Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga : _____Dian Tri

Utami_______________________________________________________

2. Alamat : ____Jl. Permadi RT 4 RW 4

Polehan________________________________________________________

__________________________________  :

_______081654973370_____________

3. Komposisi Keluarga :

NAMA TEMPAT,
JENIS
NO (AKHIR, HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN
DEPAN) LAHIR
Solo 19 sept
1. Sarwo bapak wiraswasta S1
1966
Malang, 1 sep
Ani ibu IRT SMA
1966
Malang, 221
Sandi kakak Karyawan SMK
mei 1994
Malang, 19
Dian tri Wirasawasta SMA
agustus 1999

4. Genogram

1
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

5. Tipe Bentuk Keluarga : _______keluarga

inti_____________________________________________________

6. Latar Belakang Budaya (Etnis)

6.1. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga
_Jawa______________________________________________________________________
____

6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
__________lingkungan rumah ada berbagai suku, madura,
papua______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6.3. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan-

kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
___keluarga aktif mengikuti acara pengajian, gotong, royong, liburan
keluarga,___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

6.4. Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana (tradisional atau modern). Sebutkan.

Modern____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______

6.5. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau ”modern”. Sebutkan.

______modern______________________________________________________________
_______

6.6. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah

Bahasa jawa dan Bahasa
indonesia___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________

6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
________Keluarga memeriksa kesehatan di dokter_, jarang minum
jamu_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

7. Identifikasi Religius

7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
2
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

___tidak____________________________________________________________________
____

7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
____keluarga tidak aktif mengikuti acara
keagamaan__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

7.3. Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.

_______Islam_______________________________________________________________
_____

7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
__keluarga berdoa percaya bahwa Allah bisa menyembuhkan
penyakit____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

3
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

8. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

8.1. Status Ekonomi

Jumlah Pendapatan per Bulan : diatas 2
jt_________________________________________
Sumber-sumber Pendapatan per Bulan : wirausaha, karyawan,
____________________________________
Jumlah Pengeluaran per Bulan : ___kurang dari 2
juta______________________________________
Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:
 ya, cukup  tidak
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya?
___-
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

9. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang

9.1. Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari subsistem keluarga.

Keluarga aktif Olahraga,
rekreasi____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
_______tahap
6_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
Keluarga bisa mengenali masalah kesehatan anggota yg lain, dalam pengambilan keputusan
keluarga mengkomunikasikan terlebih dahulu, keluarga mampu memberi obat saat anggota sakit,
bila ada masalah tertentu, keluarga mampu menciptakan lingkungan yg sehat (sanitasi), keluarga
mampu memanfaatkan pelayanan kesehatan (puskesmas,
klinik)__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
Belum
ada_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
_ibu lahir saat oertunya meninggal, ibu diasuh bibi, keluarga asalnya
semarang________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______

DATA LINGKUNGAN
14. Karakteristik Rumah

14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki
sendiri atau menyewa rumah ini
___________________________________________________________________________

14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk kebakaran.
Jelaskan.
Terkadang PDAM mati , dan ada sumur bor dari masyarakat, idak ada pengamanan
kebakaran, air minum masak sendiri dari air pdam, ada tandon kecil untuk
masak_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____

14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
__Perlengkapan mandi lengkap, km bersih, toilet jongkok___, ada pembuangan limbah
sendiri_____________________________________________________________________

5
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

___________________________________________________________________________
_

14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi pada
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
______tempat tidur
sendiri2____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_

14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan oleh
kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
3 ekor kucing, burung, nyamuk,
lalat_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
memadai____klien merasa nyaman dan
memadai___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____

14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
Keluarga menjaga privasi masing-masing
anggota____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______

6
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
Aman, bebas dari
malang_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______

14.10. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.

Ada tukang sampah
sendiri_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______

14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
___belum puas, dengan penataan
rumah_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___

15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
 Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
kota____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
 Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
Ada industri kecil (home
industri)_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______
 Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
_aspal masih
bagus___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
 Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
Pengumpulan sampah tertata, ada tukang
sampah__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

7
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

 Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah polusi

air). Jelaskan.
Udara panas karena home
industri__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?

 Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
Penghuni kebanyakan menengah kebawah, etnis bermacam-macam, dan tidak
mempengaruhi budaya
sekitar__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
 Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan/komunitas. Jelaskan.
Ada pembangunan mtq untuk kelas
mengaji_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______

8
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
Dekat warung, apotik,
pasar____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
 Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.
Praktik dokter, puskesmas
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
Tidak
ada_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___

15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
Dekat dengan SD, SMP, tidak ada SMA. Kondisi SD bagus, SMP standar, sekolah masuk ke
perkampungan_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________

15.5. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.

Tidak
ada________________________________________________________________________
___

15.6. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-fasilitas

tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga. Jelaskan.
Angkot, jarang lewat, bisa dijangkau di
perempatan_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________

15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
Aman, saat hari raya & bulan puasa terjadi
kemalingan_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________

16. Mobilitas Geografis Keluarga

16.1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.

9
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

41
tahun______________________________________________________________________
_____

16.2. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.

tidak______________________________________________________________________
_____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

17.1. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan?. Sebutkan
tempat pelayanan kesehatannya.
Anak kedua saat sakit, periksa di praktik dokter dan
puskesmas__________________________________________________________________
_________
___________________________________________________________________________

17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
Anak kedua sering apabila sakit, anggota lain jarang
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
_mandiri___________________________________________________________________
_______
___________________________________________________________________________

17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?

baik_______________________________________________________________________
____

18. Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga:

18.1. Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan konseling
aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal: Ikatan
Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah maupun
Swasta/LSM)
Bila terdesak , tetangga sekitar membantu bila ada
masalah____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______

10
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

STRUKTUR KELUARGA
19. Pola-pola Komunikasi

19.1.  Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
_____biasanya sesuai dengan instruksi kepala
keluarga_________________________________________________________________
__
 Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
Bila ada masalah, keluarga sangat
terbuka__________________________________________________________________
______
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
Tidak semua direspon dengan baik, dikomunikasikan terlebih
dahulu__________________________________________________________________
______
 Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
mendengar_______________________________________________________________
_________
 Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
Jawa dan bhs
indonesia________________________________________________________________
________
 Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
________langsung_________________________________________________________
_______

19.2.  Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga? (Langsung,

terbuka)
keluarga langsung menegur dan
terbuka__________________________________________________________________
______
________________________________________________________________________
 Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.
Meluap-luap
(frontal)_________________________________________________________________
_______
 Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?. Sebutkan.
keduanya________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________

19.3.  Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga? Jelaskan

11
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

20. Struktur Kekuasaan

Keputusan dalam Keluarga

20.1.  Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?

________________________________________________________________________
 Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?
________________________________________________________________________
 Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
________________________________________________________________________
 Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?
________________________________________________________________________

20.2.  Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter, musyawarah/

kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
________________________________________________________________________

20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

21. Struktur Peran

Struktur Peran Formal

21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
 Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
Bapak sbg pencari nafkah,
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.
Tdk
ada_____________________________________________________________________
___

Struktur Peran Informal

21.2.  Adakah peran-peran informal dalam keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Analisa Model Peran

21.5. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
ayah_______________________________________________________________________
____
___________________________________________________________________________

21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
tidak_______________________________________________________________________
____

21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?

13
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

Tidak
terpengaruh_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________

21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap perkembangannya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

21.9.  Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?

_bila anggota sakit, anggota yg lain
menggantikn_____________________________________________________________
__________
________________________________________________________________________
 Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
________________________________________________________________________
 Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
________menyesuakian____________________________________________________
____________
________________________________________________________________________
 Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
Adanya perubahan peran, anggota lain
menggantikan____________________________________________________________
____________
________________________________________________________________________

22. Nilai-Nilai Keluarga

22.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau komunitas yang
lebih luas?. Jelaskan
Tidak
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22.2. Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga?. Jelaskan

Baik, saling menhormati. Tdak kurang
ajar________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________

22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
_sadar_____________________________________________________________________
_____

22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
_tidak______________________________________________________________________
____

22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga?. Jelaskan.

15
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

____iya
mempengaruhi_______________________________________________________________
________
___________________________________________________________________________

22.6. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?. Jelaskan.

_ada ,
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

16
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

FUNGSI KELUARGA
23. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga – Respons

23.1.  Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-individu lain dalam

keluarga?
Tidak merasakan, harus membicarakannya terlebih
dahulu___________________________________________________________________
_____
 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan psikologis
anggota keluarganya?
_bisa____________________________________________________________________
___
 Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
___ayah_________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________

23.2.  Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota

keluarga yang lain?
_______tidak menentu tergantung
kebutuhan________________________________________________________________
_
 Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?
____saling_______________________________________________________________
_____
 Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
__sensitif, saling paham tentang __________kondisi
____________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

23.3.  Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
___saling________________________________________________________________
_____
 Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
_______salig
mendukung______________________________________________________________
___

23.4.  Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
_________akrab, kadang narasumber tidur bersama kakak laki laki
nya_______________________________________________________________
 Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?

