. Rule out ACS

Tindakan apa yang harus dilakukan berikutnya ?
a. Pemeriksaan EKG ulang setiap 24 jam
b. Pemeriksaan hsTroponin ulang setelah 12 jam
setelah masuk RS
c. Pemeriksaan hsTroponin ulang dalam 3 jam
setelah masuk RS
d. Pemeriksaan EKG ulang setiap 12 jam

Rapid rule out of NSTE-ACS
hsTroponin pada 3 jam setelah masuk RS
HbA1C :
hsTroponin 13
Diagnosis ?
a. STEMI
b. NSTEMI
c. ACS unlikely
d. Rule out ACS

Profil risiko iskemik ?
a. Very High risk
b. High Risk
c. Moderate risk
d. Low Risk

39
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html
GRACE ACS RISK MODEL
GRACE RISK Score :

Paramater Hasil Skor
Age 68

109-140

Intermediate
HR 83
SBP 158
CCT 83
DM ya
Killip 1
Peningkatkan
enzim
ya
Prior MI tidak
Cardiac arrest tidak
Depresi ST ya
CHF tidak
Past MI tidak
Perdarahan mayor in-hospital berdasarkan
skor CRUSADE
Risiko perdarahan mayor berdasarkan
skor perdarahan CRUSADE
CRUSADE RISK Score :

Parameter Hasil Skor
Ht 39 2
CCT 83 17
HR 80 1
CHF tidak 0
DM ya 6
SBP 1 1
Jenis kelamin Laki-laki 0
Penyakit vaskular
sebelumnya
tidak 0
Total Skor

27
( 7,5% risk=low risk)
Tahap 4: Strategi invasif
Strategi Invasif
Strategi invasif (dalam 72 jam setelah awal masuk)
diindikasikan pada pasien-pasien dengan
- Paling tidak satu kriteria risiko tinggi (table 6)
- Simptom rekuren

Angiografi koroner segera (<2 jam) direkomendasikan untuk
pasien dengan risiko iskemia sangat tinggi (angina refrakter,
disertai dengan gagal jantung, aritmia ventrikuler mengancam
jiwa ataupun stabilitas hemodinamik)

Strategi invasif dini (<24 jam) direkomendasikan pada pasien
skor risiko GRACE >140 atau dengan paling tidak satu kriteria
risiko tinggi primer
I A
I C
1 A
Apa strategi penatalaksanaan Anda ? :
a. Strategi invasif segera kurang dari 2 jam
b. Startegi invasif dini kurang dari 24 jam
c. Strategi invasif dini kurang dari 72 jam
d. Strategi non-invasif
Coronary Angiography :
47
48
Coronary Angiography :
Apa rencana pengobatan untuk pasien ini?
DAPT mana yang Anda pilih ?
Heparinisasi, antikoagulan mana yang Anda
pilih?
Rekomendasi Oral Antiplatelet - cont
Penghambat P2Y12 inhibitor harus diberikan bersamaan dengan
aspirin secepatnya dan dilanjutkan sampai 12 bulan, kecuali
kontraindikasi misalnya risiko perdarahan.
Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg dua kali sehari
direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian
iskemik sedang tinggi, terlepas strategi penatalaksanaan awal
dan yang telah mendapatkan clopidogrel sebelumnya (clopidogrel
harus dihentikan bila ticagrelor diberikan)

Class Level
1 A
Class Level
1 B
Aspirin harus diberikan pada semua tipe pasien tanpa
kontraindikasi dengan loading dose 150 300 mg dan dosis
maintenance jangka panjang 75-100 mg OD tidak terkait strategi
terapi
Class Level
1 A
Penghentian berkepanjangan atau tetap penghambat P2Y12 dalam
12 bulan setelah kejadian penyebab tidak disarankan kecuali ada
indikasi klinis

Class Level
1 c
Rekomendasi Oral Antiplatelet
Clopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg satu kali sehari)
direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat diberikan
ticagrelor atau prasugrel

Loading dose clopidogrel 600 mg (atau peningkatan dosis 300 mg
pada saat PCI, setelah pemberian loading dose 300 mg)
direkomendasikan untuk pasien yang direncanakan menjalani
strategi invasif pada saat ticagrelor atau prasugrel tidak dapat
diberikan

Class Level
1 A
Class Level
1 B
Prasugrel ( 60 mg loading dose, 10 mg satu kali sehari)
direkomendasikan untuk pasien yang belum pernah mendapatkan
penghambat P2Y12 (terutama diabetes) dimana anatomi
koronernya diketahui dan akan menjalani PCI, kecuali mempunyai
risiko tinggi perdarahan yang mengancam jiwa atau kontraindikasi
lainnya

Class Level
1 B
Antikoagulan
52
Antikoagulan direkomendasi untuk semua pasien
sebagai tambahan terhadap terapi antiplatelet
Class Level
1 A
Fondaparinux (2.5 mg sc daily) direkomendasikan
sebagai antilkoagulan dengan profil efikasi- keamanan
yang dipilih (most favourable)
Class Level
1 A
Enoxaparin (1 mg/kg twice daily ) direkomendasikan
bila fondaparinux tidak tersedia
Class Level
1 B
Bila fondaparinux atau enoxaparin tidak tersedia, maka
UFH dengan target aPTT of 5070 s atau LMWH lainnya
dengan dosis rekomendasi yang spesifik diindikasikan
Class Level
1 C
Lama pengobatan OAP
Guidelines Recommendation
ESC NSTEMI
2011
Penghambat P2Y12 harus diberikan bersamaan dengan
aspirin secepatnya dan dimaintenance selama 12 bulan,
kecuali ada kontraindikasi seperti peningkatan risiko
perdarahan
Penghentian berkepanjangan atau tetap penghambat P2Y12
dalam 12 bulan setelah kejadian penyebab tidak disarankan
kecuali ada indikasi klinis

ESC STEMI 2012 DAPT dengan aspirin dan antagonis reseptor harus
dilanjutkan selama 12 bulan setelah STEMI dengan batas
minimum :
1 bulan untuk BMS (1 C)
6 bulan untuk DES (IIb B)
DAPT harus diberikan sampai 1 tahun pada pasien STEMI
yang tidak menerima stent (IIa C)
ACCF/AHA
STEMI 2013
Terapi penghambat P2Y12 harus diberikan selama 1 tahun
pada pasien STEMI yang menerima stent (bare-metal atau
drug-eluting) yang menjalani tindakan primary PCI
1 A
1 C
1 C
2a C
1 B
Terima Kasih

DR Heny Tatalaksana Nstemi Uap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Heny Tatalaksana Nstemi Uap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATALAKSANA NSTEMI/UAP

Anda mungkin juga menyukai