SURAT PERMOHONAN IZIN

Tgl. Pengajuan Tgl. Penerimaan Tgl. Disetujui

Paraf Paraf Paraf

Nama Pengaju Nama Nama

NAMA :
JABATAN :
KEPERLUAN IZIN*) :

*)
ditulis secara lengkap dan jelas

Dengan ini saya memohon kehadapan Bapak / Ibu, sudi kiranya memberikan izin meninggalkan pekerjaan / izin
selama:
MENINGGALKAN TUGAS PER HARI
Lama Izin : ______ hari
Terhitung mulai tanggal : s/d
Masuk kerja kembali tanggal :

MENINGGALKAN TUGAS PER JAM

Tanggal :
Jam : 08:30 WIB 11:30 WIB 14:30 WIB
09:30 WIB 12:30 WIB 15:30 WIB
10:30 WIB 13:30 WIB

MASUK KERJA KEMBALI

Jam : 09:30 WIB 12:30 WIB 15:30 WIB
10:30 WIB 13:30 WIB 16:30 WIB
11:30 WIB 14:30 WIB

Tata Cara Permohonan Izin :

1. Alasan permohonan izin harus terurai secara jelas dan dapat dipertanggung jawab dengan baik.
2. Form permohonan izin bukan merupakan permohonan cuti. Untuk melakukan permohonan cuti agar
melakukan pengajuan form permohonan cuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Personal agar menyerahkan Permohonan Izin kepada Atasan yang bersangkutan, dalam hal ini Permohonan
Izin belum dianggap sebagai Persetujuan dari Atasan sampai dengan Permohonan Izin yang diajukan telah
disetujui dan ditanda tangani oleh Atasan.
4. Personal wajib mengisi form permohonan izin apabila personal tidak dapat hadir pada hari dan tanggal
bersangkutan ( sebelum / sesudah izin ).
5. Apabila personal tidak mengisi form permohonan izin tersebut diatas, maka personal dianggap absen.

Bersama ini Saya menyatakan bahwa data yang diberikan adalah benar dan Tata Cara Permohonan Izin telah
dimengerti dengan baik.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kehadapan Bapak/Ibu untuk di maklumi dan atas keizinan serta
kemurahan hati Bapak/Ibu saya haturkan terima kasih.

Disetujui oleh,
Hormat saya, Manager Wadir / Direktur

( ) ( ) ( )

I.28.13