PENANGANAN SECARA TIM ANTAR

PROFESI
No. Dokumen : VII/ /07/2018
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal 2 JULI 2018
:
Terbit
Halaman : 1/ 2

Ruang :……………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………
Tanggal pelaksanaan :……………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas medis melakukan kajian medis
terhadap keluhan dan kebutuhan pasien.
2. Apakah Petugas medis menyusun rencana
layanan yang ditetapkan berdasarkan
hasil kajian yang dinyatakan dalam
bentuk diagnosis.
3. Apakah Petugas mengisi rekam medik sesuai
hasil pemeriksaan
4. Apakah Petugas pelayanan melakukan rujukan
antar ruang sesuai kebutuhan pasien.
5. Apakah Apabila ke Laboratorium,Petugas mengisi
format rujukan laborat internal dan
mempersilakan pasien menuju ruang
laborat
6. Apakah Apabila ke ruang pelayanan lainnya,
Petugas Pelayanan mengantarkan pasien
dan rekam medik ke ruang pelayanan
rujukan yang di tuju
7. Apakah Apabila selesai pemeriksaan,Petugas
pelayanan memberikan resep untuk
mendapatkan obat di ruang farmasi dan
pasien di persilakan menuju ruang
farmasi
8. Apakah Apabila pasien masuk kategori risiko
tinggi Hipertensi dengan komplikasi di
tindak lanjuti dengan melaporkan ke
pemegang upaya perkesmas

Jumlah
 PENANGANAN SECARA TIM ANTAR
PROFESI
No. Dokumen : VII/ /07/2018
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal 2 JULI 2018
:
Terbit
Halaman : 1/ 2

CR=(ya+tidak)x100%=………%
Yang di supervise : ……………..
Yang mensupervisi : ………………

Purworejo. ………………..
Supervisor

(…………………..)