17
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

____iya dengan
perhatian________________________________________________________________
____

Keterpisahan dan Keterikatan

23.5.  Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

18
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

24. Fungsi Sosialisasi

24.1.  Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
 Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?
________________________________________________________________________

24.2.  Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________
 Apakah fungsi ini dipikul bersama?
___iya__________________________________________________________________
___
 Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
_____diskusi_____________________________________________________________
______
________________________________________________________________________

24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.
____ada, dari kakek nenek yang
otoriter_____________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________

24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

24.5.  Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
___cukup________________________________________________________________
_____
 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
________sesuai___________________________________________________________
_____

25. Fungsi Perawatan Kesehatan

25.1. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:

 Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?
________________________________________________________________________
 Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai-nilai kesehatan keluarga dengan perilakunya?.
Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan
keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

19
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

________________________________________________________________________

25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
 Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

20
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahan-

perubahan penting pada anggota yang sakit?
________________________________________________________________________
 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
________________________________________________________________________
 Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
________________________________________________________________________

25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
 Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
_mengetahui_____________________________________________________________
__________
________________________________________________________________________
 Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
________demam__________________________________________________________
______
________________________________________________________________________
 Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
_asma, infeksi
lambung_________________________________________________________________
______
________________________________________________________________________
 Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
_____bila asma kambuh ,inum air padas bila
kambuh_________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________

25.4. Praktik diet keluarga:

 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
____baik, memahami tentang makanan sehat
bergizi__________________________________________________________________
__
 Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
_____memadai___________________________________________________________
________
 Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
_____ibu________________________________________________________________
___
 Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang,
dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.
________________________________________________________________________

21
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

 Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?

___tidak
ada_____________________________________________________________________
 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.
___sudah________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________________
 Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:

 Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
________________________________________________________________________

22
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

 Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
____cukup_, kakak dan ayah kurang
tidur___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
____ayah,
insonia__________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
 Di mana anggota keluarga tidur?
____kamar_______________________________________________________________
_____

25.6. Latihan dan rekreasi:

 Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
________________________________________________________________________
 Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:

 Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
_____ayah rokok
kopi,___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
____dengan resep,
____________________________________________________________________
 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
______ada_______________________________________________________________
___
 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
_________disimpan dengan
tepat_______________________________________________________________

25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:

 Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.

23
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

_____menjauhi makanan pencetus,

___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
Gak makan makanan yang larang
(seafood,pedes,kopi,debu,dingin)_____________________________________________
___________________________
________________________________________________________________________
 Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
_ayah___________________________________________________________________
____
 Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?. Jelaskan
_____mengetahui_________________________________________________________
__________
________________________________________________________________________

24
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

25.9. Praktik lingkungan:

 Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.10. Cara-cara pencegahan secara medis:

 Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.11. Praktik kesehatan gigi:

 Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
___tidak_________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?
_______gosok
gigi_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?
_____sering______________________________________________________________
_____

25.12. Riwayat kesehatan keluarga:

 Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang –
diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik, penyakit
ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit keluarga
lainnya.
_____hipertensi,jantung,asam urat_____riwayat
______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

 Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?

______asma______________________________________________________________
____
________________________________________________________________________

26
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

25.13. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:

 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa anggota
keluarga menerima perawatan?
________tidak
ada_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
________________________________________________________________________

25.14. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

 Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi keluarga
yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.
_______puas_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
 Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan kesehatan
yang keluarga terima?. Jelaskan.
___________tidak_________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
 Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya dari
pemberi pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
___puas_________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
 Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?
__berharap memberikan pelayanan yang
terbaik__________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________

25.15. Pelayanan kesehatan darurat:

 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga yang
dewasa?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis?.
Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

25.16. Sumber pembiayaan:

 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
27
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

________________________________________________________________________
 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

28
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

25.17. Transportasi untuk mendapat perawatan:

 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?
________________________________________________________________________
 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
________________________________________________________________________
 Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

KOPING KELUARGA
26.  Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?
_tidak
ada__________________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________
 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
__________bisa________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________

27. Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

_______dengan
berdiskusi________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________

28.  Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____bediskusi dengan menyamoaikan
masalah______________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

29